- (‘니키 교수의 의료시평(207)’ “문화련정보” 2022년 12월호(537호): 16-24쪽)
(통권 221호 2022.12.01. 논문1-1)
논문: ‘동네주치의 제도화’가 내각회의에서 결정됐다는 언설은
이중으로 틀렸다 ①
(‘니키 교수의 의료시평(207)’ “문화련정보” 2022년 12월호(537호): 16-24쪽)
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서론
올해 6월의 내각회의 결정 ‘경제재정 운영과 개혁의 기본 방침 2022’(이하, ‘기본 방 침 2022’)에는 ‘동네주치의1) 기능이 발휘되는 제도 정비를 실시한다’고 쓰여 있습니다. 이에 따라 제8차 의료계획 등에 관한 검토회 및 사회보장심의회 의료부회에서 동네주치의 기능 명확화 등 논의가 활발하게 이루어지고 있습니다. 저도 동네주치의 기능 강화에는 대찬성입니다.
그러나 ‘니혼게이자이 신문’이나 일부 저널리스트, 연구자들은 위의 결정을 ‘동네주치의의 제도화’로 간주하여, 동네주치의의 등록제와 인두불제가 기정사실, 불가피한 것처럼 논의하고 있습니다【주1】. 예를 들면, 니혼게이자이 신문·일본경제연구센터의 9월 16일 심포지엄에서 사회자 사토 쿄코(佐藤恭子) 상임이사는 ‘기시다 정권은 기본 방침에서 동네주치의 제도의 정비를 표명했다’고 말했습니다. 고명한 복지 저널리스트 아사카와 스미카즈(浅川澄一, 전 니혼게이자이 신문 기자) 씨도 ‘동네주치의의 제도화가 기본 방침에 포함되었다’고 썼습니다(1).
이 글에서는 그러한 언설이 이중으로 잘못된 이유를 설명합니다. 아울러, 2014년도에 신설된 ‘지역포괄진료료2)’의 의의를 우츠노미야 오사무(宇都宮啓, 당시 후생노동성 보험국 의료과장) 씨의 인터뷰를 소개하면서 설명합니다. 마지막으로 2024년도 진료수가 개정으로 지역포괄진료료 등을 대폭 확충하면 평상시에 '동네주치의 기능이 발휘되는' 첫걸음이 될 것이라는 것도 주장합니다.
동네주치의 제도화는 미결정
첫 번째 오류는 '동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비'와 '동네주치의 제도화'와는 다르다는 것입니다. 후자는 전자의 일부·선택지라고도 할 수 있습니다만, 정부의 공식 문서에서 ‘동네주치의 제도화’를 결정하거나 그것을 목표로 한다고 한 것은 없습니다.
저는 이번에 2014년 이후 매년의 '기본 방침'과 이를 바탕으로 수립되는 '(신)경제·재정재생계획 개혁 일정표'(2018년부터 신(新)을 부여. 이하, '개혁 일정표')의 '동네주치의' 관련 기술(記述)을 체크하고 다음 2가지를 확인했습니다.
① ‘동네주치의 기능 강화’ 또는 '동네주치의의 보급'적인 표현은 '기본 방침', '개혁 일정표' 모두 2015년부터 매년 쓰고 있었지만, '동네주치의의 제도화'는 한 번도 쓰지 않았습니다.
② ‘동네주치의’는 2015년의 두 문서에서부터 2018년 '기본 방침' 또는 2019년 '개혁 일정표'까지 '외래 시 정액부담'과 연계돼 있었습니다. 2015년의 ‘개혁 일정표 ’에는 다음과 같이 직접적으로 쓰여 있었습니다. ‘동네주치의 보급의 관점에서 동네주치의 이외에서 진찰을 받았을 경우 정액부담을 도입하는 것에 대해 관계 심의회 등에서 검토하여 2016년 말까지 결론.’
저는 앞으로 만약 어떤 형태로든 '동네주치의의 제도화'가 실시된다면 일단 취하(取下)된 외래 시 정액부담도 세트로 도입될 가능성이 있다고 생각합니다.
또한, 2021년의 '개혁 일정표'(동년 12월 결정)에는 위에서 언급한 '기본 방침 2022'의 '동네주치의 기능이 발휘되는 제도정비를 실시한다'는 기술에 앞서, '동네주치의 기능의 명확화와 환자·의료인 쌍방에게 동네주치의 기능이 효과적으로 발휘되기 위한 구체적 방안에 대해 2022년도 및 2023년도에 검토한다'고 되어 있습니다.
기시다 수상도 ‘제도화’라고는 말하지 않았다.
이상의 사실은 '기본 방침'이나 '개혁 일정표'를 읽으면 명백합니다. 그러한 이유에서인지 ‘니혼게이자이 신문’은 반복해, ‘기시다 수상은 동네주치의에 관한 제도 만들기에 노력하겠다고 표명했다’고 쓰고 있습니다(6월 20일 조간 ‘닛케이·닛케이센터 개혁제언 최종보고’, 5월 6일 조간 ‘동네주치의를 둘러싼 일본의사회 저항 제도화를 견제’ 등).
그러나 매사에 신중하고 조정형인 기시다 후미오 총리(다만, 고(故) 아베 신조 전 총리의 국장(國葬) 결정과 장남 쇼타로(岸田翔太郎) 씨의 당돌한 정무담당 비서관 기용 인사를 제외)는 그런 심도 있는 발언을 한 번도 하지 않았고, 예를 들어 5월 30일의 참의원 예산위원회에서는 다음과 같이 지극히 우회적인 답변을 했습니다. ‘동네주치의에 대해서는 향후 그 기능을 명확히 하면서 환자와 의료인 쌍방에게 있어서 그 기능이 효과적으로 발휘되기 위한 구체적인 방안을 검토하고 있으며, 질 높은 의료를 효율적으로 제공할 수 있는 체제를 구축한다는 관점에서, 국민·환자 등의 이해를 얻을 수 있도록 신속하고 착실하게 제도 정비를 실시해 나가겠다.’
이것은 분명히 위의 ‘개혁 일정표 2021’의 표현을 기반으로 하고 있어, 이것을 ‘동네주치의 제도 만들기’라고 하는 것은 무리입니다.
'동네주치의 기능'은 병원도 포함된다.
‘동네주치의 제도화’론자의 주장의 두 번째 오류는 '동네주치의'가 진료소 의사만을 지칭한다고 굳게 믿고, 거기에 병원(특히 중소병원)이 포함되는 것을 간과하고 있다는 것입니다. 예를 들면, 닛케이·닛케이센터 심포지엄(9월 16일)에서 오키나 유리(翁百合) 일본총합연구소 이사장은 '의사가 누구나 쉽게 진료 받을 수 있는 동네 진료소(의원)를 가질 것’, ‘환자가 먼저 동네 진료소에 가라’라고 순진하게 말하고 있습니다. 인나미 이치로(印南一路) 게이오기주쿠대 교수도, ‘등록제·인두불제에 의한 동네주치의 제도는 진료소만이 대상이 된다’라고 단언하고 있습니다(2).
그러나 ‘동네주치의 정의’를 제시한 일본의사회·4병원단체협의회3) 합동 제언 ‘의료제공체계의 방향’(2013년 8월)은, 정의의 서두에 ‘동네주치의는 다음의 정의를 이해하고 동네주치의 기능의 향상에 노력하고 있는 의사로, 병원의 의사인지 진료소의 의사인지 혹은 어느 진료과인지를 묻는 것은 아니다’라고 명기하고 있습니다.
이 ‘제언’은 동네주치의 기능을 4개 들었는데 다음과 같은 사회적 기능이 포함된 것은 획기적입니다. ‘동네주치의는 일상적으로 실시하는 진료 이외에 지역주민과의 신뢰관계를 구축하여 건강상담, 건강검진·암검진, 모자보건, 학교보건, 산업보건, 지역보건 등 지역에서의 의료를 둘러싼 사회적 활동, 행정활동에 적극적으로 참여하고 보건·개호·복지 관계자와의 연계를 실시한다. 또한 지역의 노인들이 조금이라도 더 오래 지역에서 생활할 수 있도록 재택의료를 추진한다.'
요코쿠라 요시타케(横倉義武) 일본의사회장(당시)에 의하면 이 규정은 요코쿠라 회장이 자신의 주근거지인 후쿠오카에서 대응해 온 것을 토대로, ‘이상은 높게 내걸고, 조금이라도 거기에 가까워지자는 생각’에서 제안하고, ‘병원 단체의 장(top)도 이해해 달라’고 했다고 합니다(3).
2014년도 진료수가 개정으로 신설되어 동네주치의 기능(당시에는 '주치의 기능')의 최초 제도화라고 할 수 있는 '지역포괄진료료' 대상에는 '허가 병상 수가 200병상 미만인 병원 또는 진료소'가 포함됩니다.
저는 재택의료(동네주치의 기능의 중요한 구성요소)의 기수인 나가미 카즈히로(長尾和宏) 의사가, 명저 "아픈 재택의사(痛い在宅医)"의 ‘후기(後記) 재택의료의 이상과 현실’에서 다음과 같이 솔직하게 쓰고 있는 것에 주목하고 있습니다. ‘마을의 평균적인 개업의가 제공하는 재택의료에는 어느 일정한 한계가 있다고 생각한다. (중략) 장기적으로는 지역밀착형의 중소병원이 제공하는 재택의료(재택요양지원병원4))일 것이다. 나는 이것에 많은 기대를 하고 있다. 인력(manpower)이 압도적으로 다르다. 젊은 직원(staff)이 많고, 당직제가 있어 야간 대응에 익숙하다, 등이 그 이유다’(4).
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[주1] 영국형 동네주치의 등록제·인두불제 도입은 있을 수 없다
일본에서 영국의 GP(일반의·가정의) 제도를 본뜬 동네주치의 제도화, 특히 등록
제·인두불제의 도입론이 갑자기 높아진 것은, 재무부·재정제도등심의회가 2022
년 봄의 '건의'에서 동네주치의 등록제 및 환자가 동네주치의에게 진찰을 받지
않았을 경우의 부담 증가 등에 대해서 상세하게 제안한 후입니다.
‘니혼게이자이 신문’은 그 직후부터 이것을 지지하는 기사나 논설, ‘개혁 제언’을
계속해 게재하고 있습니다(9).
또한 ‘니혼게이자이 신문’은 3년 전인 2019년 6월 25일 조간의 1면 톱으로, ‘후생
노동성은 환자가 자신의 동네주치의를 임의로 등록하는 제도의 검토를 시작’,
‘진찰료를 월 단위의 정액으로 하는’, ‘동네주치의 이외에서 진찰을 받을 경우는
부담을 추가한다’라고 보도했지만, 네모토 다쿠미(根本匠) 후생노동성 장관(당시)
이 같은 날 기자 회견에서 이것을 부정하는 실수(오보)를 한 적이 있습니다.
따라서 저는 이 신문의 의료 기사는 '잘 헤아려서 읽을' 필요가 있다고 생각합니
다.
‘니혼게이자이 신문’에는 인나미 이치로 씨의 동네주치의 제도화에는 ‘등록제·
인두불제가 대전제’라는 대담한 논설도 게재되었습니다(10). 그는 ‘건의’보다 더
나아가 ‘동네주치의 등록 의사·진료소에 대해서는 일반적인 행위별 수가제 환자
를 진료하는 것을 금지해야 할 것’이라고까지 말했습니다.
따라서 의료관계자를 포함해 ‘니혼게이자이 신문’밖에 읽지 않는(또는 그것을
주된 정보원으로 하고 있는) 사람들 사이에서는, 등록제·인두불제의 동네주치의
제도가 조만간 또는 언젠가 도입될 것으로 기대하거나, 반대로 걱정하고 있는 분
들도 적지 않습니다.
저도 향후, 만약 ‘총합진료전문의’의 양성이 급속히 진행되어, 과거 타카쿠 후미
마로(髙久史麿) 선생이 소망을 담아 말한 ‘일본에서도 지역포괄케어에 본격적
으로 대응해 간다면 전문의의 절반 정도는 총합진료전문의로 해 나갈 필요가
있다’(11)가 실현되었을 경우에는, 완만한 ‘동네주치의 제도화’가 이루어질 가능성
은 있다고 생각합니다. 그러나 이 경우에도 영국형의 전국민을 대상으로 하는
엄격한 등록제와 인두불제가 도입될 가능성은 전혀 없다고 판단하고 있습니다.
그 이유는 다음의 세 가지가 있습니다.
첫 번째 그리고 근본적인 이유는 요코쿠라 요시타케 당시 일본의사회 회장이
예리하게 지적했듯이, ‘의료라는 것은 각 나라마다 역사가 다르고', ‘영국의 경우
는 NHS 주도로 전부 세금으로 하고 있어서 사회보험방식을 취하고 있는 일본과
는 재정 방식이 다르다’이기 때문입니다(3).
두 번째 이유는 의료경제학적인 이유로 '프라이머리 케어(primary care)의 확충으
로 의료비는 억제할 수 없다, 오히려 증가한다'는 것이, 지난 20년간 영국을 포함
한 국제적인 실증연구에서 밝혀졌기 때문입니다(12). 의료비 억제가 국시가 되고
있는 일본에서 의료비 증대를 초래하는 제도화가 도입될 리 없습니다.
세 번째 이유는 국민이 현재의 자유로운 접근(free access)에 익숙해서, 이를 대폭
제한하는 동네주치의 등록제 = 엄격한 문지기(gate keeper) 제도에는 크게 반대
하기 때문입니다.
아이러니하게도 동네주치의 제도화를 제창하고 있는 건강보험조합연합회5)의
2020년 국민의식 조사에서도 자유로운 접근 제한에 불안을 갖는 사람이 많다는
결과가 나옵니다(13). 이 조사는 ‘지병 있음’군(3,500명)과 ‘지병 없음・몸 상태가
좋지 않음’군(1,123명)의 총 4,623명을 대상으로 한 인터넷 조사입니다. 그 중
'의료기관의 진료 방법'에 대한 조사에서 '최초에 결정된 의사에게 진료 받고,
그 의사의 판단으로 필요에 따라 병원 등 전문의료기관에서 진료받는다'에 대한
찬성은 57.0%로, '질병 증상의 정도에 관계없이, 의료기관의 규모와 관계없이
자신이 선택한 의료기관에서 진료 받는다'는 것에 대한 찬성의 31.3%를 거의
2배 가까이 웃돌고 있었습니다.
그러나 전자에 찬성한 분들 중 '몸 상태가 좋지 않을 때, 최초의 진료는 사전에
선택하여 등록한 진료소 의사에 한정되고, 해당 의사의 소개장이 없거나 응급 시
가 아닌 경우는 병원에서 자유롭게 진료 받을 수 없다'고 한 경우에 '불안을 느낀
다'가 전체에서도 59.5%, '지병 없음·몸 상태가 좋지 않음'군에서는 무려 68.7%에
달했습니다. 이는 전체 응답자의 약 65%가 자유로운 접근의 엄격한 제한에 반대
하고 있음을 의미합니다(31.3%+57.0%×59.5%). 저는 반대 비율은 '건강한 사람'
에서는 더 높아질 것이라고 생각합니다.
또한 영국에서는 병원 입원뿐만 아니라 GP·진료소 진찰에도 상당한 대기시간
(일수)이 있습니다. 이 대기시간 데이터에는 오차가 있을 수 있지만, 비긴급 진료
의 경우 평균 10일이라는 보고와 선진적인 개혁 사례에서 평균 19일에서 10일로
49% 저하되었다는 보고도 있습니다(14, 15. 모두 코로나 감염 폭발 전).
‘동네주치의 제도화’론자 대부분은 영국 GP를 이상화(理想化)해서 소개하고 있지
만, 이 점에 침묵하는 것은 불공정하다고 생각합니다.
이상은 장기적인 전망이지만 저는 단기적으로 보면 영국형 동네주치의 등록제·
포괄수가제 도입론은 이미 '파기된 것'이라고 판단하고 있습니다. 논의하는 것보
다는 현실적인 증거가 낫다. '서론'에서 쓴 후생노동성의 제8차 의료계획 등에 관
한 검토회 및 사회보장심의회 의료부회의 논의에서는, 영국형 동네주치의 등록제·
포괄수가제 도입을 주장한 구성원·위원은 전무합니다.
제가 주목한 것은 재무성의 주장을 대변하는 경향이 강하다는 '자유민주당 재정
건전화추진본부 차세대를 위한 재정전략검토 소위원회'가 5월 26일 발표한 '재정
건전화추진본부 보고'에는 전날 발표된 재정제도등심의회 '건의'가 주장한, 동네
주치의 등록제나 환자 부담 증가가 적혀 있지 않았다는 점입니다.
그래서인지 오바야시 츠카사(大林 尚) ‘니혼게이자이 신문’ 편집위원도 재무성안
의 ‘실현에는 엄청난 정치적 에너지와 시간이 필요하다’고 인정하고, ‘성패는 기시
다 총리에게 달려 있다’며 기시다 총리에게 일임하고 있습니다(9). 그러나 원래 조
정형이고 게다가 최근 내각 지지율이 급락해 정권의 존속 자체에 비상등이 켜진
기시다 총리가, ‘국민・환자의 이해를 얻지’ 못한 채, '총리관저 주도'로 재무성안에
따른 동네주치의 제도화를 강행하는 것은 있을 수 없습니다.
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* 문헌 --------------------------------------------------
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(1) 浅川澄一 「曖昧すぎる日本のかかりつけ医 実現に必要な『公』の視点」 『Wedge』 2022년 9월호:
52~55쪽.
(2) 印南一路 「かかりつけ医の制度化（下）」 『週刊社会保障』 2022년 9월 26일호(3187호):
26~27쪽
(3) 横倉義武・渡辺俊介 「（対談）医療のグランドデザインを考える－医療のミッションとかかりつけ医の役割」 『社会保険旬報』 2019년 9월 1일호(2758호): 6~16쪽.
(4) 長尾和宏 『痛い在宅医』 ブックマン社, 2017, 241쪽.
(5) 宇都宮啓 「（どうする、どうなる！？「かかりつけ医機能」の定義【インタビュー編】）既に明確化」 「CBnewsマネジメント」 2022년 10월 11일.
(6) 宇都宮啓 「（インタビュー）地域包括診療料はモデル的な医療機関に算定してもらうよう厳しい要件にした」 『日本医事新報』 2014년 4월 26일호(4696호): 98~101쪽.
(7) 宇都宮啓 「（インタビュー）平成26年度診療報酬改定③地域包括診療料等で主治医機能を評価」
『週刊社会保障』 2014년 6월 2일호(2778호): 24~27쪽.
(8) 眞鍋馨 「（インタビュー）生活の視点を医療に入れていくことが重要」 『週刊社会保障』 2022년
10월 10일호(3189호): 24~27쪽.
(9) 大林尚 「家庭医とは似て非なるかかりつけ医 まずは定義明確に」 「日本経済新聞」 2022년
9월 28일 조간.
(10) 印南一路 「『かかりつけ医』制度化の論点（上）登録制・人頭払いが大前提」 「日本経済新聞」
2022년 7월 13일 조건.
(11) 髙久史磨 「（インタビュー）専門医取得の義務化、『崩れてしまった』」 m3.com 2017년 11월 4일(인터뷰어: 橋本佳子).
(12) 二木立 「プライマリケアの拡充で医療費は抑制できない、むしろ増加する－過去20年間の実証研究の結論」 『文化連情報』 2022년 10월호(535호): 24~31쪽.
(13) 健康保険組合連合会 「新型コロナウイルス感染症拡大期における受診意識調査報告書」
2021년 2월, 第5章 「医療機関等のかかりかたに関する意識」(55~62쪽)(인터넷 공개).
(14) Siddique H: NHS patients waiting over two weeks to see a GP, shows survey, August 12,
2019(인터넷 공개).
(15) Anonym: Routine GP appointment waiting times reduced by 47% - Pikering Medical Practice,
North.(인터넷 공개).
(16) 新田國夫 「（インタビュー）かかりつけ医機能とコロナ、分離して議論を」 m3.com 2022년
8월 16일(인터뷰어・정리: 橋本佳子).
(17) 橋本岳 「（インタビュー）かかりつけ医機能の議論 『コロナ対応とは区別を』」 MEDIFAXweb 2022년 6월 6일.
(18) 山口育子 「患者の立場から考えるかかりつけ医機能 必要な時に必要な医療が受けられる機
能に」 『社会保険旬報』 2022년 9월 21일호(2868호): 20~25쪽.
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역자 주1) 카카리츠케 의사(かかりつけ医). 환자의 건강관리에 대해 상담하고 일상적인 진료나 초기 치료를 담당하는
의사. 가정의, 동네의사, 지역의사로 번역되기도 함.
역자 주2) 후생노동성 장관이 정하는 질환을 가진 환자에게 동의를 얻은 후 지속적이고 전인적인 의료를 제공하는
주치의를 결정하고, 그 주치의가 제공하는 모든 내복약이나 건강관리 관련 서비스 비용.
역자 주3) 일반사단법인 일본의료법인협회, 공익사단법인 일본정신과병원협회, 일반사단법인 일본병원회, 공익사단법
인 전일본병원협회로 구성된 민간병원을 중심으로 한 병원단체의 협의회.
역자 주4) 익숙한 지역에서 안심하고 요양생활을 할 수 있도록 욕구(needs)에 따라 24시간 왕진(의사)과 24시간 방문
간호(간호사) 제공이 가능한 체제를 확보함으로써 긴급 시 가정에 가서 즉시 입원할 수 있는 등 필요에 따라
의료·간호를 제공할 수 있는 병원.
역자 주5) 주로 대규모 직장 건강보험조합의 전국적인 연합조직으로 각 건강보험조합의 활동을 지원하고 그 기능을
더욱 내실화·강화하기 위한 활동을 하고 있음.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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