(통권 175호 2019.02.01 논문 1)
논문 : 예방의료의 추진으로 ‘헬스케어산업’의 육성・성장 산업화는 가능한가?
(‘니키 교수의 의료시평’(167) “문화련정보” 2019년 2월호(491호) : 16-21쪽)
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서론
본고는 지난 회의 ‘의료 시평(166)’의 속편입니다. 지난 회 논문에서는 아베 신조 수상과 경제산업성 주도로 추진되고 있는 ‘전(全)세대형 사회보장개혁’ 예방의료(건강관리나 개호예방을 포함. 이하 같음)에 대한 초점화의 배경・의도에 대해서 언급하고, 그것이 목표로 하고 있는 생애의료・개호비의 억제는 어렵다는 것을 나타냈습니다(1). 그러나 예방의료에 대한 초점화에서는 마지막 결론에서 잠깐 언급한 것처럼, ‘사회보장 서비스의 산업화’(2018년 11월 20일 경제재정자문회의에 민간의원이 제출한 문서 ‘전세대가 안심할 수 있는 사회보장제도의 구축을 향해서’), ‘헬스케어산업’의 육성・성장 산업화라고 하는 또 하나의 목표도 있습니다.
경제산업성 입장에서는 이쪽이 중심이라고도 말할 수 있습니다. 예를 들면, 2018년 12월 12일의 제10회 차세대 헬스케어산업협의회 신사업 창출 WG에 제출한 ‘사무국 설명 자료 ① (차세대 헬스케어산업협의회 및 신사업 창출 WG의 향후의 논의에 대해서)’에서는, ‘헬스케어산업(공적보험 이외의 서비스 산업군)의 시장 규모’가 2016년의 24.9조 엔에서 2025년에는 33.0조 엔으로, 32.4% 증가할 것으로 추계되고 있습니다(18~19쪽). 따라서 본고에서는, 예방의료를 추진함으로써 헬스케어산업의 육성・성장 산업화가 가능한가에 대해서 검토합니다. 결론을 먼저 말하면, 경제산업성 자체적으로 한 추계를 보더라도 그것이 곤란한 것을 확인할 수 있습니다.
2개의 기시감(旣視感) - 민주당 정권의 성장전략과 1986년 후생성 문서
우선, ‘사회보장의 산업화’라고 하는 표현・슬로건에 대한 저의 2개의 기시감(deja vu)에 대해서 간단하게 말하고자 합니다.
제1의 기시감은 '사회보장의 산업화'에 의한 경제성장은, 아베 내각 이전의 민주당 정권 시대에서도 목표로 하였었습니다(2). 특히, 칸 나오토(菅直人) 내각이 2010년 6월에 결정한 ‘신성장 전략’에는, 7개 전략 분야의 두 번째로 ‘라이프・이노베이션에 의한 건강대국 전략’이 제시되었습니다. 신성장 전략은 제1장에서 ‘사회보장은 저출산 고령화를 배경으로 부담 측면만이 강조되어 경제성장의 발목을 잡는 것으로 여겨져 왔다’는 것을 부정하고, ‘사회보장에는 고용창출을 통해서 성장 가능성이 있는 분야가 많이 포함되어 있어, 사회보장의 내실화로 고용창출과 동시에 성장을 도모하는 것이 가능하다’라고 주장하고, 지금까지의 자민당・공명당 정권의 정책을 180도 전환하여, ‘연금, 의료, 개호, 각 제도의 개편을 추진한다’라고 선언했습니다. 의료분야의 ‘라이프 이노베이션’의 핵심은 2개로, 그 하나가 공적보험 이외의 의료서비스의 육성이며, 그것에는 의료 투어리즘(tourism), 혼합진료의 확대, 건강 관련 서비스산업의 육성, 이 3개가 포함되어 있었습니다. 신성장 전략은 의료・개호・건강 관련 산업의 ‘성장 견인 산업화’도 목표로 했습니다.
당시 저는, 이 정책 전환 자체에 대해서는 평가를 한 후 ‘공적보험 이외의 의료서비스에 경제성장 효과는 거의 없다’라고 이유를 제시하였습니다. 그리고 의료・개호・건강 관련 산업은 어디까지나 경제성장의 ‘버팀목’에 불과하다고 지적했습니다. 그 후, 칸 내각의 미해결안이라고 할 수 있는 2011년 7월에 내각에서 결정한 ‘사회보장・조세일체개혁 성안(成案)’에서도, ‘사회보장은 수요・공급 양면에서 경제성장에 기여하는 기능’이라고 소극적으로 규정하여 ‘성장 견인 산업' 논리는 사실상 부정되었습니다.
다만. 칸 내각과 아베 내각은 근본적인 차이가 있습니다. 칸 내각은 ‘강한 경제’, ‘강한 재정’, ‘강한 사회보장’의 일체 개혁을 표방하여, 의료・개호・건강 관련 서비스산업 육성을 위해서 사회보장비를 큰 폭으로 늘리는 것을 목표로 했습니다만, 아베 내각은 반대로 2013년 성립 이래 6년간 사회보장비를 계속하여 엄격하게 억제하고 있습니다.
제2의 기시감은 이보다 훨씬 오래 전인 30년 이상으로 거슬러 올라갑니다. 그것은 후생성(당시)이 1986년에 발표한 ‘고령자대책기획추진본부 보고’에서, 의료・복지에 대한 민간 활력 도입을 처음으로 제기한 것입니다(3). 이 보고에서는 5개의 ‘고령자 대책의 기본 원칙’의 마지막에 ‘민간 활력의 도입’을, ‘각 정책의 개혁 방향’의 ‘(2) 보건・의료・복지 서비스의 보장’(5개)의 마지막에 ‘민간 활력의 도입, 활용’을 제시하고 다음과 같이 말했습니다. ‘지금까지 공적 정책을 중심으로 제공되어 온 복지나 보건의료의 분야에서도, 민간의 적절하고 효율적인 서비스를 함께 도입하는 것이 유효하고, 이러한 비즈니스의 건전한 육성을 도모한다’. ‘① 실버서비스의 건전한 육성... 고령자가 자신들의 니즈(needs)에 맞추어진 민간 서비스를 받을 수 있도록, 정보를 제공하는 체계를 확립한다. 또한, 와상노인 등의 개호보험에 대해서도 민간보험의 적정한 육성을 도모한다’, ‘② 보건의료 분야에서의 민간 활력의 활용... 보건사업에 있어서...건강산업의 육성...을 도모한다’, ‘③ 민활법안1)의 검토’, 그리고 “1991년판 후생백서(1991)”의 제3장 ‘민간서비스’에서는 실버서비스, 민간의료보험, 의료관련서비스, 건강증진서비스의 동향이 35쪽이나 상세하게 소개되었습니다. 이것은 제2장의 ‘공적 시책’의 기술이 불과 5쪽이었던 것과는 대조적이었습니다.
그러나 그 후, 민간개호보험도 건강산업도 거의 육성되지 않았습니다. 그 결과 2000년에는 (공적)개호보험제도가 창설되고, 또한 2006년의 의료제도개혁관련법에 의해, 공적의료보험이 ‘생활습관병 대책’을 직접 실시하게 되었습니다.
헬스케어산업은 성장산업이라고는 할 수 없다.
다음으로, '서론'에서 소개한 경제산업성의 헬스케어산업(공적보험 이외의 서비스 산업군)의 시장규모(추계)에 대해 검토하고자 합니다. 다만, 제10회 신사업 창출 WG에 제출된 자료에는 어림수밖에 나타나 있지 않기 때문에, 그것의 원래 자료인 경제산업성 위탁사업(일본총합연구소 ‘2017년도 건강수명 연장산업 창출 추진사업 조사보고서’. 인터넷상에 공개)의 수치 일부를 표에 나타냅니다.
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여기서 ‘헬스케어산업(일명 건강수명연장산업)’은 ‘건강유지・증진에 관여하는 것(12개 분야)’과 ‘환자와 지원・개호가 필요한 자의 생활을 지원하는 것(4개 분야)’을 합한 16개 분야의 합계이며, 그 시장규모는 2016년의 24조 9400억 엔에서 2025년의 33조 300억 엔으로, 9년간 8조 900억 엔(32.4%)이 증가할 것으로 추계되고 있습니다.
이 수치는 언뜻 보기에는 거액입니다만, 연평균 증가율은 3.2%에 지나지 않습니다. 이것은 의료・개호급여비(공적보험서비스)의 2018~2025년도 7년간의 연평균 증가율 3.3%와 거의 같으며, 과도한 성장산업이라고는 말할 수 없습니다(내각 관방・내각부・재무성・후생노동성, ‘2040년을 바라 본 사회보장의 장래 전망(논의의 소재) 2018년 5월)’.
그 이유는 65세 이상의 인구증가율을 웃돌아 급격히 확대되고 있는 ‘뉴 마켓’이나 ‘고령자 관련 뉴 마켓(계측기기, 헬스케어 관련 앱 등)’으로 분류되는 서비스(16개 분야의 내수(included number). 수치는 비표시)의 시장규모가 작기 때문이라고 생각합니다(480~481 쪽). 각 분야의 성장률을 과대시하고 있지 않다고 하는 점에서는, 그래도 이것은 양심적 추계라고 말할 수 있습니다[주 1].
한편, 2016년의 시장규모는 극단적인 과대추계입니다. 특히 심한 것은 다음의 두 가지입니다. ① 16개 분야 중 가장 심한 것은 ‘지원과 개호가 필요한 자를 위한 상품・서비스’의 8.38조 엔인데, 개호 관련 주택과 복지용구에는 개호보험 급여분(특별양호노인홈, 개호노인보건시설, 치매노인그룹홈 등. 아마 금액에서는 이것들이 대부분)이 모두 포함되어 있습니다(491~492쪽). 보고서는 ‘보험 내외의 분리가 어려워서 일체적으로 나타내고 있다’라고 변명하고 있습니다만, 공적 급여분은 널리 공표되고 있습니다. 저는 지금까지 경제산업성(관련)의 과대추계를 많이 봐 왔습니다만, 이것은 과대추계의 테두리를 넘은 속임수 정도의 추계라고 할 수 있습니다.
② 두 번째로 심한 것은 ‘보험’의 7.22조 엔입니다. 이것은 ‘제3보험2) 전반’입니다. 그러나 그 대부분은 공적의료보험의 본인부담분의 보전(입원급부금 등)이며, 모두 헬스케어산업(건강수명 연장창출산업)에 넣는 것은 지나치게 부풀리는 것입니다(489~490쪽). 즉, 전통적 보험론과 신고전파 경제학에서는 (공사(公私))의료보험 가입자는 ‘질병에 걸리더라도 의료비의 일부만 부담하면 되기 때문에, 질병을 예방하려는 주의 노력을 게을리 하게 된다’, ‘모럴 헤저드(Moral Hazard, 윤리의 결여)’가 발생할 것이라고 생각되어(井伊雅子), 예방의료의 추진과는 모순됩니다(다만, 저는 이러한 모럴 헤저드의 사용은 오용이라고 생각합니다(4)).
헬스케어산업에 대한 수요 급증도 바랄 수 없다.
이상의 추계는 주로 공급 측면에서의 것입니다. 따라서 이 추계에서는 수요 측면의 검토가 빠져 있습니다.
헬스케어산업(공적보험 이외의 서비스 산업군)이 성장하기 위해서는 사적 부문, 구체적으로는 가계, 보험자(그 중심은 건강보험조합) 및 일반기업의 그것에 대한 수요가 급증할 필요가 있습니다만, 그것은 바라기 어렵습니다. 제가 이렇게 판단하는 이유는 다음과 같습니다.
우선, 가계에 대해서는 실질 임금의 성장 고민과 함께, 향후의 의료보험료나 의료비의 본인부담(강제 부담)이 증가한다고 예측되는 가운데, 가계가 그러한 지불과 경합하고 게다가 전액 본인부담의 예방의료 등에 대한 수요(자발적・재량적 부담)를 큰 폭으로 늘릴 것이라고는 생각하기 어렵습니다. 강제 부담과 자발적 부담의 합계가 가계 부담의 총액으로, 양자 간에는 트레이드오프(trade off)의 관계가 있기 때문입니다.
다음으로, 건강보험조합의 상당수는 재정난에 시달리고 있어서 예방의료 등에 대폭적인 비용 부담을 할 여유는 없다고 생각합니다. 무네시게 타쿠죠우(棟重卓三) 건강보험조합연합회 이사도 최근 “주간사회보장”의 좌담회에서 건강보험조합의 어려운 재정 상태를 여러 차례 강조하고, “건강수명 연장을 위한 추진력이 되는 것에 소극적이었다”라고 하고 있습니다(5). 저는 이것을 읽고, 1999년(= 20년 전)의 의료보험복지심의회제도기획위원회에서, 전문가 위원으로부터 “보험자 기능의 강화라고 하는 과제에 대해서 보험자 스스로는 구체적으로 어떻게 생각하고 있는가”라는 질문을 받은 일본경제단체연맹(당시)과 건강보험조합연합회의 대표가 “의료비 청구서 관련 사무만으로도 바쁘다”, “여러 가지 규제가 있어서 무기력하다”라고 대답해, 전문가 위원을 실망하게 했던 것이 생각났습니다(6).
원칙적으로 생각해서 일본의 의료보험의 명칭이 정식으로 ‘건강보험’인 것을 감안하면, 그것이 피보험자의 건강증진 활동에 적극적으로 임하는 것은 당연하다고 할 수 있습니다. 단지, 이 활동을 개개의 건강보험조합(좀 더 넓게는 지역건강보험 등도 포함한 모든 보험자)의 자주적 대응에 맡기는 것만으로는 보험자 사이의 대응의 격차가 커지므로, 예방급여를 보험의 현물급여에 추가하는 것을 검토할 필요가 있습니다. 이 경우에는 그 재원을 조달하기 위해서 보험료를 인상하거나, 인상하지 않는 경우는 신규의 예방급여액에 맞추어 보험급여액을 줄일 필요가 있습니다. 그러나 전자는 보험자가 크게 반대하고, 후자는 일본의사회・진료측이 크게 반대하므로, 적어도 단기적으로는 실현 가능성이 없습니다.
세 번째로 기업에 대해서도, 예방의료 등에 고액의 비용을 부담하거나 할 수 있는 기업은 극히 일부의 우량 기업뿐이라고 생각합니다. 이상으로부터 사적 부문(가계・보험자・기업)의 예방의료 등에 대한 수요가 급증하는 것은 바랄 수 없다고 말할 수 있습니다.
예방에 의한 노동력・소비의 대폭 증가도 바랄 수 없다
여기에서 경제산업성에 의한 또 하나의 엉터리 추계에 대해서 말하고자 합니다. 그것은 이전 논문에서도 언급한 ‘차세대헬스케어산업협의회의 향후의 방향성에 대해서(2018년 4월 18일)’의 ‘예방의 투자 효과(의료비・개호비, 노동력, 소비)에 대해서(시산 결과 개요)’입니다. 그것은 ‘고령자의 건강도가 향상하면, 간접적인 영향(impact)으로 노동력과 소비의 확대가 전망된다(최대 840만 명, 연 1.8조 엔/년(2025) 확대)’라고 했습니다. 그러나 이것은 ‘65~74세의 고령자가 현역 세대와 같이 일할 수 있고, 75세 이상의 고령자가 65~74세와 같이 일할 수 있다고 가정했을 경우’의 수치입니다. 2017년의 남녀 합계의 노동력률은 15~64세 77.6%, 65~74세 37.5%, 75세 이상 9.0%입니다(“2018년판 고령사회백서” ‘노동력 인구 비율의 추이’. 65~74세의 수치는 65~70세와 71~75세의 수치에서 계산). 이 수치를 근거로 하면 경제산업성의 가정(假定)은, 향후 비록 7년간에 65~74세의 노동력률을 현재의 37.5%에서 77.6%로 2.0배화 하고, 75세 이상은 현재의 9.0%에서 37,5%로 무려 4배화 할 수 있다는 매우 비현실적인 것입니다.
게다가 이 정도로 말도 안 되는 가정이 실제로 마련된다고 해도, 2025년의 소비 증가는 1.8조 엔으로 이것은 불과 2025년의 추계 GDP 645.6조 엔의 0.3%에 지나지 않습니다(2040년을 바라 본 사회보장의 장래 전망(논의의 소재)의 경제 : Baseline case3)). 경제산업성의 추계는 그들의 생각과는 반대로, 예방에 의한 건강수명의 연장은 성장 전략이 될 수 없다는 것을 나타내고 있습니다.
결론 - ‘천에 셋 관청’ 경제산업성과 후생노동성의 차이
이상으로, 예방의료의 추진에 의해 헬스케어산업의 육성・성장 산업화가 가능하다는 최근의 경제산업성의 주장・추계는, 에비덴스(evidence)에 근거하는 것이 아니라는 것을 나타내고 있습니다. 저는 지난 회와 이번 회의 논문 준비를 위해서 경제산업성 측의 많은 문서를 읽었는데, 그 대부분이 ‘희망적 관측’과 ‘주관적 희망’의 대대적인 나열이라는 점에 놀랐습니다. 그것으로써 경제산업성이 전신인 통상산업성(통산성) 시대와 같이, ‘천에 셋 관청(계획, 정책은 많이 만들지만 그 중에 실현하는 것은 천 개 중에 세 개 정도 밖에 없다고 하는 의미)’인 것을 재확인했습니다.
후생노동성은 예방의료의 추진이나 건강수명의 연장이라는 점에서는 내각 관방이나 경제산업성과 보조를 맞추고 있습니다만, 경제산업성과 같은 허풍은 떨고 있지 않습니다. 반대로 스즈키 도시히코(鈴木俊彦) 사무차관은 최근 “사회보험순보” 좌담회에서 건강수명 연장의 필요성과 의의를 강조하는 한편, ‘건강수명의 연장과 생산성 향상에 대해서는 아직 손을 쓰지 못하고 있다(14쪽)’, ‘우선은 정책의 목표가 될 수 있도록 건강수명의 정의를 보다 확실하게 할 필요가 있다’(18쪽)라고 솔직하게 말하고 있습니다[주 2](7). 이것은 현재 시점에서는 건강수명의 정의도 그 연장의 방법론도 아직 확립되어 있지 않은 것을 의미합니다. 후생노동성에는 이러한 사실적인 인식을 바탕으로 현실적인 정책을 입안・실시할 것을 기대합니다.
덧붙여, 저는 과거의 건강수명의 연장은 매우 완만하고 남녀 모두 2000~2010년의 10년간에 1세 증가에 머무르고 있다(“2014년판 후생노동백서” 46쪽)는 것을 생각하면, 만일 향후 건강수명의 연장이 가속된다고 해도, ‘거시(macro) 경제의 생산면・수요면에서 플러스가 된다(세이케 아쓰시(清家篤). 상기 좌담회 16쪽)’는 것은 먼 훗날의 일이고, 단기적인 성장 전략은 될 수 없다고 생각합니다.
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[주 1] 보험 이외의 서비스에는 의료기관도 참여
경제산업성이나 일본총합연구소는, 헬스케어산업(공적보험 이외의 서비스 산업군)에
영리 기업만이 참가하는 것을 상정(想定)하고 있습니다. 그러나 의료기관 특히 ‘보건
・의료・복지복합체’의 일부는 벌써 ‘지역포괄케어’ 추진의 일환으로서 의료・개호
보험 이외의 각종 서비스(건강증진, 생활지원 등)에도 적극적으로 진출하고 있습니다.
지역 주민의 건강과 생활 모두를 포괄적으로 뒷받침함으로써 지역 주민의 의료기관・
복합체에 대한 신뢰가 증가할 뿐만 아니라, 미래의 환자 수 증가와 경영 개선도 기대
할 수 있기 때문에, 향후 이러한 움직임은 강화될 것이라고 생각합니다.
[주2] 스즈키 사무차관의 또 하나의 발언
저는 이 좌담회를 읽고 스즈키 사무차관의 다음 발언에도 주목했습니다.
“[일본의 사회급여비 : GDP]비가 2040년도의 24%라고 하는 수준은, 일본보다도
고령화율이 낮은 스웨덴이나 프랑스가 현재 부담하고 있는 수준보다도 낮은 것이며,
국민이 부담할 수 없다고 하는 수준은 아니다(13쪽)”. 이 발언은 향후의 사회보장
급여의 명목금액이 많은 것에만 주목해, 위기의식을 부추기는 경제산업성이나
매스컴 보도와는 달리 매우 견식(見識)이 있습니다.
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* 문헌 ----------------------------------------------------------
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(1) 二木立 「経済産業省主導の『全世代型社会保障改革』の予防医療への焦点化－背景・
狙いと危険性」 『文化連情報』 2019년 1월호(490호) : 22~31쪽.
(2) 二木立 「民主党政権の『新成長戦略』・『ライフ・イノベーションによる健康大国戦略』
の複眼的検討」 『文化連情報』 2011년 12월호(405호) : 18~23쪽［『ＴＰＰと医療の産業化』
勁草書房, 2012, 103~113쪽］.
(3) 二木立 「医療への市場原理導入論の30年」 『文化連情報』 2011년 3월호(396호) :16-23쪽
［『ＴＰＰと医療の産業化』 71~84쪽］.
(4) 二木立 「『モラルハザード』は倫理の欠如か？－医療経済学での用法」 『日本医事新報』
2018년 1월 13일호(4890호) : 20~21쪽［『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』
勁草書房, 2019, 제７장 제1절］。
(5) 棟重卓三・山本雄士(対談) 「予防・健康づくりの新時代」 『週刊社会保障』
2019년 １월７일호 : 52~57쪽.
(6) 二木立 『21世紀初頭の医療と介護』 勁草書房, 2001, 91-92쪽.
(7) 鈴木俊彦・清家篤・中村秀一・梶本章(좌담회) 「社会保障・税の一体改革を振り返り
2040年の社会保障改革を展望する」 『社会保険旬報』 2019년 1월 1일호 : 4~21쪽.
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역자 주1) 민간사업자의 능력의 활력에 의한 특정시설의 정비의 촉진에 관한 임시조치법.
역자 주2) 생명보험 및 손해보험회사가 운용하는 민간의료보험, 암보험, 여성보험, 취업불능보험 등.
역자 주3) 경제가 현재의 잠재 성장률 수준으로 장기적 추이를 시산한 것임.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) silverinews.com
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