- (‘니키 교수의 의료시평(207)’ “문화련정보” 2022년 12월호(537호): 16-24쪽)
(통권 221호 2022.12.01. 논문1-2)
논문: ‘동네주치의 제도화’가 내각회의에서 결정됐다는 언설은
이중으로 틀렸다 ②
(‘니키 교수의 의료시평(207)’ “문화련정보” 2022년 12월호(537호): 16-24쪽)
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우쓰노미야 오사무 씨의 지역포괄진료료에 대한 증언
위에서 언급한 지역포괄진료료에 대해서는 그것의 '창시자'라고도 할 수 있는 우쓰노미야 오사무(宇都宮啓) 전 후생노동성 보험국 의료과장의 최근 인터뷰가 주목됩니다(5).
우쓰노미야 씨는 후생노동성이 지금까지 '동네주치의'나 '동네주치의 기능'을 정의해 오지 않았다는 비판에 강하게 반발하고, 2014년도 진료수가 개정에서 '동네주치의 기능'에 대한 평가로 지역포괄진료료와 지역포괄진료가산을 새로 만들어 그때까지의 진료수가가 ‘의료기관에 의한 치료만을 평가했지만’, '평상시의 건강관리와 중증화 예방, 복약관리 등을 포함해 대응할 수 있는 의료기관을 평가하기로 했다'고 강조했습니다. ‘주치의 기능’이라고 하는 용어를 사용한 것은 위에서 언급한 일본의사회·4병원단체협의회 ‘제언’의 동네주치의 정의가 ‘우리가 생각한 내용과 완전히 같은 것은 아니었기 때문’이라고 합니다. 다만, 2016년도 개정에서는 '동네주치의'라는 말도 처음 사용했다고 합니다.
지역포괄진료료 산정에 '상근의사가 3명 이상 재적(在籍)'이라는 엄격한 요건을 추가한 것은 '향후 지역의료 확보와 일하는 방식 개혁을 감안한다면' 헌신적으로 일하는 의사나 '슈퍼 닥터(super doctor)' 등 '의사 개인이 아니라 조직적으로 동네주치의 기능을 수행하는 의료기관을 진료수가로 평가하고 싶었기 때문'이라고 합니다.
이 산정 요건에 대해서는 '혼자서 열심히 일하는 개업의도 산정할 수 있도록 해야 한다'는 요청도 있었지만, 그러면 '국가는 혼자서 24시간 365일 일하는 의사를 장려한다'는 잘못된 메시지가 될 수 있고, 그렇게 일하는 방식은 바람직한 모습이 아니다'라고 생각해 응하지 않았다고 합니다. 현재 초미의 과제가 되고 있는 '의사의 일하는 방식 개혁'을 생각하면 8년 전의 이 판단은 선구적이었다고 생각합니다.
2014년도 진료수가 개정 시에 우쓰노미야 씨는 다양한 매체에서 인터뷰에 응하고 있었는데, 지역포괄진료료에 대해서는 “일본의사신보”와 “주간사회보장”에서 자세하게 설명하고 있었습니다(6, 7). “일본의사신보” 인터뷰에서 그는 ‘동네주치의 기능’과 ‘동네주치의의 바람직한 모습’을 같은 의미로 사용하고 있었습니다. 그는 ‘1인 개업 시대부터 바뀔 필요가 있다’고 솔직하게 문제 제기도 했습니다. 그는 “주간사회보장” 인터뷰에서는 이 점에 대해 더 나아가 다음과 같이 말했습니다. ‘개인적으로는, 이제는 의사가 혼자 힘들게 모든 것을 짊어지고 진료하는 시대가 아니라고 생각합니다. 물론 혼자서 열심히 일하고 계시는 선생님들의 노력에는 고개가 숙여지지만 앞으로는 유상진료소1), 재택의료를 담당하는 진료소, 동네주치의 기능을 담당하는 진료소는 의사 혼자서는 점점 어려워질 것입니다.’
저는 지역포괄진료료가 단순한 포괄수가제가 아니라 '환자의 병세가 급성증악(急性增惡) 시'에는 행위별 수가제도 병용할 수 있다는 것에 선구적 의미가 있다고 생각합니다. 이 점에 대해 우쓰노미야 씨도 ‘이번에는 포괄수가제와 행위별 수가제의 가산을 모두 신설해서, 어쨌든 싹을 틔우고 싶었다. 달리면서 생각한다고 할 정도로 서두르는 느낌은 있지만, 포괄수가제를 전제로 한 것은 아니다’라고 분명하게 밝히고 있습니다(6).
지역포괄진료료 그 이후
지역포괄진료료의 진료소 의사 배치요건은 2018년도 개정부터 '상근 환산 2인 이상 의사가 배치되어 있으며, 그 중 1인 이상이 상근 의사'로 완화되고 있습니다. 대상 환자는 당초 '지질이상증, 고혈압, 당뇨병 또는 치매 중 2개 이상의 질환을 가진 입원 중인 환자 이외의 환자'였으나, 2022년도 개정으로 만성심부전과 만성신장병(만성유지투석을 하지 않은 것에 한함)으로 확대되었습니다.
다만, 지역포괄진료료의 시설기준을 신고하고 있는 의료시설은 2021년 7월에도 진료소 48곳, 병원 230곳에 불과합니다(중앙사회보험의료협의회 2022년 9월 14일 자료 '주요 시설기준의 신고 상황 등'). 그보다 기준이 느슨한 '지역포괄진료가산'(진료소만 해당, 행위별 수가제)의 신고 진료소도 5,873곳에 그쳐, 이는 동년 10월의 일반 진료소 수 104,292곳의 5.6%에 지나지 않습니다. 이것은 지역포괄진료료의 시설 기준·요건이 아직은 매우 엄격함을 시사하고 있습니다.
가장 최근에는 마나베 카오루(眞鍋馨) 후생노동성 보험국 의료과장이 2022년도 진료수가 개정에 대한 인터뷰에서 지역포괄진료료 등에 대해 다음과 같이 말했습니다. ‘동네주치의 기능에 대해서는 이미 기능강화가산, 지역포괄진료료가산이라는 진료수가상의 평가가 있어, 현시점에서 일정한 견해가 제시되고 있다고 생각합니다. 현행 평가에서 부족한 점이 있다면 그 부분에 대해서 논의를 하게 될지도 모릅니다.’(8)
이 발언은 후생노동성이 '동네주치의 기능 강화'에 대해 '동네주치의 제도화'론자가 주장하는 대폭적인 제도 개혁(등록제·인두불제 등)이 아니라, 기존의 진료수가 개정으로 대응하려 하고 있음을 보여줍니다. 저는 마나베 씨의 발언을 읽고 우쓰노미야 씨의 'DNA'가 현재도 후생노동성 내에서 계승되고 있다는 것을 확신하게 되었습니다.
결론 - 2024년도 개정으로 지역포괄진료료 등의 대폭 확충을
이상으로부터 '동네주치의 제도화'가 내각 회의에서 결정되었다는 언설이 이중으로 잘못되었다는 점과 2014년에 신설된 지역포괄진료료(정확하게 말하면 마나베 씨가 언급한 기능강화가산, 지역포괄진료료가산 및 소아진료동네주치의진료료2) 등 포함)가 '동네주치의 기능' 강화의 출발점이 될 수 있음을 보여줬다고 생각합니다.
저는 '평상시'[주2]에는 동네주치의를 필요로 하거나 희망하는 환자의 대부분은 고령환자·만성질환자와 소아환자로 한정된다는 점을 감안하면, '동네주치의 기능'의 정의 등에 대해서 원점에서 논의하기보다 2024년도 진료수가 개정으로 지역포괄진료료 등 대상 환자의 대폭 확대와 시설기준의 대폭 완화를 실시하는 것이 합리적이고 현실적이며, '동네주치의 기능이 발휘되는' 첫걸음이 될 것이라고 생각합니다.
시설기준의 대폭 완화에 대해서 1인 진료소가 다른 진료소나 병원과 공식적인 연계협정을 맺고 '네트워크'를 형성하고 있거나, 지역연계추진법인3)에 참여하고 있는 경우도 인정하는 것(다만, 현행 병원의 시설기준과 마찬가지로 개별 환자에 대해 “담당의”를 명시해 둔다)을 고려할 수 있습니다. 또한, ‘만성질환의 지도와 관련된 연수를 수료한 의사’에, 일본의사회가 요코쿠라 회장 시절에 창설한 ‘일본의사회 동네주치의 기능연수 제도’ 수료자를 포함해야 한다고 생각합니다. 그러기 위해서도 현재 비공개로 되어 있는 수료자의 명단을 공개해야 한다고 생각합니다.
향후 사회보장심의회 의료부회 및 중앙사회보험의료협의회4) 등에서 지역포괄진료료 등의 확충을 위한 제도 설계가 이루어지고, 그것이 2024년도 진료수가 개정부터 실시되기를 기대합니다. ♧
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[주2] '평상시'와 '비상시(감염증 유사시)'의 대책은 구별할 필요가 있다.
제가 본문에서 '평상시'라는 표현을 사용한 데는 이유가 있습니다. 저는 평상시의
의료정책·의료개혁은 ‘비상시(감염병 유사(有事))’(이하, 비상시)의 의료정책·의료
개혁과는 구별할 필요가 있다고 판단하고 있기 때문입니다.
‘동네주치의 제도화’론자들은 예외 없이 코로나 위기 시 일본 의료의 취약성이
드러났다고 주장하며, 평상시에 동네주치의 제도화를 해두면 비상시에도 신속
하게 대응할 수 있다고 말합니다. 하지만 이번 코로나 위기 초기에는 효과적인
치료법이 거의 없었고 사망률도 상당히 높을 것으로 예상되었기 때문에 환자를
대응할 수 있었던 곳은 주로 중장비를 갖춘 급성기 병원이었고, 프라이머리 케어
가 활약할 수 있는 기회는 극히 제한적이었습니다. 이것은 일본뿐만 아니라 세계
공통입니다. 이번 임시국회에 제출된 감염증법 등 개정안에서도 '감염 초기에는
특별한 협정을 체결한 의료기관[공립·공적 의료기관 등 특정기능병원5), 지역의료
지원병원6), 민간의료기관 등 약 1,500개 의료기관(병원)을 예상]이 중심적으로
대응'한다고 되어 있습니다.
일본의 경우 코로나 위기 직후에는 감염병법 규정에 따라 일반 의료기관에서의
코로나 환자 수용이 제한되었다고 하는 특수한 사정도 있습니다. 이 점에 대해
지미 하나코(自見 はなこ) 참의원 의원은 5월 30일 참의원 예산위원회에서 다음
과 같이 절실하게 말하며 기시다 총리에게 물었습니다. 조금 길긴 하지만 매우
중요한 발언이기 때문에 거의 전문을 소개합니다.
‘그것 [법률상의 규정]에 근거해, 정부가 보건소에 입원 조정을 시키거나 감염
대책의 관점에서 발열 외래를 한정하거나 했기 때문에, 애초에 동네주치의의
자유로운 접근을 제한한 것은 정부입니다. 이것은 감염증 대책, 확대 대책으로
취해진 조치이며, 결과적으로 20년에 걸쳐 예산이 삭감되어 인원 부족이나 기능
이 약화되고 있던 보건소가 엄청나게 고생을 하였습니다. 그리고 코로나 재난으
로 입원 곤란 사례나 진찰 곤란 사례가 생긴 것은 정말 유감스러운 일이기는 하
지만, 이것을 동네주치의를 비롯한 의료진의 책임으로 삼는 것은, 저는 큰 잘못이
라고 생각합니다. (중략) 정부가 감염병 의료와 일반 의료를 혼동하지 않고 올바
른 논의를 해 주셨으면 합니다."
'평상시'와 '비상시'의 구별과 관련해 도시지역 재택의료의 선구자인 닛타 쿠니오
(新田國夫, 일본 재택케어 얼라이언스(Japan Home Health Care Alliance) 이사장)
의사도 코로나 대응과 '동네주치의 기능'의 논의가 혼동되어, 코로나 대응이 잘
되지 않는 책임을 '동네주치의 기능'과 의료 현장에 떠넘기고 있다고 비판하고 있
습니다(16). 그는 오랜 임상경험을 바탕으로 동네주치의를 필요로 하는 사람은
‘고령자, 특히 85세 이상의 초고령자라고 생각한다’, ‘젊고 건강한 사람이 과연 평
상시에 동네주치의 기능을 필요로 하고 있는 것일까’라고 의문을 제기했습니다.
하시모토 가쿠(橋本岳衆) 자민당 중의원(자민당 사회보장제도조사회 사무국장)
도 동네주치의 기능 제도의 방향에 대해서 ‘신종 코로나바이러스 대응처럼 자유
로운 접근이 되지 않는 감염증 의료의 방향과는 구별해 논의를 진행해야 한다’
고 주장하고 있습니다(17).
마지막으로 야마구치 이쿠코(山口育子, COML 이사장) 씨도 초기 코로나 재난의
'상황을 가리켜 일본의 의료제공체계를 논의하는 것은 문제의 핵심을 찌르지
못 한다'고 지적하며, '환자의 입장에서', (평상시에 있어) ‘필요할 때 필요한 의료
를 받을 수 있다’가 될 수 있도록‘ 동네주치의의 방향을 다면적이고 구체적으로
검토하고 있습니다(18).
‘평상시·비상시’의 구별과는 좀 별개이지만 야마구치 씨는 동네주치의의 논의에
서도, ‘일본 의료의 특징의 하나로서 자유로운 접근을 들 수 있지만, 실제로는
1996년 이후 대형 병원에 소개장을 지참하지 않고 진찰한 경우에 특별 요금을
청구 받게 되어 있기 때문에, 이제 국민의 의식은 “제한된 자유로운 접근”이 되고
있다’는 매우 중요한 지적도 하고 있습니다. ‘사회보장제도 개혁 국민회의 보고서’
(2013년)는 ‘자유로운 접근의 기본은 지키면서, (중략) 의료기관 간의 적절한 역할
분담을 도모하기 위해 “완만한 문지기 기능”의 도입은 필요하다’(35쪽)라고 제기
했지만, 이 ‘제한된’ 자유로운 접근은 결과적으로 그 기능(의 일부)을 수행하고 있
다고 생각할 수도 있습니다.
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* 문헌 --------------------------------------------------------
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(1) 浅川澄一 「曖昧すぎる日本のかかりつけ医 実現に必要な『公』の視点」 『Wedge』 2022년 9월호:
52~55쪽.
(2) 印南一路 「かかりつけ医の制度化（下）」 『週刊社会保障』 2022년 9월 26일호(3187호):
26~27쪽
(3) 横倉義武・渡辺俊介 「（対談）医療のグランドデザインを考える－医療のミッションとかかりつけ医の役割」 『社会保険旬報』 2019년 9월 1일호(2758호): 6~16쪽.
(4) 長尾和宏 『痛い在宅医』 ブックマン社, 2017, 241쪽.
(5) 宇都宮啓 「（どうする、どうなる！？「かかりつけ医機能」の定義【インタビュー編】）既に明確化」 「CBnewsマネジメント」 2022년 10월 11일.
(6) 宇都宮啓 「（インタビュー）地域包括診療料はモデル的な医療機関に算定してもらうよう厳しい要件にした」 『日本医事新報』 2014년 4월 26일호(4696호): 98~101쪽.
(7) 宇都宮啓 「（インタビュー）平成26年度診療報酬改定③地域包括診療料等で主治医機能を評価」
『週刊社会保障』 2014년 6월 2일호(2778호): 24~27쪽.
(8) 眞鍋馨 「（インタビュー）生活の視点を医療に入れていくことが重要」 『週刊社会保障』 2022년
10월 10일호(3189호): 24~27쪽.
(9) 大林尚 「家庭医とは似て非なるかかりつけ医 まずは定義明確に」 「日本経済新聞」 2022년
9월 28일 조간.
(10) 印南一路 「『かかりつけ医』制度化の論点（上）登録制・人頭払いが大前提」 「日本経済新聞」
2022년 7월 13일 조건.
(11) 髙久史磨 「（インタビュー）専門医取得の義務化、『崩れてしまった』」 m3.com 2017년 11월 4일(인터뷰어: 橋本佳子).
(12) 二木立 「プライマリケアの拡充で医療費は抑制できない、むしろ増加する－過去20年間の実証研究の結論」 『文化連情報』 2022년 10월호(535호): 24~31쪽.
(13) 健康保険組合連合会 「新型コロナウイルス感染症拡大期における受診意識調査報告書」
2021년 2월, 第5章 「医療機関等のかかりかたに関する意識」(55~62쪽)(인터넷 공개).
(14) Siddique H: NHS patients waiting over two weeks to see a GP, shows survey, August 12,
2019(인터넷 공개).
(15) Anonym: Routine GP appointment waiting times reduced by 47% - Pikering Medical Practice,
North.(인터넷 공개).
(16) 新田國夫 「（インタビュー）かかりつけ医機能とコロナ、分離して議論を」 m3.com 2022년
8월 16일(인터뷰어・정리: 橋本佳子).
(17) 橋本岳 「（インタビュー）かかりつけ医機能の議論 『コロナ対応とは区別を』」 MEDIFAXweb 2022년 6월 6일.
(18) 山口育子 「患者の立場から考えるかかりつけ医機能 必要な時に必要な医療が受けられる機
能に」 『社会保険旬報』 2022년 9월 21일호(2868호): 20~25쪽.
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역자 주1) 19개 이하의 입원병상을 가진 클리닉으로 지역의 동네주치의가 외래진료 및 방문진료를 하면서 필요에
따라서 입원치료도 함.
역자 주2) 동네주치의로서 환자의 동의를 얻은 소아과가 조언이나 지도 등을 하면서 지속적으로 실시하는 의료서비스
를 평가한 것임.
역자 주3) 지역에서 양질의 적절한 의료를 효율적으로 제공하기 위해 병원 등과 관련된 업무의 연계를 추진하기 위한
방침(의료연계 추진방침)을 정해서 의료연계 추진업무를 실시하는 일반사단법인을 도도부현 지사가 인정(의료
연계 추진인정)하는 제도.
역자 주4) 건강보험제도 및 진료수가 개정 등에 대해 심의하는 후생노동성 장관의 자문기관으로 우리나라의 건강보험
정책심의위원회와 유사함.
역자 주5) 고도의 의료 제공, 고도의 의료기술 개발 및 고도의 의료에 관한 연수를 실시할 능력 등을 갖춘 병원으로서
1993년 제2차 의료법 개정에서 제도화 됨.
역자 주6) 소개 환자에 대한 의료 제공, 의료기기 공동 이용 등의 실시를 통해서 동네주치의, 동네주치치과의 등을
지원해 효율적인 의료제공체계 구축을 도모함.
[본 글은 “일본의사신보” 2022년 11월 5일호에 게재한 ‘“동네주치의 제도화”가 내각회의에서 결정되었다는 언설은 어디가 잘못 되었는가?’에 대폭 가필한 것입니다. 【주1】과 【주2】는 새로 썼습니다.］
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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