(통권 167호 2018.06.01. 논문1-2)
논문 : (故)우에마츠 하루오(植松治雄) 전(前) 일본의사회장이 주도한
2004년의 혼합진료 전면해금 저지의 역사적 의의 ②
(「니키 교수의 의료시평(160)」 『문화련정보』 2018년 6월호(483호) : 16～23쪽)
※ 본고는 『일본의사신보』 2018년 5월 5일호에 게재한 「고(故) 우에마츠 하루오 일본의사회장의 실적 - 혼합진료 전면해금 저지의 역사적 의의」 「심층을 읽다・진상을 풀다」(75)에 대폭적으로 가필한 것입니다.
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혼합진료의 부분해금 확대로 정치적인 결정
혼합진료 문제는 최종적으로 2004년 12월 15일, 오츠지 히데마사(尾辻秀久) 후생노동대신과 무라카미 세이이치로(村上誠一郎) 규제개혁담당대신과의 사이에 「이른바 『혼합진료』 문제와 관련된 기본적 합의」가 이루어지고 이를 코이즈미 수상도 승낙하는 형태로 정치적으로 결론이 났습니다. 이 합의에서는 「보험진료와 보험외진료와의 병용의 방법」에 대해서 「『특정요양비제도』를 폐지해 『보험도입 검토의료(가칭)』(보험도입을 위한 평가를 실시하는 것)과 『환자선택 동의의료(가칭)』(보험도입을 전제로 하지 않는 것)과 함께 새로운 범위로써 재구성한다」로 되었습니다. 이와 동시에, 이 「개혁은 일정한 Rule 아래에, 보험진료와 보험외진료와의 병용을 인정함과 동시에, 이것과 관련되는 보험도입 절차를 제도화하는 것이며, 『필요하고 적절한 의료는 기본적으로 보험진료에 의해 확보한다』라고 하는 전국민보험제도의 이념을 기본으로 둔 것이다」로 되었습니다. 이 「정치적인 결론의 평가와 의료기관에 대한 영향」에 대해서는 별도로 상세하게 기술했습니다(1:45～57쪽).
2005년의 의료보험제도 개혁에서는 이 「기본적 합의」에 근거해 기존의 특정요양비제도에 대신해서 "보험외병용요양제도"가 실시되어 상기의 「보험도입 검토의료」는 「평가요양」으로, 「환자선택 동의의료」는 「선정요양」으로 되었습니다. 그러나 보험외병용요양제도의 골격은 특정요양비제도와 크게 바뀌지 않습니다. 그 결과, 규제개혁・민간개방추진회의가 목표로 한 혼합진료의 「전면 해금」은 물론, 대폭 확대도 보류되었습니다.
당시의 저의 예측과 우에마츠 회장이 수행한 역할
실제로 저는 「골태방침 2001」에서 혼합진료 해금을 포함한 의료분야에 대한 시장원리 도입(신자유주의적 개혁)이 제기된 직후부터, 「어느 개혁도 전면적으로 실시되지 않을 것이라고 예측」하고, 그 근거로서 다음과 같은 2가지를 제시하였습니다. 「의료경제학적으로 보면, 이러한 개혁은 모두 의료비 증가를 초래하기 때문에, 『의료비 총액의 증가 억제』라는 대목표에 반하게 된다. (중략) 다른 하나는 정치적 이유로 이러한 개혁에는 후생노동성이나 일본의사회도 강하게 반대하고 있기 때문이다」(5:64～69쪽). 의료경제학적 이유는, 2004년에 「신자유주의적 의료개혁의 본질적 딜레마」라고 명명하고 다음과 같이 정식화(定式化 : formularization) 했습니다. 「기업의 의료기관 경영의 해금을 포함한 의료의 시장화・영리화는 기업에 있어서 새로운 시장의 확대를 의미하는 반면, 의료비 증가(총의료비와 공적의료비의 양쪽 모두)를 초래하기 때문에, (공적)의료비 억제라고 하는 『국가의 기본방침(國是)』과 모순된다」(6:21쪽)【주】
코이즈미 수상이 2004년 9월에 혼합진료 「해금의 방향」의 지시를 내렸을 때에도 수상이 「전면해금」이라고 지시하고 있지 않는 것에 주목해 다음과 같이 예측했습니다. 「저는 앞으로도 혼합진료의 전면해금은 있을 수 없고, 최종적으로는 작년［2003년］의 일련의 내각 결정대로 『특정요양비제도의 재검토』 = 확대이고, 양자의 (재)타협이 이루어질 것으로 예측하고 있다. 확대의 정도・범위는 향후 일본의사회를 중심으로 한 의료단체의 운동이 국민의 지지를 어느 정도 얻을 수 있을지에 달려 있다」(7).
이러한 예측은 큰 범위에서는 타당했다고 생각하는데, 저도 특정요양비제도가 폐지된다고까지는 예측할 수 없었습니다. 그런 만큼, 만약 우에마츠 회장이 주도한 혼합진료 해금반대의 국민운동이 없었다면, 혼합진료의 대폭적 확대로 정치적 결론이 내려졌을 가능성이 크다고 생각합니다. 그리고 이를 돌파구로 하여 그 후의 진료수가 개정 때마다 재정난을 핑계로 진료수가의 인하와 하나의 세트(one set)가 되어 혼합진료의 확대가 반복되고, 전국민건강보험제도의 공동화(空洞化)(급여범위의 축소와 환자부담의 확대)가 서서히 진행되어, 이에 따라 사회의 분단(分斷)이 촉진되었을 가능성도 있습니다.
실제로 우에마츠 회장의 전임 츠보이 에이타카(坪井栄孝) 회장은 2000년 이후에 실질적으로는 혼합진료라고 할 수 있는 「민간보험 등을 활용한 자립투자6)」(현재 보험급여 되고 있는 신장이식이나 각막이식마저 보험급여에서 제외함)을 주장하고 있었는데(5:34～36쪽, 8,9), 츠보이 회장의 후임 회장이 이 방침을 계승하였다면, 혼합진료 해금반대의 국민운동은 전개되지 않았을 것이라고 생각합니다. 또한 타츠노 테츠로에 의하면, 우에마츠 선생님은 오사카부의사회의 회장 1기째이었던 1991년에, 츠보이 회장의 전전임인 하네다 하루토(羽田春兎) 회장・집행부가 「병실의 차액병상료나 병원 급식비 등 의식주와 관계되는 특별한 서비스에 대해서 환자로부터 보험외비용을 부담하도록 하는 amenity 논리를 전개하고」 있었던 것에 대하여 「이것이 혼합진료 해금을 위한 돌파구가 되어 갈 우려가 있다고 하여 비판에 앞장섰다」고 합니다(3:100쪽).
그 후에도 2004년의 「기본적 합의」는 유지되고 있다.
2004년의 「기본적 합의」에 의해 종식된 혼합진료 해금논쟁은 코이즈미 정권 이후도 3차례 또는 4차례 반복되었지만, 모두 단기간에 종식되고 현재에 이르기까지 혼합진료를 「일정한 Rule 아래에」 부분적・한정적으로 인정하는 「기본적 합의」는 유지되고 있습니다.
구체적인 움직임은 다음과 같습니다. 최초는 2007년 11월에 혼합진료를 금지하는 후생노동성의 법 운용에는 「이유가 없다」고 하는 도쿄지방법원 판결입니다(10:76～82쪽). 그러나 2009년 9월의 도쿄고등법원 판결에서는 후생노동성의 법 운용을 인정하는 역전 판결이 나오고, 그리고 2011년 10월의 최고재판소7) 판결로 확정됨에 따라 혼합진료에 대한 법률논쟁은 종결되었습니다(11:66～70쪽, 12:55～64쪽). 또한 도쿄고등법원 판결 이후는 혼합진료 해금의 주장자・조직은 「전면」 해금론에 대신해 「원칙」 해금론을 주장하게 됩니다.
다음에, 2009년에 집권한 민주당 정권의 주변에서는 혼합진료 해금론의 변종이라고 할 수 있는 「비즈니스 클래스(business class)론」(항공업계의 「비즈니스 클래스」에 상당하는 혼합진료를 도입해야 함)이 주장되었지만, 최종적으로는 2010년 6월의 내각 결정 「규제・제도 개혁과 관련되는 대처 방침」에서는 한정적인 「보험외병용요양의 범위 확대」에 머물고 「혼합진료」라는 용어도 사용되지 않았습니다(11:71～89쪽).
세 번째, 2014년 3월에 규제개혁회의는 혼합진료 전면해금으로 통하는 「선택요양제도」의 창설을 제안했지만, 최종적으로는 동년 6월에 아베 수상의 지시에 의해 보험외병용요양제도와는 별도로 「환자신출(申出)요양8)」을 창설하는 것으로써 정치적 결정이 이루어졌습니다(13). 다만, 현재에 이르기까지 「환자신출요양」의 적용은 매우 한정적으로 머물고 있습니다(2017년 6월말 현재, 의료기술 수는 4개 종류, 실시 의료기관 수는 24개 시설).
이들과는 별도로 2011년 이후의 「TPP9) 논쟁」에서는 일본이 TPP에 가맹하면, 미국의 요구에 의해 혼합진료가 전면 해금된다는 주장도 나왔습니다. 저는 일본의 TPP 참가에는 반대라는 의사 표명을 한 다음에, 비록 참가해도 혼합진료가 전면 해금될 가능성은 거의 없다는 점, 원래 미국 정부도 이전 방침을 변경해 이를 요구하지 않는다고 하였습니다(12:23～55쪽, 14:67～91쪽). 이 논쟁은 트럼프 대통령이 미국의 TPP 참가 방침을 철회함에 따라 자연히 소멸되었습니다.
이와 같이 혼합진료의 전면해금은 물론, 부분해금도 매우 한정적으로 머물고 있는 직접적인 정치적 이유는 우에마츠 회장이 주도한 2004년의 국민운동에 의해 동년 12월에 혼합진료 해금반대의 국회 청원이 중의원・참의원 양원에서 의견 일치로 채택되었던 것이 컸다고 생각합니다. 실제로 후생노동성도 이 국회 결의를 확실하게 「활용」하고 있습니다. 후생노동성은 2008년에 규제개혁회의(규제개혁・민간개방추진회의의 후계 조직)가 「제3차 답신」으로 혼합진료의 원칙해금을 요구한 것에 대한 회답(「규제개혁회의 『제3차 답신』에 대한 후생노동성의 방침」 2008년 12월)에서 「혼합진료의 원칙적으로 금지조치의 철폐를 국민이나 환자의 상당수는 요구하지 않는다」고 일축했지만, 그 근거로서 이 국회 결의(=국회의 의사)와 일본 최대의 난치병단체가 혼합진료에 반대하는 의견서를 국회에 제출한 것을 들고 있습니다(10:87～88쪽).
결론
이상, 2004년을 중심으로 지금까지의 혼합진료 해금논쟁과 그 귀결(歸結)을 회고했습니다. 우에마츠 회장은 한 번의 임기로 퇴임했지만, 그 후의 역대 회장도 현재의 요코쿠라(横倉) 회장에 이르기까지 전국민건강보험제도를 지키고 혼합진료 전면해금에 반대하는 자세를 견지하고 있습니다. 우에마츠 회장이 호소해서 설립된 「국민의료추진협의회」(현재의 참가단체는 50개 단체)는 현재도 「국민의료를 지키기 위한 국민운동」을 계속하고 있습니다.
저는 앞으로의 의료제도 개혁에서도 공적의료비의 재원부족을 이유로 혼합진료의 「원칙해금」이나 부분해금의 대폭 확대가 되풀이될 가능성은 크다고 생각합니다. 그러나 일본의사회가 이에 대한 반대 자세를 견지하면, 평등한 의료를 지지하는 국민이 항상 70%를 차지하는 국민 의식(15), 그리고 앞서 기술한 「신자유주의적 의료개혁의 본질적 딜레마」와 더불어, 앞으로도 혼합진료의 대폭 확대는 저지되어 「필요하고 적절한 의료는 기본적으로 보험진료에 의해 확보하는」 전국민건강보험제도가 계속될 것으로 생각합니다.
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【주】 혼합진료 원칙해금으로 공적의료비도 증가할 가능성
(12:61～63쪽［보론］ 재게재)
의료경제・정책학 연구자의 사이에서는 혼합진료 원칙해금에 의해 적어도 장기적
으로는 사적의료비뿐만 아니라, 공적의료비도 증가할 가능성이 크다는 인식이
일반적입니다.
자화자찬이지만, 이를 최초로 지적한 것은 저입니다. 저는 1991년에 출판한 『복안
(複眼)으로 보는 90년대의 의료』에서 「미국에서는 전국민을 대상으로 한 공적
의료보장제도가 존재하지 않음에도 불구하고, 정부부담 의료비가 고액인 이유」로
서 2개의 「작업가설10)」을 제시하고 2번째의 작업가설에서 다음과 같이 말했습니다
(16).
「미국에서는 중・고소득층 대상의 민간의료보험이 제공하는 높은 수준의 의료
서비스에 끌려가는 형태로 공적 의료보장(Medicaid와 Medicare)으로 급여되는
의료서비스의 수준도 올라가게 되고 그 결과, 공적의료비가 급상승하고 있다. /
(중략) 당연하지만 민간 의료보험과 공적 의료보장과의 사이에는 상당한 급여수준
격차가 존재한다. 그런데도 민간 의료보험에 끌려가는 형태로 공적 의료보장의
급여 수준도 올라가게 된다. / 미국에서는 일본과 비교해 소득계층에 따라 진료하
는 의료기관이 상당히 분화(分化)되어 있다. 그렇다고 해도 대부분의 의료기관에
는 민간 의료보험 가입자와 공적 의료보장 가입자의 양쪽 모두를 진료하고 있다.
이 경우에 의사・의료기관은 기계적으로 전자에게만 높은 수준의 의료서비스를
제공하고, 후자에게는 낮은 수준의 의료서비스 밖에 제공하지 않을 것이라고 쉽
게 생각할 수 있다」
이 논리(logic)는 혼합진료와 보험진료와의 관계에도 그대로 들어맞습니다.
그래서 『21세기의 의료와 개호』(2001년)에서는 이 논리를 이용하여 코이즈미
정권이 2001년 6월에 내각 결정한 경제재정자문회의 「골태의 방침」에 포함되어
있던 「혼합진료의 자유화는 없는」 이유를 설명했습니다(11:68～69쪽).
그리고 『의료경제・정책학의 시점과 연구방법』(2006년)［정정 : 문헌(12)에서
『의료개혁과 병원』(2004)이라고 쓴 것은 잘못됨］에서는 「혼합진료를 전면해금하
기 위해서는 사적 의료보험을 확대시키는 것이 불가피하지만, 사적 의료보험이
의료이용을 유발해 공적 의료비・총의료비가 증가하는 것도 국제적 상식이다」고
지적하고, 그 근거로서 OECD "Private Health Insurance in OECD Countries"
(2004, p.196)를 인용했습니다(17).
한편, 일본의사회 의료정책회의도 1998년도에 보고한 「이른바 『혼합진료』의 귀결
(歸結)」의 항목에서 다음과 같이 주장했습니다(18). 「혼합진료는 확실히 단기적으로
는 공적보험의 재정상황을 완화할 가능성도 있지만, 장기적으로는 국민이 질 높은
의료를 요구하는 이상, 보다 높은 수준에 맞추어 의료비 전체의 수준을 끌어 올
릴 가능성이 높다. 예를 들면, 미국에서는 보험급여가 양호한 보험자의 환자를
확보하기 위해서도 병실의 대부분이 1인실로 되어 있으며, 설비도 호화판(deluxe)
이다. 또 일본에서도 고도선진의료의 기술을 보험에 등재하자는 소리가 높아져서
그 결과, 순차적으로 등재되어 온 경위에도 유의할 필요가 있다. /
따라서 혼합진료를 인정하는 것은 의료보험제도의 근간을 흔드는 것뿐만 아니라,
의료비 억제라는 관점에서도 결코 바람직한 선택은 아니다」.
［우에마츠는 당시 의료정책회의의 부회장이었음］.
일본의사회 의료정책회의의 중심 멤버 중 한 사람인 타나카 시게루(田中滋)도
「『환자일부부담 증가대책과 혼합진료론』 비판」(2000년)에서 혼합진료 도입은 의료
의 계층화뿐만이 아니라, 「자원배분 효율의 저하를 가져올 위험성도 높다」고
다음과 같이 경고했습니다(19). 「의료서비스에 대해서는… 소비자는(제3자 지불을
포함) 싼 것보다도 기술진보와 높은 질을 바란다」, 「혼합진료 도입에 대해서 소비
자는 사보험 구입에 의해서 안심감을 높이려고 할 것이다. 그 때, 사보험을 추가
로 구입하는 소득층의 사람들에 대한 소구(訴求 : appeal) 포인트는 「싼 것」이 아
니고 「질」이 된다」, 「의료기관이 이러한 요구에 응하면, 질 향상과 함께 의료에
필요로 하는 비용과 자유로운 부분의 가격이 올라간다. 미국의 의료가 전형적인
예」, 「규제완화의 논지를 일관시키기 위해서는 질 향상뿐만 아니라, ① 개개의
의료행위의 비용상승, ② 총의료비 증가, ③ 계층의료11), ④ 비효율화(적어도 관리비
용의 증가)를 받아들일 필요가 있다」.
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역자 주6) 유전자치료 등 첨단기술과 의료의 amenity 부분을 "선택성이 있는 의료"분야로 하고 국민 스스로가 개개의
의지로 건강하게 자립하기 위해 투자하는 것이며, 그 재원은 공적의료보험이 아니라, 민간보험과 사용처를
의료로 한정한 저축으로 조달함.
역자 주7) 우리의 대법원에 해당함.
역자 주8) 미승인약 등의 선진적인 의료를 「보험외병용요양」으로서 사용하고 싶다고 하는 환자로부터의 신청을 받고
안전성・유효성 등을 확인한 후에, 가능한 한 가까운 의료기관에서 받게 되도록 하기 위한 제도.
역자 주9) 환태평양경제동반자협정(Trans-pacific Partnership), 태평양 연안의 광범위한 지역을 하나의 자유무역지대로
묶는 다자간 자유무역협정임.
역자 주10) 作業假說 ; working hypothesis.
역자 주11) 그 사람이 소속한 사회계층에 의해 내용을 차별하는 의료.
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* 문헌------------------------------------------------------------------
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(1) 二木立 『医療改革』 勁草書房, 2007, 第2章 第1節 「混合診療解禁論争とその帰結」（43-62頁）。
(의료개혁 – 혼합진료 해금논쟁과 그 귀결)
(2) 「(News) 植松日医会長特別講演 混合診療阻止へ国民運動の必要性強調」
『日本医事新報』 4195号：102-103頁, 2004。(혼합진료 저지로 국민운동의 필요성 강조)
(3) 辰濃哲郎 『歪んだ権威 密着ルポ日本医師会 積怨と権力闘争の舞台裏』医薬経済社, 2010。
(왜곡된 권위 - 밀착르포 일본의사회 – 쌓인 원한과 권력투쟁의 무대 뒤)
(4) 植松治雄 「（インタビュー）社会保障の理念を確立し皆保険を堅持」
『週刊社会保障』 2311号：6-10, 2014。(사회보장의 이념을 확립해 전국민보험을 견지)
(5) 二木立 『21世紀初頭の医療と介護』 勁草書房, 2001。(21세기 초두의 의료와 개호)
(6) 二木立 『医療改革と病院』 勁草書房, 2004。(의료개혁과 병원)
(7) 二木立 「後期小泉政権の医療改革の展望」 『社会保険旬報』 2223号：6-16頁, 2004。
(후기 코이즈미 정권의 의료개혁의 전망)
(8) 日本医師会 『2015年医療のグランドデザイン』 2000, 22-25頁。(2015년 의료의 그랜드 디자인)
(9) 日本医師会 『医療構造改革構想』 2001, 24頁。(의료구상 개혁구상)
(10) 二木立 『医療改革と財源選択』 勁草書房,2009, 第3章 第2節 1
「混合診療は違法？ 東京地裁判決をめぐる空騒ぎ」。
(의료개혁과 재원선택 – 혼합진료는 위법? 도쿄지방재판소 판결을 둘러싼 헛소동
(11) 二木立 『民主党政権の医療改革』 勁草書房, 2012。(민주당정권의 의료개혁)
(12) 二木立 『ＴＰＰと医療の産業化』 勁草書房, 2013。(TPP와 의료의 산업화)
(13) 二木立 『地域包括ケアと地域医療連携』 勁草書房, 2015。第4章
「日本における混合診療解禁論争と『患者申出療養』」（141-172頁）。
(지역포괄케어와 지역의료연계 – 일본에서의 혼합진료 해금논쟁과 환자신출요양)
(14) 二木立 『安倍政権の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2014。第2章 「ＴＰＰと混合診療問題」
（67-91頁）。(아베 정권의 의료・사회보장개혁 – TPP와 혼합진료문제)
(15) 二木立 「日医総研 『日本の医療に関する意識調査』を複眼的読む」
『文化連情報』2017年11月号（476号）：8-12頁。
("일본의 의료에 관한 의식조사"를 복안적으로 읽다)
(16) 二木立 『複眼でみる90年代の医療』 勁草書房, 1991, 52-54頁。(복안으로 보는 90년대의 의료)
(17) 二木立 『医療経済・政策学の視点と研究方法』勁草書房, 2006, 60頁。
(의료경제・정책학의 시점과 연구방법)
(18) 日本医師会 平成9年度 医療政策会議報告
「高齢社会における社会保障のあり方－医療保険を中心として」 1998, 10-11頁。
(고령사회에서의 사회보장의 방법 – 의료보험을 중심으로)
(19) 田中滋 「『患者一部負担増大策と混合診療論』批判」 『経済学による医療政策の分析』
（『日本医師会総合政策研究機構報告書』 第16号） 2-7頁,2000。
("환자일부부담 증가대책과 혼합진료론" 비판 – 경제학에 의한 의료정책의 분석)
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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