(통권 177호 2019.04.01. 영어논문7)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어 논문(통산 157회)
※ ‘논문명의 번역’(주저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작페이지 - 종료페이지, 발행년)
[논문의 성격] 논문의 요점(요지의 초역±)의 순서. 논문명의 번역 중에 있는 [ ]는 저의 보충.
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(2018년분 그 13 : 4논문)
○ 종말기 [사망 전 1년간] 미국 의료비 예측 모델링
Einay L, et al: Predictive modeling of U.S. health care spending in later life. Science 360(6396):1462-1465, 2018[양적 연구]
미국의 메디케어 의료비의 1/4이 사망 전 1년간 사용되고 있는 것은 낭비라고 널리 간주되고 있다. 그러나 이 해석은 누가, 언제 죽는지 알 수 있다는 것을 상정(想定)하고 있다. 그래서 메디케어 청구서의 20% 랜덤 샘플링 데이터(563만 명)를 이용하여 작성한 연간 사망 리스크의 기계 학습모델을 바탕으로, 1년 후의 예측 사망률(사전 사망률)별로 1인당 메디케어 총의료비의 분포를 분석했다. 사망은 예측하기 매우 어려웠다(highly unpredictable). 예측 사망률이 50% 이상이었던 환자의 의료비는 총의료비의 5% 미만이었다. 의료비가 중증환자(회복되는 환자와 사망하는 환자 모두)에 사용되는 단순한 사실이 사망자에게 의료비가 집중된 것의 30~50%를 설명할 수 있었다. 이 결과는 조건을 여러 가지로 바꾸어 계산해도 변하지 않았다. 이상의 결과는, 사후적(ex post) 사망자의 의료비는 사전에(ex ante) ‘회복될 가망이 없다’라고 간주된 환자에게 의료비를 사용하고 있는 것을 반드시 의미하지 않는 것, 즉 종말기 환자들의 의료비에 초점을 맞춘 것은 불필요한 의료비를 동정(同定)하는 현명한 방법은 아니라는 것을 시사한다.
* 니키 코멘트
비록 3장밖에 안 되는 짧은 논문이지만, 빅데이터 분석 방법은 견실(堅實)하고 결과의 다면적인 해석(감도(感度) 분석)도 설득력이 있으며, 노인의료비·사망 전 의료비에 대해서 논하는 자의 필독 문헌이라고 생각합니다. 대상을 일본처럼 ‘사망 전 1개월간의 의료비’로 한정하면 통계적 예측 가능성은 크게 높아질 것이라고 생각하지만, 환자 개개인의 1개월 이내의 사망·생존을 정확하게 예측하는 것이 불가능한 것은 바뀌지 않습니다. 그렇다 치더라도, 미국에서 여전히 ‘사망 전 1년간의 의료비’가 의료 낭비의 상징이 되고 있다는 것은 놀랍습니다.
○ ‘린(Lean)’은 오늘날의 영국 NHS 병원에서 지속 가능할까? :
메타 내러티브(meta-narrative)・통합법을 이용한 체계적 문헌 리뷰
Woodnutt S: Is Lean sustainable in today's NHS hospitals?
A systematic literature review using the meta-narrative and integrative methods.
International Journal for Quality in Health Care 30(8):578-586, 2018[문헌 리뷰]
본 문헌 리뷰의 목적은 통합적 접근(approach)에 의해 오늘날의 NHS의 ‘린(Lean)’의 지속 가능성에 대한 에비덴스(evidence)의 질을 검토하는 것이다. [린의 본래 뜻은 ‘군살을 뺐다’, 경영분야에서는 ‘낭비가 없는 생산방식’의 의미로, 일반명사와 구별하기 위해 대문자로 표기된다. - 니키] 11개의 전자 데이터베이스(Cochrane과 Medline을 포함)를 사용하여 린을 도입한 NHS 병원・트러스트(Trust)에 대한 보고에서 정량적 데이터를 포함한 사독(査讀)이 있는 논문을 탐색하고, 각 논문의 연구 디자인, 개입방법, 성과(outcome) 측정 및 지속 가능성에 관한 기록을 추출했다.
최종적으로 2008~2016년에 발표된 12개 논문을 선택했다. 연구방법은 유사 실험 디자인 5개(그 중 1개는 혼합법), 다(多)시설 분석 3개, 실행연구(action research) 1개, ‘고장 모드(mode)와 그 영향의 해석’(FMEA1). 설계의 불완전함이나 잠재적인 결점을 찾기 위해서 구성요소의 고장 모드와 그 상위 아이템에 대한 영향을 해석하는 기법) 1개, 연차 보고서의 내용 분석 1개, 체계적 문헌 검토 1개였다. 6개 논문은 린의 지속 가능성을 검토하고, 그 중 2개 논문은 린 도입이 성공했다고 보고하고 있었다. 그러나 다양하고 긍정적 성과를 보고한 논문은 과학적 엄밀성이 결여되어, 교락인자(交絡因子)(confound factor)에 대하여 고려하지 않고 결과에 긍정적 바이어스(bias)가 포함되는 리스크가 있어 통계적으로 유의한 지속 가능성을 나타내지 않았다. 이상에서 린은 외관상 가치가 있지만, 그것의 효능이나 지속 가능성에 대한 결론을 도출하는 것은 어렵다고 결론지어졌다.
* 니키 코멘트
병원 경영효율의 연구자 필독이라고 생각합니다. 린의 효과는 아직 과학적으로 증명되지 않았다는 결론은, ‘뉴스 레터’ 139호(2016년 2월), 146호(2016년 9월)에서 소개한, 다음의 2개 문헌을 검토한 결론과 같습니다.
‘린・헬스케어 : 포괄적 문헌 리뷰(D'Andreamatteo A, et al: Lean in healthc are: A comprehensive review. Health Policy 119(9):1197-1209,2015)
‘의료에서의 린 개입 : 그것은 현실적으로 기능하는 것인가? 체계적 문헌 리뷰(Moraros J, et al: Lean intervention in healthcare: Do they actually work? A systematic
literature review. International Journal for Quality in Health Care 28(2):150-165, 2016)
○ 고(高)소득국과 고중(高中)소득국의 일반적 [지역] 보건활동에서의 지역주민 참여 : 지역주민 참여의 성질, 이론의 사용, 문맥상의 추진력 및 권력관계를 탐구하는 체계적 문헌 리뷰
Chuah FLH, et al: Community participation in general health initiatives in high and
upper-middle income countries: A systematic review exploring the nature of
participation, use of theories, contextual drivers and power relations in community
participation. Social Science and Medicine 213:106-122, 2018[문헌 리뷰]
프라이머리 헬스케어(primary health care)의 중요성을 강조한 1978년 알마아타 (Alma-Ata) 선언 이후, 지역주민 참여는 많은 보건활동을 성공시키는 열쇠로 간주되고 있다. 그러나 참여를 만드는 문맥상의 추진자와 그 관련 사항에 대한 이론 구축과 에비덴스(evidence)는 빠져 있다. 본 체계적 문헌 리뷰의 목적은 고소득국과 고중소득국에 초점을 맞추어, 일반적(질병 특이적이 아닌) 보건활동에서의 지역주민 참여에 대해 공개적으로 간행된 학술논문의 에비덴스를 검증하는 것이다. Medline 등 여러 데이터베이스를 이용하여 2000~2016년에 공개적으로 간행된 문헌을 검색했다. 일반적 보건에 초점을 맞춘 문헌만을 포함하여, 질병 특이적인 문헌은 제외했다. 모든 언어의 논문을 대상으로 하고 그리고 모든 연구 디자인을 포함했다. 최종적으로 고소득 국가를 대상으로 한 68개 논문과 고중소득국을 대상으로 한 11개 논문의 합계 79개 논문을 선택했다.
전체적으로는 이 영역의 연구는 이론적 근거가 약하고 탄탄한 연구 디자인도 결여되어 있었다. 그러나 이것을 통하여 얻은 지식은, 보건활동에서의 지역주민 참가를 촉진하는 전략은 참가나 지역통제가 약한 것에서 강한 것으로 연속체(continuum)를 형성하고 있음을 시사한다. 보고된 성과(outcome)를 분석한 결과, 일반적 보건활동에서의 지역주민 참가는 프로세스와 사회 건강면에서의 성과 개선에 공헌하고 있는 것을 알 수 있었다. 사회적 성과는 지역주민의 높은 참가와 주로 관련되어 있었다. 전체적으로는 이러한 견해는 지역주민 참가는 그것이 생기는 문맥에 강한 영향을 받는 복잡한 프로세스인 것과 권력관계 등의 사회적 요인을 주의 깊게 검토해야 할 것을 재확인하고 있다.
* 니키 코멘트
이 테마에 대한 최신 문헌 리뷰에서 지역보건활동의 연구자 필독이라고 생각합니다. 다만, 저에게는 원 논문의 ‘요지’의 ‘결과’는 ‘예정 조화적'(predictable)으로 보입니다(위의 초역 제2단락의 제1문과 제2문은 본문의 고찰에서 보완 수정하였습니다).
○ 프라이머리 케어(primary care) 수진이 다른 의료이용에 미치는 영향 : [미국] 버지니아주의 저소득・무보험자에게 제공된 금전적 인센티브의 랜덤화 비교 대조 시험
Bradley CJ, effect of primary care visits on other health care utilization: A randomized
controlled trial of cash incentives offered to low income, uninsured adults in Virginia.
Journal of Health Economics 62:121-133, 2018[양적 연구]
미국 버지니아주의 저소득·무보험 성인을 대상으로 한 랜덤화 비교 대조 시험으로, 금전적 인센티브에 의해 primary care 수진을 촉진하면 의료이용과 비용을 절감할 수 있습니다. 대상(1643명)은 이하의 4군에서 랜덤으로 분류했다 : 대조군(415명)과 3종류의 개입군. 개입군은 시험 개시 후 6개월간에 프라이머리 케어를 진찰받은 경우 0달러, 25달러, 50달러를 지급받은 3군으로 나누었다(각 413명, 407명, 408명. 진찰받은 경우 진료 횟수에 관계없이 이 금액을 지급. 0달러 지급군에는 첫 회 조사의 참가에 대해서 10달러 지급). 본 실험에 의한 외생적(外生的) 변동에 의해 primary care 수진의 효과에 대한 인과관계의 에비덴스(evidence)를 얻을 수 있다.
그 결과, 구급 질환에 의하지 않는 구급 외래 수진은 다소(modest) 줄어들고 외래수진은 증가했지만, 총비용은 줄지 않았다. 이 결과는 프라이머리 케어가 긴급하지 않은 구급외래 수진의 대체가 된다는 당초의 기대와 일치한다. 의료비가 줄지 않은 것은 불필요한 구급 외래 수진 삭감이 외래수진 증가에 의해 상쇄되었기 때문이다.
* 니키 코멘트
전국민을 대상으로 한 의료보험(보장)제도가 없는 미국에서만 실시 가능한 실험(랜덤화 실험)입니다. 외래수진 촉진의 금전적 인센티브를 주어도 총의료비는 줄지 않는다는 결과는 당연하지만 소중하다고 생각합니다.
(2019년분 그 1:3논문)
○ 넛지(nudge) 이상의 것을 - 건강 향상에 보다 강한 주장이 요구될 때
Ubel PA, et al: Beyond nudges - When improving health calls for greater
assertiveness. NEJM 380(4):309-311, 2019[평론]
넛지는 건강에 관한 문제행동에 개인 선택의 자유에 간섭하지 않고 대응하는 새로운 방법으로서 인기가 있다. 그러나 위험한 건강행동이나 의료행위에 대해서는 종종 ‘넛지’ 이상의 것을 하도록 요구된다. ① 일부 건강과 관련된 행동은 당사자뿐만이 아니라 다른 사람들에도 위해를 준다(예 : 간접흡연. 경제학자가 부(負)의 ‘외부성(外部性)’이라고 부르는 것). ② 의료 선택의 일부는 환자만이 선택하는 것이 아니다(예 : 의사가 불필요한 검사나 치료를 지시). ③ 경제적 이해는 종종 환자나 사회에 위해를 주는 의료 선택을 초래한다(예 : 제약회사의 과도한 마케팅).
다만, 넛지가 잘 안 풀릴 때 바로 강제 규제를 해야 한다는 것을 시사하고 있는 것은 아니다. 개입은 연속체(continuum)이며, 정보제공으로 [당근과 채찍] 더 나아가 선택의 폐지에 이르는 ‘개입의 사다리’(intervention ladder)가 있다. 넛지에도 여러 가지 조합이 있고 마찬가지로 행동의 위험성도 연속체이다. 이것을 토대로 하면 건강·의료의 정책 담당자는 중대한 유해 행동에 대해서는, 가끔 넛지 이상의 더 강한 개입을 검토해야 한다.
* 니키 코멘트
미국뿐만이 아니라 일본에서도 개인의 선택의 자유를 보증하면서, 개인의 행동 변용을 촉진하는 수법으로서 유행하고 있는 ‘넛지’의 한계를, 다면적으로 지적한 훌륭한 평론입니다. ‘개입의 사다리’라는 관점은 중요하다고 생각하지만, 환자 개인에 대한 강제는 최후의 수단일 것이라고 생각합니다.
○ 개개인에 대한 체중 정보의 통지가 체중감소와 건강행동에 미치는 영향 : 회귀 불연속 디자인의 에비덴스(evidence)
Cook W: The effect of personalized weight feedback on weight loss and health
behaviours : Evidence from a regression discontinuity design. Health Economics 28
(1):161-172, 2019[양적 연구]
본 연구는 영국의 시계열 데이터 세트(40~69세의 약 2만 명)를 이용한 회귀 불연속법에 의해 개인으로의 체중 정보의 통지가, 이후 2~7년간의 개인의 체중 감소를 가져오는지를 분석한다. 그 결과, 개인에게 ‘비만(overweight, BMI 25이상 30미만)’이라고 통보했는데도 평균적으로는 그 후에 체중감소는 없었다. 하지만 ‘중도(重度) 비만(very overweight, BMI 30이상)’이라고 통보하면, 그 후 평균적으로 1%의 체중감소가 생겼다. 통지의 효과는 가계소득과 강하게 관련되어 있고, 고소득 가계에서는 모든 효과는 부분적으로는 신체활동의 증가 때문이었다. 이상의 결과는 체중 정보의 통지의 효과는 작지만 성인의 비만을 줄이는 비용효과적인 방법임을 시사하고 있다. 그러나 의료정보의 제공에 대한 소득 계층간 반응의 차이는 건강불평등의 원동력(driver)이 될 수도 있고, 체중의 통지는 장기적인 건강상태에 바이어스(bias)를 낳을 수 있다는 점도 분명하게 드러났다.
* 니키 코멘트
개개인에게 체중(넓게는 건강) 정보를 통지하는 것이 건강 불평등을 확대할 가능성이 있다는 결과는 중요하다고 생각합니다.
○ 금전적 인센티브가 건강과 의료[비]에게 미치는 영향 - [미국의] 대규모 웰니스 프로그램(wellness program)에서 얻은 에비덴스
Einav L, et al: The impact of financial incentives on health and health care:
Evidence from a large wellness program. Health Economics 28(2):261-279, 2019[사례 연구․양적 연구]
직장에서의 웰니스 프로그램은 미국에서 급속도로 일반화 되고 있는데, 그것이 종업원의 건강을 개선하고 의료비를 줄일 힘이 있는지에 대한 함의(含意)는 아직 없다. 본 논문에서는 종업원의 건강도와 직결된 상당한 금전적 인센티브를 제공하는 미국의 한 대기업 프로그램에 대해서 검토하고 있다. 이 프로그램에는 대상자(조합 비가입 종업원과 그 배우자)의 약 80%(약 11.6만 명)가 참여하고 있다. 프로그램 개시 후 4년간의 데이터를 의료비청구데이터와 링크시켜 분석했다. 참가자는 건강지표(BMI 수치, 혈압, 콜레스테롤 수치, 혈당치, 흡연)의 개선에 따라 금전급여를 받았다.
그 결과, 참가자의 건강지표가 개선되는 것 및 특정한 건강개선(BMI 수치와 혈압의 저하)과 의료비 감소와의 사이에 상관이 있는 것에 대해서 탄탄한 에비덴스(evidence)를 얻을 수 있었다. 후자에 관련하여 프로그램에 대한 참가가 의료비 감소를 가져온다는 인과관계를 직접적으로 나타내는 에비덴스를 얻을 수는 없었지만, 이것은 장기적으로 나타날 가능성이 있다.
* 니키 코멘트
요지만으로도 웰니스 프로그램과 의료비 감소와의 상관관계와 인과관계를 구별한 성실한 논문이라고 생각합니다. 다만, ‘탄탄한(robust) 에비덴스’라고 하는 표현은 지나치고, 건강지표 개선에 의한 의료비 저하의 결정계수는 가장 큰 BMI의 겨우 0.0056(0.56%)에 불과합니다. 게다가, 개입 비용(웰니스 프로그램의 비용 + 금전급여 총액)도 제시되어 있지 않습니다.
역자 주1) 고장유형 및 영향분석, Failure Mode and Effect Analysis.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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