(통권 166호 2018.05.01. 논문1)
논문 : 전국민 건강보험제도의 의의와 재원 선택을 재고한다
("니키 교수의 의료시평(159)" 『문화련정보』 2018년 5월호(482호))
※ 논문 “故 우에마츠 하루오(植松治雄) 전 일본의사회 회장의 실적 - 혼합진료 전면해금저지의 역사적 의의”를 「일본의사신보」 5월 5일호에 게재합니다(「심층을 읽다・진상을 풀다」(75)).
논문은 「News Letter」 167호(2018년 6월 1 일 발신)에 게재할 예정이지만, 먼저 읽고 싶은 분은 게재잡지를 읽어 주시기 바랍니다.
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저는 2017년 3월에 출간한 『지역포괄케어와 복지개혁』서장의 "결론 – 향후의 의료・사회보장비의 재원에 대한 저의 가치판단"의 첫머리에서 다음과 같이 언급했습니다. "저는, 현재의 의료・사회보장비의 엄격한 억제가 계속되는 경우에는 사회적 격차가 더욱 커지고, 국민통합이 약화될 위험이 있다고 우려되어 그것을 예방하기 위해서라도 『사회보장의 기능강화』가 필요하다고 생각하고 있습니다"(1). 그러나 그때에는 의료・사회보장의 재원에 대해서 간단하게 언급할 수밖에 없었습니다. 이번 논문에서는 이 점에 대해서 좀 더 자세히 검토하고자 합니다. 논문명을 "재고(再考)"로 한 것은 2009년에 한 번 자세하게 논했었기 때문입니다(후술).
전국민 건강보험제도는 일본 사회의 통합을 유지하기 위한 최후의 보루
그 전에 제가 강조하고자 하는 점은, 전국민 건강보험제도는 현재에서는 의료(보장)제도의 틀을 넘어 일본 사회의 "안정성・통합성"을 유지하기 위한 최후의 보루로 되어 있다는 것입니다. 반대로 말하면, 과도한 의료비 억제의 정책으로 전국민 건강보험제도의 기능저하와 기능부전(不全)이 생기면 일본 사회의 분단이 순식간에 진행될 위험이 있습니다. 이러한 점에서 제2기 아베 신조 내각 하에서 사회보장급여비 수준(GDP 대비)이 3년 연속(2013~2015년도) 하락하고 있는 것은 위험신호라고 할 수 있습니다(다만, 2016년도는 약간 증가할 것으로 예상됨).
또한, 제가 이러한 인식을 처음으로 표명한 것은 1994년에 출간한 『"세계 제일"의 의료비 억제정책을 재검토하는 시기』에서인데, 거기에서는 "공적의료비 확대에 따른 일본 의료의 질적 향상과 의료에 대한 접근성(access)의 확보가 일본의 안정성·통합성을 유지・발전시키는 데에도 필수적이다"라고 주장했습니다(2). 대단히 기쁘게도 일본의사회의 『2016~17년도 의료정책회의 보고서』의 서장 "의료정책회의의 기본인식"에서는 "논의할 때의 공유하여야 할 전제"로서 다음과 같이 썼습니다. "앞으로도 전국민 건강보험제도, 개호보험제도는 지속할 필요가 있다. 그것은 국민의료를 지키기 위한 것뿐만 아니라, 『분단(分斷)사회화』를 막고 일본사회와 일본국민의 통합을 유지하기 위해서도 필수적이다"(3).
"필요 충분한", "최적의 의료"의 급여
여기에서 주의하여야 할 것은, 전국민 건강보험제도를 유지한다는 것은 국민 모두가 공적 의료보험제도에 가입(정확히 말하면, 생활보호수급자는 별도 제도)하는 것만으로는 불충분하며, 의료보험에서 급여하는 의료서비스는 "최저 수준"이 아니라, 의료기술의 진보나 국민의 생활수준 향상에 대응하는 "필요 충분한", "최적 수준"인 것입니다.
이것은 단순히 "당연론"・이상론(理想論)이 아니라, 역대정부도 인정하고 있습니다. 이 점을 명시한 법률은 없지만, 엄격하게 의료비 억제정책을 단행한 고이즈미 준이치로 내각에서 2003년에 결정한 "의료보험제도 체계 및 진료수가 체계에 관한 기본방침에 대해서"는 다음과 같이 명시했습니다. "진료수가 체계에 대해서는, 저출산·고령화의 진행이나 질병구조의 변화, 의료기술의 진보 등을 바탕으로 사회보장으로서 필요 충분한 의료를 확보하면서, 환자의 관점에서 질 높은 최적의 의료가 효율적으로 제공될 수 있도록 필요한 재검토를 진행한다".
"필요 충분한 의료"라고 하는 표현은 그 이전 내각의 결정에서도 사용되고 있었지만, "최적의 의료"라고 하는 표현이 사용된 것은 이번이 처음입니다. 반면, 의료분야에 대한 전면적 시장원리 도입을 제창하는 사람들은 의료보장은 "최저보장"에 한정되어야 한다고 주장하고 있습니다(4).
정부관계자가 국회의 공식답변에서 이러한 표현을 처음 사용한 것은, "의료비 망국론"으로 유명한(악명이 높은?) 요시무라 마사시 후생성 보험국장(당시)이 "건강보험제도 발본(拔本) 개혁"을 둘러싼 1984년의 국회 논쟁에서 야당으로부터 신설 예정인 특정요양비제도1)(현재의 보험외병용요양비제도2))가 보험급여 범위를 좁히는 것은 아니냐고 질문을 받았을 때 다음과 같이 답변했습니다. "필요하고 적절한 의료에 대해서는, 「그것은 보험급여의 대상으로 합니다」라고 종종 답변하고 있습니다"(동년 7월 12일 중의원3) 사회노동위원회). 그리고 이 표현은 그 후 현재에 이르기까지, 후생노동성의 공식문서나 고위공무원의 답변에서 계속되고 있습니다.
전국민건강보험의 주요 재원은 보험료
그리고, 전국민 건강보험제도를 앞으로도 유지·견지(堅持)하는 것에 대해서는 현재 국회에 의석을 가지고 있는 모든 정당들 사이에서, 자유민주당에서부터 일본공산당까지 합의가 있습니다. 오히려 전국민 건강보험제도의 공적부담방식(국영·공영 의료제도)으로의 전환을 주장하고 있는 정당은 없습니다. 그리고 전국민 건강보험제도가 사회보험제도인 것을 감안하면, 그 주요 재원은 논리적으로 사회보험료 이외에는 있을 수 없게 됩니다. 게다가 저는 일본 사회보장제도의 역사를 생각하면 의료보장의 틀을 넘어 사회보장제도 전체의 중심은 앞으로도 사회보험제도이고, 그것을 생활보호제도 등의 공적부담제도가 보완하는 방식이 유지되고, 이것에 대응하여 의료·사회보장의 주요 재원은 보험료이고, 보조적 재원이 소비세를 포함한 조세가 된다고 생각하고 있습니다.
이 점에 대해서는 의료관계자뿐만 아니라 의료경제·의료정책의 연구자, 또 후생노동성과 재무성의 사이에서 폭넓은 합의가 있습니다. 앞서 말한 일본의사회 의료정책회의 보고서의 서장에도 "논의할 때의 공유하여야 할 전제"로서 다음과 같이 쓰여 있습니다. "일본에서는 앞으로도 의료비의 주요 재원은 사회보험료로 계속되고, 그것을 소비세를 비롯한 다양한 공적부담으로 보완할 필요가 있다"(3).
사회보험 방식에 대한 원리적 비판의 검토
그러나, 재정학자와 사회학자들 사이에는 현재도 사회보험방식에 대한 원리적인 비판이 꾸준하게 있습니다. 그들이 주장하는 근거에는 다음의 2가지가 있습니다. 첫째는 "사회보험료 부담의 역진성"은 소비세보다 강하다는 것, 둘째는 보험료를 내지 못하는 사람들이 배제되는 "배제 원리"입니다. 최근의 대표적인 주장은 다음과 같습니다. 다이고 사토시(醍醐聰) 씨(도쿄대학 명예교수)는 "사회보험료 부담의 역진성"은 소비세보다 강하다고 지적하고 있고, 오오사와 마리(大沢真理) 씨(도쿄대학 교수)도 같은 인식을 바탕으로 "사회보험제도의 현행 체계 하에서 사회보험료를 더 이상 올리는 것은 권장할 수 없다"라고 말하고 있습니다(5,6). 이데 오우사크(井手英策) 씨(게이오기주쿠대학 교수)는 사회보험방식에는 "보험료를 낼 수 없는 사람들이 그 안에 들어갈 수 없다는 문제가 생기게 된다"라고 하여 "현물급여[의료를 포함-니키]에 대해서는 세금을 지출하여, 누구나가 수익자가 되는 것이 바람직하다"라고 주장하고 있습니다(7). 사토미 켄지(里見賢治) 씨(오사카부립대학 명예교수)는 "사회보험방식이란 보험료의 납부를 조건으로 연금이나 서비스를 급여하는 보험원리를 기본으로 하는 시스템이며, 경제적 이유로 보험료를 부담할 수 없는 저소득 계층은 사회보험의 적용대상에서 탈락할 수밖에 없다는 배제원리를 가지고 있다"는 것을 근거로 하여, "원래 전국민 건강보험을 사회보험(의료보험)에 의해서 실현하는 것은 원리적으로 불가능"하다고 주장하고, "장기적으로는 공적부담방식(세금방식)으로 전환하는 방향"을 주장하고 있습니다(8).
실제로 저 자신도 2001년에 "의료・개호의 재원에 대한 개인적 주장"을 말했을 때에는 "부담의 역진성은 의료보험료와 개호보험료가 소비세보다 훨씬 강하다"는 것을 근거로 사회보험료의 인상에 소극적이었습니다(9).
그러나, 그 후 수많은 의료경제・의료정책연구자나 후생노동성 관계자와 솔직하게 의견을 교환하면서, 2006년에 현재의 정치적 역학 관계와 재정 형편을 고려하면 향후의 의료비 증가를 충당할 주요 재원은, 사회보험료 뿐만 아니라, 소비세를 포함한 공적부담(公費)은 보조적 재원이라고 "정치적 판단"을 하게 되었습니다(10). 그리고 2009년 출간한 『의료개혁과 재원 선택』에서는 의료비 증가에 대한 재원 선택은 ①재원 조달력과, ②(상대적) 정치적 실현 가능성의 양쪽에서 현실적으로 판단해야 한다는 저의 관점을 나타낸 다음에, "공적 의료비 증가의 재원 선택과 저의 판단"에 대하여 포괄적으로 말했습니다(11). 그것에 대한 개요는 다음과 같습니다.
<... 주요 재원은 사회보험료 인상, 보조적으로 담배세, 소득세・기업과세, 소비세 인상도 이용해야 한다고 생각하고 있다. 다만, 사회보험료 인상은 조합관장건강보험4)[약칭 "조합건보"], 정부관장건강보험[약칭 "정관건보". 2008년 10월부터 전국건강보험협회관장건강보험5). 약칭 "협회건보"] 등의 피고용자보험에 한정하고, 그것이 곤란한 국민건강보험6)과 후기고령자의료제도7)에는 국고부담을 증액해야만 한다. 그때에 조합건보에 대해서는 최대한 사용자의 보험료 부담을 올리는 것이 바람직하다. 그러나 보험료(정확히는 그것의 기초가 되는 표준보수월액 또는, 소득의 부과한도액)의 상한은, 피고용자보험뿐만 아니라 국민건강보험에서도 올려야 한다. 왜냐하면 국민건강보험료의 역진성은 피고용자보험보다도 훨씬 크기 때문이다. 또 조합건보와 정관건보의 재정능력 격차와 보험료 격차(봉급수준이 높은 조합건보가 보험료율은 낮음)를 고려하면, 양자 사이에 어떠한 형태든 재정조정을 도입할 필요가 있다. (중략)
사회보험료 인상에 대해서는 반드시 "국민건강보험은 지금이라도 보험료를 낼 수 없는 사람이 많고 한계에 가깝다"라는 반론이 나오고 있지만, 이 주장은 피고용자보험의 존재를 간과하고 있다. 타나카 시게루(田中滋) 씨가 명쾌하게 지적했듯이 "저소득자에 대한 배려는 당연하고 가능하지만, 그러한 이유로 전체의 부담이 늘어서는 안 된다고 하는 논리와는 연결되지 않습니다".>
이 책에서는 이러한 결론에 도달하기까지의 "의료비의 재원 선택에 대한 저의 생각의 변화"에 대해서서도 자세히 설명하였으니 꼭 읽어 주시기 바랍니다.
이 책을 출판할 때에는 민주당 정권의 성립 직전이었지만 국민의 부담 없이도 세출의 낭비 삭감, "가스미가세키(霞ヶ関) 매장금8)"의 활용으로 의료・사회보장 확충 재원은 충분히 확보할 수 있다는 주장이 제기되고 그것에 기대하는 의료관계자도 적지 않았었습니다. 민주당은 그것을 앞장세워 내걸어 정권교체를 실현했지만 그것이 불가능한 것은 1년도 채 되지 않아 밝혀졌습니다. 지금 되돌아보면 믿을 수 없지만 2009년 중의원 의원선거에서의 "민주당의 정권 선택 Manifesto"는 국가예산의 낭비 삭감과 “매장금”의 활용, 조세 특별조치의 재검토에 의해, 16.8조 엔이나 되는 "새로운 재원이 생겨났다"라고 언급했습니다. 그러나 민주당 정권 1년차의 "사업 구분"에 의한 기존의 예산 삭감으로 새로 확보할 수 있었던 재원은 약 1조엔 정도밖에 되지 않았습니다(12). 이 정권 교체는 결과적으로는 의료・사회보장의 재원 확보에 대한 "사회 실험9)"이 됐다고도 말할 수 있습니다.
보험이나 조세의 양자택일은 불필요
또한, 앞서 말한 사회보험에 대한 2개의 비판 중에 ①의 부담의 역진성에 대해서는, 소비세에 대해서도 말할 수 있는 것이지만, 그것은 어디까지나 부담액과 현금급여에 대해서 말할 수 있는 것이며, 의료・개호 등의 "현물급여"까지 더하면, 사회보험료・소비세 모두 역진성은 소실됩니다(『2017년판 후생노동백서』 85쪽). 게다가 ②의 "배제의 원리" 혹은 "선별의 원리"는 사회보험제도뿐만 아니라, 공적부담제도에도 존재합니다.
그 전형은 전액 공적부담인 생활보호제도에서 엄격한 자격심사나, 동 제도에 대한 강한 "스티그마10)"(세상으로부터 강요된 부끄러움과 빚의 낙인) 때문에 생활보호기준 미만 저소득세대 중에 실제 생활보호수급 세대의 비율(포착률)은, 후생노동성이 좀 적게 잡은 추계(2010년)에서도 약 30%에 머물고 있습니다(13). 카라카마 다다요시(唐鎌直義) 씨(리츠메이칸대학 특임교수)의 최신 추계에서는 2016년 빈곤 고령세대에 대한 생활보호의 포착률은 13%에 불과하다고 합니다(14).
이점에 관해서 야마자키 시로(山崎史郎) 씨(전 지방창생(創生)총괄관)은 "사회보험방식에서는 보험집단을 설정할 때에 대상에서 이탈하는 경우가 발생하는 것은 불가피하다"라고 인정하면서도, "사회보험방식이 지닌 장점은 여전히 크다"라고 주장하고 나서 다음과 같이 지적하고 있습니다. "세금방식에서도 이런 종류의 배제의 문제가 완전히 불식될 수는 없다. 세금으로 투입되는 재원이 적으면 결국 『선별주의』라고 불리듯이 급여대상자를 일정한 조건에 부합하는 경우로 축소하게 되거나 『얕고 넓게』 급여하게 된다"(15). 그는 "일반적인 정책론으로 [사회보험방식과 조세방식의 - 니키] 어느 것이 옳고 어느 쪽이 잘못됐다고 하는 그런 성격의 것은 아니다. 각국이 스스로의 역사와 국가의 사정을 바탕으로 타당하다고 생각하는 길을 선택해왔다"라고 말하고 있고 저도 같은 생각입니다.
원래 저는 사회보험료인지, 공적부담(조세)인지라고 하는 양자택일의 논의, 또는 그것의 변종이라고 할 수 있는 고령자의료를 공적부담방식으로, 비(非)고령자의료를 사회보험방식으로 단순화 한다고 하는 주장(16)은 무의미, 불필요하다고 생각하고 있습니다. 왜냐하면 일본의 의료보험제도는 역사적으로 보험료와 공적부담과의 혼합방식으로 성립했고 그 정도가 최근 강해지고 있기 때문입니다.
이 점에 대해서, 타마이 킨고(玉井金五) 씨(아이치가쿠인대학 교수)가 사회보험제도에서는 1980년대부터 의료, 연금 모두 제도 간 조정이 도입된 역사적 사실을 지적하며, "보험료, 세금이라는 재원조달의 대표적인 수단에 더하여 갹출금(醵出金)11)이라는 또 하나의 방법이 도입되었다", "사회보험이나 세금 사이의 양자택일의 세계는 이미 과거의 것"이라고 거론하고 있는 것은 정곡을 찌른 것입니다(17). 저는 1991년에 의료(정책)의 "미래 예측의 방향(stance)"으로서 "원리가 아닌 사실에서 출발한다"는 점을 강조했는데, 의료의 재원 선택에 대해서도 마찬가지라고 생각합니다(18).
조세 재원의 다양화
저는 소비세는 "사회보장의 기능 강화"를 위한 중요한 재원이라고 생각하고 있습니다. 그러나 일본 국민들의 소비세에 대한 "조세 저항"이 매우 강한 점을 생각하면, 조세 재원을 소비세로만 쥐어짜는 것은 위험하고, 조세 재원의 다양화(소득세의 누진제 강화, 고정자산세나 상속세의 강화, 법인세율 인하의 정지나, 과도한 내부 유보에 대한 과세 등)가 필요하다고 판단하고 있습니다. 따라서 켄죠 요시카즈(権丈善一) 씨의 "모든 세목을 증세하는 플러스α 증세", "재원은 모두 일치단결하여 대처해야“ 한다는 주장에 찬성합니다(19).
[본 글은 『일본의사신보』에 2018년 4월 7일자로 게재한 "전국민 건강보험제도의 의의와 재원 선택을 어떻게 생각하는가?" ("심층을 읽다·진상을 풀다"(74) 및 일본의사회 의료정책회의 2016·2017년도 보고서의 제1장 "향후의 초고령화·저출산사회와 의료·사회보장의 재원 선택"의 후반 부분을 가필한 것입니다.]
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역자 주1) 공적 건강보험 적용의 진료와 비급여 진료를 동시에 제공하는 ‘혼합진료’는 금지되어 있지만, 예외적으로
함께 청구할 수 있도록 인정한 제도. 의뢰서 없이 대형병원으로 진료를 받을 때의 초진료, 차액병상, 180일
을 초과하는 입원료, 국가지정 의료기관이 최첨단 치료법을 사용하는 ‘고도선진료의료’ 등 16개 종류가 있
었음.
역자 주2) 원칙적으로 보험진료와 자유진료(보험외진료)는 동시에 받을 수 없고, 자유진료가 일부라도 있으면 다른
부분도 포함해 전액 본인부담이 됨. 다만 후생노동대신이 정하는 선진의료와 특정한 비급여서비스는 환자의
동의를 요건으로서 보험진료와의 병용이 인정되고 있음. 이 보험이 적용되는 분을 ‘보험외병용요양비’라
하고, 자비부담분은 ‘평가요양’, ‘선정요양’이라고 함.
역자 주3) 일본의 국회를 구성하는 양원 중의 하나로 하원에 해당함.
역자 주4) 대기업체의 직장인이 가입하는 건강보험이며, 조합 수는 약 1,500개임.
역자 주5) 건강보험조합이 없는 사업소의 근로자를 피보험자로 하는 건강보험이며, 전국건강보험협회가 사회보험
청이 운영하고 있던 정부관장건강보험을 2008년 10월부터 운영.
역자 주6) 피고용자의 건강보험(조합건보, 협회건보)을 적용받지 못하는 농민과 자영업자 등에 대해서 실시하는
건강보험.
역자 주7) 75세 이상(일정한 장애가 있는 경우는 65세 이상)의 고령자를 대상으로 한 의료제도.
역자 주8) 특별회계의 잉여금과 적립금의 속칭임.
역자 주9) 중앙정부나 지방지자체, 지역의 조직 등이 사회적으로 커다란 영향을 끼칠 가능성이 있는 새로운 제도중
앙정부나 지방지자체, 지역의 조직 등이 사회적으로 커다란 영향을 끼칠 가능성이 있는 새로운 제도와 기술
등의 정책을 도입하기 전에, 실제로 시범적으로 실시하여 평가하는 것.
역자 주10) stigma. 수치, 낙인, 오명.
역자 주11) 피고용자보험에서 고령자의료를 위해 지원하는 전기고령자납부금과 후기고령자지원금을 말함.
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* 문헌 ---------------------------------------------------------------------------
(1) 니키 류 『지역포괄케어와 복지개혁』 케이소책방, 2017, 11쪽.
(2) 니키 류 『"세계 최고"의 의료비 억제정책을 재검토할 시기』 케이소책방, 1994, 156쪽.
(3) 일본의사회 2016·2017년도 의료정책회의 보고서
"사회보장과 국민경제~의료·개호의 조용한 혁명~" 2018.4월 (인터넷에 공개).
(4) 니키 류 『의료개혁과 병원』 케이소책방, 2004, 14-17쪽.
(5) 다이고 사토시 "소비세 증세에 의존하지 않는 사회보장 재원의 제안(상)"
『문화련』 2017.10월호: 20-25쪽.
(6) 오오사와 마리 "조세와 사회보장의 순수한 부담을 비교 젠더 분석하면"
『사회정책』 9(1): 12-28, 2017.
(7) 히데 에이사쿠 『재정에서 파악하는 일본 사회』 이와나미쥬니어신서, 2017, 68, 71쪽.
(8) 사토미 켄지 『현대 사회보장론』 타카스가출판, 2007, 178-181쪽.
(9) 니키 류 『21세기 초의 의료와 개호』 케이소책방, 16-18쪽.
(10) 니키 류 『의료경제정책학의 관점과 연구방법』 케이소책방, 2006, 69쪽.
(11) 니키 류 『의료개혁과 재원 선택』 케이소책방, 2009, 32-47쪽.
(12) 니키 류 『민주당 정권의 의료정책』 케이소책방, 2011, 40-41쪽.
(13) 후생노동성 사회·원호국 보호과 "생활보호기준 미만 저소득 세대수의 추계에 대해서"
2010.4.9일(인터넷에 공개).
(14) 카라카마 나오요시 “〔경제교실〕 고령화하는 빈곤(하) 사회보장의 억제정책 영향"
"일본경제신문" 2018.3.27.일 조간.
(15) 야마자키 시로 『인구감소와 사회보장』 주코우신서, 2017, 110, 65쪽.
(16) 히로이 요시노리 『일본의 사회보장』 이와나미 신서, 1999, 188쪽.
(17) 타마이 긴코 "재원조달과 사회정책" 『사회정책』 9(1):5-11쪽, 2017.
(18) 니키 류 『복안으로 보는 90년대의 의료』 케이소책방, 1991, 1-6쪽.
(19) 켄죠 요시카즈 『좀 궁금한 의료와 개호』 케이소책방, 2017, 189-190쪽.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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