(통권 166호 2018.05.01. 영어논문 6편)
최근에 발표된 흥미 있는 의료경제·정책학 관련 영어논문(통산 146회)
※ "논문명의 번역" (주저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작페이지-종료페이지, 발행연도)
[논문의 성격] 논문 요약의 (요지의 초역±α) 순. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ [네덜란드의] 재택케어의 지역격차를 수요・공급변수로 설명하다
van Noort, et al: Explaining regional variation in home care use by demand and
van Noort, et al: Explaining regional variation in home care use by demand and
supply variables. Health Policy 122(2):140-146, 2018. [양적연구]
네덜란드에서는 방문간호나 방문개호(personal assistance) 등의 재택서비스는 민간조직에 의해서 제공되고, 이 서비스의 구입이 법적으로 의무화 되어 있는 민간의료보험회사에 의해서 지불되고 있다. 비용 대비 효과를 개선하기 위해서, 그 지불방법은 성과지불에서 인구를 기준으로 한 예산제(정액지불)로 이행하고 있다. 인구수에 따른 적절한 예산 설정을 위해서는 거주자의 적절한 요구(needs)에 적합할 필요가 있는데, 취득원가(historical costs)는 공급 측의 요인의 영향도 받고 있을 가능성이 있으며, 그 모든 것이 반드시 적절하다고는 말할 수 없다. 본 연구의 목적은 관리비용의 지역격차를 수요・공급 변수로 설명하는 것이다. 그것으로 역사적으로 인정되던 비용을 조정하고 인구기준의 예산을 설정할 수 있게 된다.
60개 지자체의 비용청구서를 이용하여 다중회귀모델로 8개의 수요변수와 5개의 공급변수가 인구당 이용자 수와 이용자 1인당의 비용과 주민 1명당 비용의 변동을 어느 정도 설명할 수 있는지를 분석했다. 그 결과 우리가 설정한 모델에서는 수요 요인에 의해 인구당 이용자 수의 변동의 69%, 이용자 1인당 비용의 변동의 28%, 주민 1인당 비용의 변동의 56%를 설명할 수 있었다. 이와 함께 공급요인에서도 17~23%를 설명할 수 있었다. 이용이 늘어나는 공급 측의 예측인자는, 너싱홈(요양소)과 수직 통합되고 있는 재택케어조직, 재택케어조직 간의 경쟁의 강도(强度), 부가적서비스 접근의 용이성이었다.
* 니키 코멘트
재택케어 이용의 지역격차를 정상적인 경제학적 분석 틀에서 검토하고 재택케어에서의 "공급자 유발수요"의 존재를 나타낸 중요한 논문이라고 생각합니다. 통합조직이 서비스 이용을 촉진한다(그 결과, 비용도 늘어난다)고 하는 결과도 타당하다고 생각합니다.
○ [미국의] 너싱홈(nursing home)의 완화 케어팀이 종말기 결과(outcome)에 미치는 영향-랜덤화 비교 시험
Temkin-Greener H, et al: Impact of nursing home palliative care teams on end-of-
life outcomes-A randomized controlled trial. Medical Care 56(1):11-18, 2018. [혼합연구법(주로 양적연구)]
너싱홈에서의 종말기 케어의 결함은 보고되고 있지만, 완화 케어팀이 입주자의 결과에 미치는 영향은 충분히 검토되지 않았다. 이중차분법(DID : difference in differnce)에 의한 랜덤화 2군 비교시험과 비랜덤화 제2대조군을 개입의 플라시보(placebo)로 사용하여 다각적(multicomponent) 전략을 이용하였다. 뉴욕주의 전체 너싱홈을 대상으로 25개의 홈(개입군 14, 대조군 11. 양쪽 군의 65세 이상의 사망입주자 5,830명)이 랜덤 비교시험에 참여했고, 나머지 609개의 홈(개입군 19, 대조군 486명)이 비랜덤화군이 되었다. 종말기 케어의 지표로서 다음의 4개의 리스크 조정이 끝난 지표를 사용하였다 : 병원에서의 사망비율, 사망 전 90일 이내의 입원 횟수, 자기평가한 중등도(中等度)~중도(重度)의 통증, 우울증. 최소(minimum) 데이터 세트, 생명징후 기록, 직원 조사 및 심층면접을 실시했다(혼합연구법). 각각의 결과에 대해서 이중차분법 모델을 이용하고 로지스틱 회귀분석(logistic regression analysis)과 푸아송 회귀분석(poisson regression analysis)에 의한 시험 전후의 차이를 조사하였다.
전체적으로는 개입에 통계적으로 유의(有意)한 효과는 없었다. 그러나 독립한 인터뷰 조사결과 개입군의 홈14개 중에 조사기간 중 계속하여 완화 케어팀이 기능하고 있는 홈은 6개뿐인 것으로 나타났다. 팀이 기능하던 홈에서의 사망자는 병원에서의 사망비율의 승산비(odds ratio)가 다른 개입군의 홈, 비랜덤화 대조군의 홈보다 유의로 떨어졌다(각각 0.400, 0.581. 모두 p<0.05). 이들의 홈에서는 우울증 상태의 비율도 유의로 떨어지고 있었지만, 통증과 입원에 대해서는 변하지 않았다. 이상에서 개입은 모든 결과와 홈에 대해서 동등하게 유효하지 않고, 홈의 새로운 케어방법(완화케어팀)의 채택・지속력이 다른 것으로 나타났다.
* 니키 코멘트
분석 틀은 치밀하지만 개입군 속에 실제로 완화 케어팀이 계속한 홈이 40%(6/14)에 불과한 것은 비참한 것이며 미국 너싱홈의 질의 불균형을 상징한다고 생각합니다.
○ [미국의] 퇴역군인청이 제공하는 종말기 케어의 질은 전통적인 메디케어(Medicare, 노인의료보장제도)가 지불하는 케어보다 높다
Gidwani-Marszowski, et al: Quality of end-of-life care is higher in the VA compared to care paid for by traditional Medicare.
Health Affairs 37(1):95-103, 2018. [양적연구]
미국 의회와 퇴역군인청의 지도자는 퇴역군인청은 의료의 제공자보다도 구매자가 되어야 한다고 권고하고 있다. 성과지불의 메디케어는 구입된 케어가 퇴역군인청의 직접 제공 케어와 어떻게 다른지의 대조(對照)가 된다. 지나치게 농후한(overly intensive) 종말기 케어에 대한 확립된 지표를 이용해서, 2010~2014 회계연도에 암으로 사망한 퇴역군인의 2개 시스템에서의 케어의 질을 비교했다. 여기서 지나치게 농후한 종말기 케어지표란 암환자가 사망 전 30일 사이에 다음의 5개 종류의 치료 중 하나를 받게 된다 : 화학요법, 2회 이상의 응급 진료, 입원, ICU입원, 병원에서 사망, 입원일 수. 메디케어로 치료를 받은 퇴역군인은 퇴역군인청의 의료기관에서 치료를 받은 사람에 비교해서 위에서 말한 5개 지표 가운데 4개 지표를 받는 빈도가 유의로 높았다. 다만 2회 이상의 응급의료 수진의 빈도만 적었다. 성과지불 아래에서의 메디케어는 예산제인 퇴역군인청의 의료시설보다 고밀도의 종말기 케어가 경제적 유인으로 증가할 가능성이 있다. 퇴역 군인이 질 낮은 종말기 케어를 받을 위험을 피하기 위해서 “퇴역군인케어구입프로그램”은 코디네이션・질 모니터링 프로그램을 개발할 필요가 있다.
* 니키 코멘트
미국에서는 "지나치게 농후한 종말기 케어" 지표가 되어 있다니 놀랍습니다. 다만, 이들 수치가 높다고 해서 "지나치게 농후하다" & "질이 낮다"라고 판정하는 것은 난폭하다고 생각합니다. 또한 본 논문은 퇴역군인청의 선전 또는 조직방어 냄새가 강한 것 같습니다.
○ [미국의] 케어・코디네이션을 받고 있는 치매노인의 의료서비스 이용 : "재택에서의 자립 최대화 [프로그램]“
Amjad H, et al: Health services utilization in older adults with dementia receiving care
coordination: The MIND at Home Trial. Health Services Research 53(1):556-579, 2018. [양적연구]
본 연구의 목적은 새로운 “치매케어・코디네이션・프로그램”(재택에서의 자립 최대화(Maximizing Independence at Home) 프로그램)이 보건의료서비스 이용에 미치는 효과를 조사하는 것이다. 메릴랜드주 볼티모어시에 거주하는 75세 이상의 치매인 303명(개입군 110명, 대조군 193명)을 대상으로 한 단일맹검(單一盲檢 ; single blind) 랜덤화 비교시험(2008-2011년)으로 18개월간의 케어 코디네이션 개입(지역에 거주하는 비전문 케어코디네이터를 학제적 전문직 팀이 지원함)의 효과를 평가했다. 코디네이터는 대체로 월 2회 치매인이나 케어자(가족)와 연락을 취했다. 케어자로부터 시험을 시작할 때와 시작 후 9개월, 18개월 때의 급성기 의료・입원, 외래, 재택・지역서비스 이용의 정보를 얻었다.
주요 결과는 다음과 같다. 시험을 시작할 때에 비해서 급성기 의료・입원 및 총 외래 서비스 이용에 통계적으로 유의한 차이는 없었지만, 개입군의 9개월 때와 18개월 때에는 치매나 정신위생 외래진찰은 유의로 많았다. 개입군에서는 18개월 때, 재택・지역케어지원 서비스 이용이 유의로 증가했다. 본 프로그램은 급성기・입원 의료에는 영향을 미치지 않았지만 치매 관련 외래의료 및 재택・지역지원 서비스의 이용을 늘렸고 그 결과로 치매인이 지역생활을 오래 유지하는 것을 도왔을 가능성이 있다.
* 니키 코멘트
본 프로그램에 따른 비용의 변화는 나타나지 않지만 서비스의 총비용이 늘어난 것은 확실합니다. 이것에 프로그램비용(개입비용)을 더한 본 프로그램의 총비용은 대조군보다 상당히 높을 것입니다. 논문에서는 개입군의 지역 생활기간이 늘어난 것을 나타내는 데이터는 제시되어 있지 않지만 "고찰"에 따르면 그것은 다른 논문에서 보고가 완료되었습니다.
○ 복수의 질환[을 가지고 있는 환자]에 대한 통합케어의 적절한 모델과 요소 : 스코핑 리뷰(scoping review)의 결과
Struckmann V, et al: Relevant models and elements of integrated care for multi-
morbidity: Results of a scoping review. Health Policy 122(1):23-35, 2018. [문헌검토]
계속하여 증가하고 있는 복수의 질환을 가지고 있는 환자군에게 적절한 관리를 제공하기 위해서 혁신적인 통합케어・프로그램이 제시되고 있다. 본 스코핑 리뷰의 목적은 ①복수의 질환을 가지고 있는 환자를 위한 통합케어의 적절한 모델과 요소를 동정(同定)하는 것, 및 ②이들 모델과 요소 중에 어느 것이 복수의 질환을 가지고 있는 통합케어・프로그램에 응용되고 있는지를 동정하는 것이다. Cochrane, Embase, PubMed 등 8개의 과학문헌 데이터베이스를 이용하여 스코핑 리뷰를 실시했다. 다단계의 문헌 추출에 의해 최종 모델과 요소에 대해서는 92개 논문을, 프로그램에 대해서는 50개의 논문을 선정하였다. "Wagner 등의 만성질환케어모델"(CCM)과 Guided Care Model(GCM)이 가장 많이 인용되고 있었다(각각 31, 6). 두 모델과도 통합케어 전반에 초점을 맞추고 있고, 복수의 질환에만 초점을 맞추고 있는 것은 없었다. 대부분의 요소는 "서비스 제공"에 연관되어 있었다. 모든 요소 가운데 가장 자주 인용된 것은 다음의 5개였다: 개인 중심의 케어, 홀리스틱(Holistic) 혹은 욕구평가(need accessment), 케어서비스・전문직의 통합과 코디네이션, 콜라보네이션(collabonation) 및 자기관리(이상, ①과 관련). 복수의 질환을 대상으로 한 16개 프로그램 중에 10개 프로그램은 CCM을 이용하였다. 동정된 모든 프로그램 중 가장 많이 포함된 요소는 자기관리, 포괄적 평가, 학제적 케어 또는 콜라보네이션, 개인 중심의 케어 및 전자적(電子的) 정보시스템이었다(이상, ②와 관련).
이상에서 이번에 동정된 모델과 요소의 대부분은 통합케어 전반에 초점을 맞추고 있고 복수질환에만 초점을 맞추고 있지는 않다. 대부분의 프로그램은 "Wagner의 만성질환케어모델"(CCM)을 기반으로 하고 있다고 결론지어진다.
* 니키 코멘트
multi-morbidity는 일단 "복수의 질환"이라고 번역하였지만, 엄밀하게는 복수의 질환을 갖지만 "주(主)가 되는 질환을 설정하기 힘든 것"을 가리키는 것 같습니다(후지누마 야스키(藤沼康樹) "1차 의료(primary care)의 『다중 이환율(multi-morbidity)의 의미" 『종합진료』 25(12):1088-1092, 2015. 웹사이트에 공개). Health Policy 2018년 1월호는 "integrated care for people with multi-morbidity"를 특집으로 하여, 6개의 논문(Plus Editorial)을 게재하고 있습니다. 통합케어 또는 multi-morbidity의 연구자 필독이라고 생각하지만 저에게는 어떤 논문도 "사변적(思辨的)"으로 생각됩니다.
○ 환자의 일반의(一般醫)와의 경험[의 좋고 나쁨]은 응급부문의 이용에 영향을 미치는가? 오스트레일리아의 경험
Wong CY, et al: Does patients' experience of general practice affect the use of
emergency department? Evidence from Australia. Health Policy 122(2):125-133, 2018. [양적연구]
오스트레일리아에서는 응급부문의 수진자가 급증하면서 응급부문의 진료를 줄이기 위해 일반의(GP)에 대한 접근성(access), 특히 정해진 진료시간 이외의 접근성을 개선하기 위한 다양한 전략이 시도되고 있다. 그러나 GP 의료의 질 및 그것이 응급부문에 미치는 영향에 대해서는 거의 주의를 기울이지 않았다. 본 연구에서는, 응급부문 진찰은 환자의 GP의료에 대한 경험에 영향을 미치는 것인지 아닌지의 여부를 검토하기 위해서, 로지트 모델(logit model)을 이용해서, 오스트레일리아의 16세 이상의 성인을 대조로 한 온라인 조사(응답 1958명)의 데이터를 분석한다. 응답자가 마지막으로 진찰을 받은 GP의 평가에 대해서 5개의 질문을 하였다(0, 1로 응답).
놀라운 것은 아니지만 건강상태가 나쁜 사람들과 만성질환을 다수 가진 사람들이 응급부문의 수진이 많았다. 게다가 건강상태와 사회경제적 요인을 조정한 뒤에도 GP와의 좋은 경험을 가진 환자는 응급부문의 수진이 적은 것도 나타났다. 이는 1차 의료(primary care) 케어의 질 개선을 목표로 하는 정책이 비계획적인 입원을 삭감하는 데에도 중요한 것임을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
환자의 GP 의료에 대한 경험이 응급부문 수진에 미치는 영향에 대한 첫 보고라고 생각합니다. 다만 저에게는 다소 "예정조화(豫定調和 ; preestablished harmony)"적으로 보입니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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