(통권 178호 2019.05.01. 영어논문6)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련의 영어 논문
(통산 158회 : 2019년분 그 2 : 6 논문)
※ 「논문명의 일본어 번역」(1저자명 : 논문명. 잡지명권(호) : 개시 페이지 - 종료 페이지, 발행년)
［논문의 성격］논문의 요약(요지의 초역(抄譯) ± α)의 순서.
논문명의 일본어 번역 중의 ［ ］은 저의 보충.
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○ 환자 중심의 의료에는 YES이지만, 환자를 소비자라고 보는 것에는 NO
Gusmano MK, et al: Patient-Centered care, Yes; Patients as consumers, No.
Health Affairs 38(3) : 368-373, 2019［평론］
수많은 사람들이 의료제공제도를 더욱 더 환자 중심으로 개혁해야 한다고 주장하고 있다. 환자중심의료의 초점은 더욱 더 환자를 소비자라고 보는 개념에 의거(依據)하는지, 게다가 그것과 융합해가기까지 하고 있다. 환자를 소비자라고 간주하는 생각은 초기에는 환자지원자(patient advocates)가 주장하고, 그들은 그것에 의해 의료에서의 전문직・기업 지배에 도전하려고 했다. 오늘날에는 「소비자 주도」 의료는 의료개혁에서 시장의 힘을 강조해서 정부의 규제나 재정을 경시(輕視)하는 신자유주의적 사고와 결부되게 되어 있다. 우리들의 사고로는 소비자주의를 고집하는 것은 개념적으로 혼란되고 있고, 잠재적으로는 위험하다. 소비자라고 하는 은유(隱喩 ; metaphor)는 다음과 같은 3가지가 잘못된 가정에 근거하고 있다. : 의료는 일반적인 의미에서의 시장이다, 미국의 의료비가 비싼 것은 소비자의 과도한 수요의 함수(函數)이다, 가격의 투명화와 경쟁에 의해 비용 억제와 질 향상을 실현할 수 있다. 게다가 소비자라고 하는 은유는 의료비를 억제하도록 환자에게 과도한 부담을 지게하고, 그리고 적절하고 효과적인 의료를 제공하는 전문직의 의무를 해칠 위험이 있다.
* 니키 코멘트
저는 대학원의 「의료복지 경제론」 강의에서 매년 다음과 같이 이야기하고 있기 때문에, 본 논문의 사실 인식과 가치 판단에 많이 공감했습니다. (신고전파) 경제학의 「수요」 개념은 지불 능력과 지불 의사(意思)를 가진 「소비자」의 존재를 대전제로 하고, 「소비자」가 자기의 지불능력에 따라 다른 상품・서비스를 구입하는 것을 당연시 하고 있다. 그러나 미국 이외의 고소득국가는 국민 전체를 대상으로 하는 공적 의료보장제도로서 환자가 지불능력이 아닌 「요구」에 근거해서 의료를 받을 수 있는 권리를 보장하고 있다. 그 때문에, 미국 이외의 국가의 의료에서는 「수요」나 「소비자」라고 하는 개념을 그대로 사용할 수 없다.
또한, Health Affairs 잡지 2019년 3월호의 특집에서는 「소비자로서의 환자」, 「환자와 소비자」로 해서, 본 논문을 포함해 17개 논문을 게재하고 있습니다.
○ ［미국・코네티컷주의 공무원 의료보험에 있어서의］ 높은 가치의 예방의료를 증가시키는 소비자에 대한 개입의 파급효과
Cliff BO, et al: Spillover effects from a consumer-based intervention to increase
highvalue preventive care Health Affairs 38(3) : 448-455, 2019［양적 연구］
높은 가치의 의료서비스의 이용을 늘리고, 효과가 거의 또는 전혀 없는 서비스의 이용을 줄이는 것은 효율적 의료제도의 중심적 목표(goal)이다. 그러나 높은 가치 서비스 이용을 장려하면, 낮은 가치 서비스의 이용에 의도하지 않는 영향을 끼칠 가능성이 있다. 코네티컷주(State of Connecticut)의 공무원을 위한 의료보험(본인・가족을 합쳐서 약 19만 명이 가입)이 2011년에 급여방식을 변경해서 가입자에게 증거(evidence)가 확인된 높은 가치의 예방서비스, 건강진단, 만성질환관리의 의약품 복용을 의무화함과 동시에, 이들에 대한 본인부담을 삭감・경감하고 나서 2년간, 높은 가치 서비스와 낮은 가치 서비스(증거가 확인되어 있지 않은 4개의 예방서비스와 9개의 검사. 후자의 대부분은 화상진단) 이용의 변화를 조사했다. 1년째에는 개입군(介入群)(급여방식 변경)에서는 대조군(對照群)(급여방식 불변(不變))에 비해서 높은 가치 서비스 이용이 11.0% 포인트 증가했지만, 낮은 가치 서비스 이용도 7.9% 증가했다. 높은 가치 서비스의 이용 증가 74%와 낮은 가치 서비스의 이용 증가의 57%는 예방서비스 이용의 증가와 관련하고 있었다. 이 결과는 높은 가치의 예방서비스 이용을 늘리려고 하는 개입은 낮은 가치 서비스의 이용 증가라고 하는 파급효과를 가지고 있는 것을 함의(含意)하고 있다.
* 니키 코멘트
본 「사회 실험」은 금전적 인센티브에 의해 높은 가치 서비스 이용을 늘리는 대신에, 낮은 가치 서비스의 이용을 줄이는 것은 어렵다는 것을 나타내고 있습니다. 말할 것도 없지만, 이 실험에 의해 총의료비는 상당히 증가합니다.
○ 효과적인 의료비 억제정책 : 체계적 문헌 리뷰
Stadhouders N, et al: Effective healthcare cost-containment policies:
A systematic review. Health Policy 123(1) : 71-79, 2019［문헌 리뷰］
의료비의 지속 불가능한 증가는 효과적인 의료비 억제정책을 요구하고 있다. 정책 효과의 리뷰를, 보험자의 관점에서의 총의료비(보험급여비)를 주된 성과(outcome) 지표로써 이용해서 실시하였다. 1970년 이후의 OECD 전체 가입국가들을 포함했다. 엄격한 질 평가 후에, 43개 원저(原著) 논문과 341개 연구를 포함한 18개의 체계적 문헌 리뷰를 선택했다. 무엇보다 빈번하게 평가된 정책은 지불방식의 개혁(10개 연구), 매니지먼트 케어(managed care)(8개 연구)와 본인부담(6개 연구)이었다. 이 테마가 중요함에도 불구하고, 많이 자주 이용되는 정책은 의료비 억제의 효과라고 하는 점에서는 극히 한정된 증거(evidence) 밖에 얻을 수 없었다. 비용억제정책의 주된 41개 종류 가운데, 21개에서는 평가마저도 이루어져 있지 않았었다. 게다가 많은 평가에는 높은 확률의 바이어스(bias)가 있었다. 그 때문에, 정책은 실시 후에 더 일상적(routine)이고 엄격하게 평가되는 것이 당연하다. 현재 얻을 수 있는 양질의 증거는, 의료비 증가율의 억제는 본인부담, 관리된 경쟁(managed competition), 참조가격, 제네릭 의약품으로의 대체 및 의료과오 소송법의 개혁(tort reform)의 동시 추진에 의해 실현될 수 있을 가능성이 있다는 것을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
논문 테마는 매력적이지만, 단독적이고 유효한 세계 공통의 의료비(증가율) 억제정책은 존재하지 않는다고 하는 극히 상식적인 결론입니다.
○ 계속적으로［3년 연속으로］ 고액의료의 ［미국］ 메디케어(medicare) 환자의 특징과 소비 패턴
Figueroa JF, et al: Characteristics and spending patterns of persistently high-cost
Medicare patients. Health Affairs 38(1) : 107-114, 2019［양적 연구］
매년 메디케어1) 의료비의 50% 이상을 고액의료비의 상위 10%의 환자가 소비하고 있다. 그 때문에, 의료비 억제의 첫 번째 전략은 계속하여 높은 의료비인 메디케어 수급자를 타겟(target)으로 하고 있다. 2012～2014년의 메디케어 수급자 20% 표본을 이용해서 3년간 계속해 높은 의료비(매년 모두 의료비가 상위 10%)의 환자를 분류해서 그들의 특징과 의료소비가 다른 환자(일시적으로 높은 의료비 또는 한 번도 높은 의료비는 아니었다)와 비교한다.
그 결과, 2012년에 높은 의료비인 환자의 28.1%(154,719명. 메디케어 계속 가입자의 2.8%)가 그 후의 2년간이나 높은 의료비였다. 평균하면, 계속적으로 높은 의료비의 환자를, 일시적으로 높은 의료비인 환자나 한 번도 높은 의료비는 아니었던 환자에 비교한 특성은 상대적으로 젊은(평균연령 66.4세, 65세 미만이 41.5%), 소수자(minority), 메디케어와의 신부전(腎不全)급여의 수급자격이 있는(투석 또는 신장이식, 12.4%. 65세 미만의 환자도 포함한다), 메디케어와의 중복수급(45.2%)이었다(오즈비(odds ratio)도 나타내고 있지만 생략). 1년당 평균의료비는 계속적으로 높은 의료비였던 환자에게서 69,793 달러(약 700만 엔), 일시적으로 높은 의료비였던 환자에서 27,805 달러, 한 번도 높은 의료비는 아니었던 환자에서 5,026 달러였다. 계속적으로 높은 의료비였던 환자는 그 이외의 환자에 비해서 상대적으로 외래의료비와 의약품비가 비쌌지만, (적절한 외래진료에서 잠재적으로) 예방 가능한 입원관련 의료비는 극히 조금이었다. 이 결과는 단년도(單年度)에 높은 의료비인 전체 환자를 타겟으로 하는 전략의 유효성에 의문을 던지고 있다.
* 니키 코멘트
단년도의 높은 의료비 환자의 분석과 대책에는 한계가 있는 것을 나타낸 좋은 논문으로 일본에서도 「추가 실시」의 가치가 있다고 생각합니다. 조사 3년째의 데이터에는 환자 사망의 유무도 포함되어 있을 것이지만, 유감스럽지만 사망자와 생존자의 의료비의 비교는 되어 있지 않습니다.
○ ［미국에 있어서의］ 1999～2012년의 노인의료비 증가율 둔화(鈍化)를 설명한다
Cutler DM, et al : Explaining the slowdown in medical spending growth among the
elderly, 1999-2012. Health Affairs 38(2) : 222-229, 2019［양적 연구］
메디케어 가입의 65세 이상 고령자의 1999～2012년의 1인당 의료비의 추세를 분석해서 왜 의료비 증가율이 2005년 전후부터 저하되고 있을까를 검토했다. 1인당 의료비에는 메디케어 이외의 의료비도 포함했다. 매년의 데이터는 GDP 디플레이터(deflator)를 이용해 조정한 2010년 가격이다. 의료비를 질병별로 분해(分解)했는데, 증가율 둔화의 절반은 심(心)순환기계 질환 의료비의 증가율 둔화 때문이라는 것을 알았다. 증가율 둔화는 치매, 신장질환, 성(性)비뇨기질환 및 급성질환 치료 후의 의료(aftercare)에서도 나타나고 있었다. 급성질환에 대한 의약품의 영향에 대한 의학 문헌에 의한 추계로부터 주된 심순환기계 질환의 의료비 증가율 저하의 약 절반(51%)은 심순환기계 질환의 위험인자(risk factor ; 고혈압, 고지혈증, 당뇨병)를 통제(control)하는 약물치료를 받고 있는 환자의 증가 때문이라는 것을 알았다. 심순환기계 질환 의료에서의 상당한 비용억제 효과에도 불구하고, 질환의 예방・통제에 의해 의료비 증가율을 한층 더 저하시키는 추가적인 좋은 기회가 아직 남아 있다.
* 니키 코멘트
미국에서의 최근 의료비 증가율의 둔화 요인을 질환별로 검토한 연구이며, 의료비 증가요인의 분석을 1인당 실질 의료비로 실시하고 있는 것은 타당하다고 생각합니다. 일본에서의 추가시험이 기대됩니다. 1저자인 Cutler씨는 고명한 의료경제학자이지만, 저의 경험으로는 의료기술의 효과를 과대평가하는 경향이 있고, 게다가 상기 요지의 마지막 문장은 이번 분석에서 얻을 수 있던 데이터・에비덴스(data evidence)에는 근거하지 않는 「희망적 관측」(wishfull thinking)입니다.
○ ［미국의］ 로드・아일랜드(Rhode Island)주에서는 민간의료보험에 「적정가격 기준」을 도입한 후에, 의료비 증가율이 둔화했다
Baum A, et al: Health care spending slowed after Rhode Island applied affordability
standards to commercial insurers. Health Affairs 38(2):237-245, 2019［양적 연구］
미국의 각 주(州)는 다양한 규제를 도입해서 의료비 증가율을 둔화시키려고 하고 있지만, 어느 규제가 효과적일까에 대해서는 불분명하다. 본 연구에서는 로드・아일랜드주가 2010년에 전체 민간의료보험(이하, 민간보험)에 대해서 도입한 「적정가격 기준」의 효과를 검증한다. 이 기준은 민간의료보험과 병원・진료소의 계약에 대해서 가격규제(특히, 상승률의 상한 설정과 DRG에 근거한 입원의료비 포괄지불)를 시도함과 동시에, 민간의료보험에 일차의료(primary care)의 의료연계(care coordination service) 비용을 늘리도록 요구했다. 이중차분법(DID ; difference-in-differences)을 사용해서 로드・아일랜드주의 민간보험 가입자 38,001명(이하, 개입군)과 그것과 매칭(matching)한 타 주의 민간보험 가입자 38,001명(이하, 대조군)의 2007～2016년의 1인당 의료비(매년의 평균 4분기 의료비. 인플레 조정완료의 2015년 가격)을 비교했다.
대조군(성과지불. 가격규제 없음)과 비교하면, 개입군의 1인당 의료비는 「적정가격 기준」 도입 후에, 76달러(2009년에 비해 8.2%) 낮았다. 개입군의 비(非)성과지불의 일차의료의 의료연계 비용은 21달러 증가했다. 총의료비 증가율은 둔화됐지만, 이것은 가격규제의 도입에 의해 발생한 가격 저하 때문이고, 의료이용의 저하 때문이 아니었다. 외래・입원 이용에 대해서는 양 군(群)에서 차이가 없고, 이것은 일차의료의 의료연계 비용의 증가는 의료비 증가율 증가를 억제하지 않는다는 것을 시사하고 있다. 의료의 질 척도는 「적정가격 도입」의 영향을 받지 않는지 개선되고 있었다. 로드・아일랜드주의 경험은, 주(州)는 가격규제에 의해 의료의 질을 유지하면서 민간보험의 총의료비 증가를 억제할 수 있을 가능성이 있다는 것을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
본 논문도 앞 논문과 같이, 의료비의 지표로써 1인당의 실질 의료비를 이용하고 있습니다. 가격규제에 의해 총의료비의 증가율을 통제할 수 있는 것은 일본에서는 극히 당연한 상식이지만, 미국에서는 주 레벨(level)에서 가격규제를 도입한 것 자체가 획기적이라고 생각합니다. 의료연계의 촉진에 의해 의료 이용・의료비를 억제할 수 없다는 결과는 중요합니다.
역자 주1) 미국에서 실시되고 있는 노인의료보험제도로 사회보장세를 20년 이상 납부한 65세 이상 노인과
장애인에게 연방 정부가 의료비의 50%를 지원함.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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