(통권 179호 2019.06.01. 인터뷰)
인터뷰 : 고액약제가 증가해도 약제비(薬剤費)는 급등하지 않는다.
의료비의 「적정 수준」 유지는 가능」
(『집중』 2019년 5월호(12권5호) ： 54-56쪽)
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의료의 질과 의료재정의 건전성을 어떻게 양립시킬 것인가? 저출산・고령화가 진행되고 있는 일본에서 피해갈 수 없는 테마다. 한편, 기술 진보의 속도는 빨라지고 있고 고액의 약제나 치료법도 차례차례로 등장하고 있다. 의료를 유지・강화하기 위해서 지금 무엇이 요구되고 있는 것인가? 의료・장기요양(개호) 정책에 대해서 적극적인 제언을 계속해 온 니키 류(二木立) 교수에게 의료재정, 지역포괄케어(커뮤니티케어), 예방의료와 의료비 등 폭넓은 테마에 대해서 의견을 물었다.
▶ 「옵디보(Opdivo)」나 「킴리아(Kymriah)」 등 차례차례 나타나는 고액약제가 약제비의 급등으로 연결되는 것을 염려하는 소리가 있습니다.
니키 : 그것은 사실 오인입니다. 2016년도 이후, 약제비는 정책적으로 통제(control)되고 있어서 약제비 비율도 낮아지고 있습니다. 2015년도의 조제비(약제비＋기술료)는 전년도 대비 9.4% 증가하였지만, 2016년도는 4.8% 감소, 2017년도는 2.9% 증가로 안정적으로 추이하고 있습니다. 한때는 「옵디보 망국론」과 같은 논의가 있었습니다만, 그 전제는 약가 인하를 할 수 없다는 것입니다. 그러나 2년 사이에 옵디보의 약가는 4분의 1로 떨어져서 망국론은 슬그머니 사라지게 되었습니다. 또, 옵디보와 킴리아를 동일 선상에서 논하는 것은 불가능합니다. 옵디보는 수만 명이 사용하고 있습니다만, 킴리아의 대상자는 수백 명 정도이어서 전체적으로 미치는 영향은 크게 다릅니다. 고액약제에만 주목하는 논의는 일방적입니다. 한편, 특허 마감의 약제가 차례차례로 등장하고 있기 때문입니다. 공정한 경쟁 환경이 있으면, 제네릭 의약품(generic medicine)의 보급 등에 의해서 약제비를 적절한 수준으로 유지하는 것은 충분히 가능합니다.
▶ 지금까지도 의료비 급등에 의한 위기가 주장되었던 적이 있습니다.
니키 : 일본에서는 새로운 치료법으로 인해 보험재정이 파탄날 것이라고 했던 것이 몇 번인가 있습니다. 예를 들면, 1950년대의 결핵 의료비, 1970년 전후의 투석 의료비 등입니다. 그 때마다, 가격의 적정화나 적정 이용에 의해서 의료비를 통제해 왔습니다. 기술 진보의 결과로써 치료법이 고액화 되는 경우는 있겠지만 전국민건강보험제도와 양립시킬 수 있다고 저는 생각하고 있습니다. 2019년도부터는 의약품・의료기술의 비용 대 효과 평가가 본격적으로 스타트합니다. 일본의 대처는 약간 늦었습니다만, 그 만큼 해외의 제도를 확실하게 공부해서 뛰어난 제도가 만들어졌습니다. 이것도 의료비의 적절한 통제에 도움이 될 것입니다.
▶ 그 밖에 의료비 억제책으로써 주목하고 있는 점은 무엇입니까?
니키 : 최근에 주목하고 있는 것은, 미국의 대응입니다. 지금까지 미국의 공화당은 제약산업 옹호의 입장에서 약가 규제에는 손을 대려고 하지 않았습니다. 그러나 최근에는 초당파적으로 의약품 가격의 억제를 위한 논의가 활발해지고 있습니다. 다른 나라에서도 고액약제에 대한 새로운 지불방법이 모색되고 있습니다. 성과(outcome)에 대한 지불(성공 보수형), 효과의 불확실성에 대응하는 분할지불방식, 펀드의 설립 등입니다. 시행착오는 있겠지만, 그 동향을 주시할 필요가 있을 것입니다. 또 하나, 제네릭 의약품을 당초의 적용 질환뿐만 아니라 다른 질환에도 적용하려는 시도가 제약기업이나 NPO(Non Profit Organization ; 민간 비영리 조직) 등의 사이에서 확대되고 있습니다. 제네릭 의약품으로서의 가격 그대로 할 것인가, 어느 정도의 약가 인상을 용인할 것인가라는 논의는 있습니다만, 제로 스타트(zero start)인 신약에 비하면 상당히 저렴하게 제공할 수 있을 것입니다.
예방의료로 의료비를 억제할 수 없다
▶ 경제산업성을 중심으로, 「예방의료에 의한 의료비 억제」라고 하는 논의가 있습니다.
니키 : 저는 예방의료에 의한 대응으로 건강수명의 연장을 목표로 하는 것에 대해서는 찬성입니다. 다만, 그 때에 강제나 불이익(penalty)을 수반하는 것에는 반대합니다. 게다가 분명히 말합니다만, 「예방의료가 의료비 억제에 연결된다」고 하는 논의는 잘못된 것입니다. 예방의료를 추진하면, 치료비와 예방비의 총액은 증가한다는 것이 세계적인 상식이며, 학문적으로는 이미 완전히 결말이 나고 있습니다. 경제산업성의 「차세대 헬스케어(Health care) 산업협의회」는 예방의료의 간접적 효과로써 노동력 증가나 소비 확대까지 언급하고 있습니다. 경제산업성의 조잡한 시산(試算)에 의하면, 2025년에 노동력은 최대 840만 명, 소비는 연간 1.8조 엔의 증가가 예상된다는 것입니다. 그러나 그 전제로서 「65~74세의 고령자가 현역세대와 같은 수준으로 일하고, 75세 이상의 고령자가 65~74세와 같은 수준으로 일할 수 있다고 가정했을 경우」라고 하는 주석을 달고 있습니다. 상식적으로 보면, 황당무계한 가정이라고 하지 않을 수 없습니다.
▶ 저출산・고령화에서 사회보장 재원을 확보하는 것은 어려워지는 것은 아닙니까?
니키 : 의료비나 사회보장비의 수준은 명목액이 아니고, GDP(국내 총생산) 대비를 보고 생각해야 합니다. 후생노동성의 스즈키 토시히코(鈴木俊彦) 사무차관은 2040년의 GDP 대비 사회보장비 24%는 「국민이 부담할 수 없는 수준은 아니다」라고 말하고 있습니다. 24%는 현재 상황을 약간 웃도는 수준이다. 그 재원에 대해서는 대체로 사회보험료 50%, 세금 40%이고, 나머지 10% 이하를 환자부담으로 하는 것이 타당할 것입니다. 현재 상태에서의 큰 변화는 바람직하지 않다고 생각합니다.
▶ 10년 사이에 2번의 정권 교체가 있었습니다만, 의료정책의 변화를 어떻게 평가합니까?
니키 : 일본의 의료제도의 2가지 기둥은 전국민건강보험제도와 민간병원 주체의 의료제공체계입니다. 이 방향성이 명시된 것이 2013년에 발표된 「사회보장제도 개혁 국민회의 보고서」입니다. 저도 이러한 2가지 기둥을 유지하기 위해서는 부분 개혁 밖에 없다, 바꾸어 말하면 발본(拔本) 개혁은 불가능하다고 생각하고 있습니다. 민주당 정권(1998～2016)의 수립 전에, 많은 논자가 의료제도의 발본 개혁을 주창했습니다만, 저는 부정적인 견해를 제시하였습니다. 그 후는 예상대로 전개되었습니다. 적어도 선진국에서는 정권 교체가 있어도 의료제도를 근본부터 재검토하지 않습니다. 이러한 제도적 골조를 유지하면서 GDP 대비 의료비를 적절한 수준으로 인상하기 위해서는 의료관계자의 자기 개혁도 빠뜨릴 수 없습니다.
▶ 의료관계자의 자기 개혁은 진행되고 있습니까?
니키 : 그 평가는 어렵습니다만, 참고가 되는 조사 결과가 있습니다. 일본의사회 총합정책연구기구가 2017년에 발표한 「제6회 일본의 의료에 관한 의식 조사」입니다. 서비스를 받은 의료의 만족도와 제도 측면을 포함한 일본의 의료 전반의 만족도에 대해서 질문하였는데, 2008년 이후에 이러한 양 측면에서 만족도가 매년 상승하고 있다는 결과를 얻을 수 있었습니다. 2008년은 정권 교체의 직전으로 「의료 붕괴」를 염려하는 소리가 높아지고 있었던 시기입니다. 그 무렵부터 만족도가 착실하게 높아지고 있는 것은 기쁜 일로써 의료관계자의 노력이 반영되고 있다고 생각합니다.
▶ 2020년도의 진료수가 개정에 대해서 어떻게 보고 있습니까?
니키 : 2018년도와 같이 지역포괄케어와 지역의료구상을 추진하는 개정이 될 것입니다. 그 이상의 세세한 것은 현 시점에서 예측해도 별로 의미가 없습니다. 다만, 커다란 방향성에 대해서는 중앙사회보험의료협의회1)와 사회보장심의회 의료보험부회・의료부회의 자료와 회의록을 보면 알 수 있습니다.
지역포괄케어로의 대응으로 살아남는다.
▶ 지역포괄케어에서 동네주치의(단골의)는 재택의료나 간호의 담당자가 될 수 있습니까?
니키 : 동네주치의에는 진료소의 의사뿐만이 아니라, 병원의 의사도 포함됩니다. 이것은 일본의사회와 "4개 병원단체 협의회"의 합동 제언서(2013년 8월)에서도 확인되고 있습니다. 개업의에 의한 재택케어의 기수(旗手)라고도 할 수 있는 나가오 카즈히로(長尾和宏) 의사도 최근에는 지역밀착형의 중소병원이 제공하는 재택의료에 대한 기대를 말하고 있습니다. 지역포괄케어의 추진은 지역의 의사가 총동원해서 대응해야 할 것이라고 생각합니다.
▶ 「정보 연계도 되어 있지 않은데, 지역포괄케어를 실현할 수 있는 것인가?」라고 하는 염려의 소리도 있습니다.
니키 : 너무 방관자적인 발언이라고 생각합니다. 지역포괄케어는 국가가 일방적으로 지시해 만드는 「시스템」이 아니고, 각각의 지역에서 당사자가 협력하면서 구축하는 「네트워크」입니다. 정부의 대응을 기다린다고 하는 자세가 아니고, 의료・복지 관계자가 각각의 자리에서 할 수 있을 것, 해야 할 일을 하나하나 실행할 수밖에 없습니다. 대학병원이나 일부 전문병원은 물론, 고기능 병원에서도 지역밀착형의 병원이나 중소병원은 지역포괄케어나 재택케어에 본격적으로 대응하지 않으면 살아남을 수 없는 시대가 되었습니다. 그러한 염려의 목소리의 주인이 의료관계자라고 하면, 「지역의 의료・복지 관계자와의 협동을 거듭해서」라고 말하고 싶습니다. 그 때에 서로 서로 배우는 자세가 매우 중요합니다. 지역포괄케어를 추진하기 위한 열쇠는 의료와 복지, 게다가 그 테두리를 뛰어넘은 여러 가지 직종, 그리고 지역주민과의 연계입니다. 의료 측이 복지를, 복지 측이 의료를 배우는 것으로 보다 원만한 연계가 가능하게 될 것입니다.
▶ 지역에 있어서의 병원의 복합화도 중요합니다.
니키 : 2018년도의 진료수가 개정에서 후생노동성은 병원・의료시설의 「복합화」의 장려를 시도하였습니다. 그때까지 지역포괄케어나 지역의료구상은 독립한 사업자의 연계에 의해서 실현된다고 하는 이미지로 그려져 있었습니다. 그러한 대처도 중요합니다만, 여기에 더해서 보건・의료・복지를 폭넓게 적용(cover)하는 사업자의 적극적인 참여를 촉구할 필요가 있다고 후생노동성은 판단하였을 것입니다. 예를 들면, 이전에는 동일 그룹 안에서의 환자 의뢰(소개)에 대해서는 가산을 신청할 수 없었습니다만, 이때의 개정 이후부터는 가산을 인정하게 되었습니다.
▶ 마지막으로 최근에 하시는 일에 대해서 소개해 주시기 바랍니다.
니키 : 2018년에 출판한 『의료경제・정책학의 탐구(医療経済・政策学の探究)』에는, 일본복지대학교에 재직하였던 33년간의 실증연구 중에서 지금도 읽을 가치가 있는 논문을 수록하였습니다. 특히, 병원 경영자가 읽어 주었으면 합니다. 금년 1월에는 『지역포괄케어와 의료・social work』를 출판하였습니다. 의료재원론이나 지역포괄케어와 지역의료구상, social work 등에 대해서 논하고 있어서 독자는 병원 경영자뿐만이 아니라, 폭넓게 의료・복지 관계자를 대상으로 하고 있습니다.
역자 주1) 우리나라의 건강보험정책심의회와 유사함.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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