(통권 183호 2019.10.01 논문2)
논문 : "지역공생사회"는 이념과 사회복지 시책 간의 "이중 구조"
- 지역공생사회추진검토회 "중간보고서"를 읽은 소감 -
("니키 교수의 의료 시평"(172) 『문화련정보』 2019년 10월호(499호) : 20~25쪽)
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서론
후생노동성의 "지역공생사회를 향한 포괄적 지원과 다양한 참가・협동의 추진에 관한 검토회"(지역공생사회추진검토회. 단장 : 미야모토 타로(宮本太郎) 츄오대학 교수. 사회・원호국이 주관)는 올해 7월 19일 "중간보고서"를 발표했습니다. 저는 지금까지 "지역공생사회는 법적 규정이 없고, 추상적 이념에 머물고 있다", "지역공생사회와 지역포괄케어 간의 관계는 모호하다"라고 지적했습니다(1). "중간보고서"를 읽고, 지역공생사회는 이념과 사회복지・지역복지의 개별 시책 간의 "이중 구조"로 되어 있는 것을 깨달았습니다. 이렇게 이해함으로써 지역공생사회와 지역포괄케어 간의 관계도 명확하게 됩니다. 본고에서는 제가 이러한 "발견"을 하기까지의 과정을 설명하겠습니다.
"일본 1억 총 활약 플랜"에서 처음으로 규정
앞에서 설명하였듯이 지역공생사회에는 법적 정의는 없고, 아베 신조(安倍晋三) 내각이 2016년 6월에 내각회의에서 결정한 "일본 1억 총 활약 플랜"에서 처음으로 다음과 같이 규정되었습니다.
“어린이・고령자・장애인 등 모든 사람들이 지역, 일상생활, 삶의 보람을 함께 만들고 서로 높일 수 있는 '지역공생사회'를 실현한다. 따라서 지원하는 측과 받는 측으로 나뉘는 것이 아니라, 지역의 모든 주민이 역할을 갖고 서로 지원하면서 자신답게 활약할 수 있는 지역 커뮤니티를 육성하여 복지 등 지역의 공적 서비스와 협동하고 서로 도우며 살아가는 구조를 구축한다. 또 기부 문화를 양성하고 민간비영리단체(NPO)와의 연계나 민간 자금의 활용을 도모한다"(16쪽).
이러한 지역공생사회의 이념은 숭고하고, 대상을 "어린이・고령자・장애인 등 모든 사람들"로 하고 있는 것은, 법적으로 대상을 고령자로 한정한 지역포괄케어(시스템)보다 우수하다고 생각합니다. 시오자키 야스히사(塩崎恭久) 후생노동장관(당시)이 2017년의 "개호보험법 등 개정안"(지역포괄케어 강화 법안)의 국회심의 시에, 지역공생사회는 "지역포괄케어시스템의 이른바 상위 개념"이라고 설명한 것은 이러한 의미에서라고 생각됩니다(2017년 4월 5일 중의원 후생노동위원회) [주 1].
다만, 저는 예전부터 이 규정에 지역공생사회를 실현하기 위해 "복지"와 함께 필수적인 "의료"가 전혀 포함되지 않은 점도 지적하고 있었습니다(1).
"기본 방침 2019"에서 개별 시책을 열거
올해(2019년) 6월에 내각회의에서 결정된 "기본방침 2019"에서는, 제5장 5 "중요 과제에 대한 대응"의 (7)의 ⑤ "공조・공생사회 만들기"에서, "(지역)공생사회 만들기"의 방침이 38줄이나 쓰여 있습니다(47~48쪽).
이 기술에서 특징적인 것은 다음의 3가지라고 생각합니다.
첫 번째는 “공생사회”와 "지역공생사회"가 같은 의미로 사용되고 있다는 것입니다. 구체적으로는 <공생사회 만들기> 항의 첫 문장에 “모든 사람들이 지역, 일상생활, 삶의 보람을 함께 만들고 서로 높이는 '지역공생사회'를 실현한다”라고 쓰여 있습니다. 이는 앞서 말한 "일본 1억 총 활약 플랜"의 지역공생사회 규정의 첫 번째 문장과 거의 같습니다.
두 번째는 지역공생사회의 이념・총론적 설명은 이 짧은 한 문장(1줄)에서만이고, 두 번째 줄 이하에서 다양한 개별의 시책이 거론되고 있는 것입니다. 그 중에서 가장 으뜸은 「지연・혈연으로 서로 돕는 기능이 저하되는 속에서, 복합화・복잡화된 생활 과제에 대응하기 위해, 지속적인 상담지원 등의 포괄적 지원과 다양한 지역 활동의 보급・촉진에 대해서, 새로운 제도의 창설의 검토를 포함해 대응을 강화한다」는 것입니다(이것에 대한 의미는 후술).
다음에서 장애아동 지원, 고령자・장애인 학대의 조기 발견・사전 방지, 생활이 어려운 자에 대한 포괄적인 지원 체계의 정비, 치매와 공생하는 사회 만들기, 성년후견제도의 이용 촉진, 성적(性的) 지향, 성정체성(Gender identity)에 관한 올바른 이해 촉진, 청년을 위한 상담・지원, 지역 차원에서의 대책 지원 강화, 자살종합대책의 추진, 체류 외국인의 생활환경 정비 등이 열거, 나열되어 있습니다. <공생사회 만들기>의 기술은 첫 번째 문장 이외에, 거의 1문장 1시책으로 무려 총 20개나 되는 시책이 쓰여 있습니다.
세 번째로 특징적인 것은 "일본 1억 총 활약 플랜"의 경우와 마찬가지로, (지역)공생사회에 있어서의 의료의 역할에 대한 상당한 기술이 없다는 것입니다. 다만, 다음과 같은 단편적인 기술은 3개 있었습니다. “의료제공체계와 난치병상담지원센터 등의 충실 등 난치병 대책에 노력한다", "만성동통(疼痛) 대책에 노력한다", "의료비의 미수금 발생의 억제를 도모하여 의료기관이 안심하고 외국인에게 의료서비스를 제공할 수 있는 환경 정비를 착실히 진행한다."
“중간보고서”는 사회복지 시책에 한정
이것에 대해 지역공생사회추진검토회 「중간보고서」(이하, 중간보고서)는, 지역공생사회의 이념은 전혀 언급하지 않고, 처음부터 끝까지 「복지정책 [내용적으로는 사회복지・지역복지 정책 - 니키]의 새로운 접근(approach)에 근거한 제도를 검토하는」이라는 것을 시종일관 기술하고 있습니다. 놀랍게도 의료, 개호, 다직종 연계에 대한 기술은 거의 없고 지역포괄케어시스템에 대해서도 전혀 언급하지 않았습니다.
그 이유는 이 검토회가 2017년 사회복지법 개정의 부칙에 담은 "공포 후 3년을 목표로 하여 포괄적인 지원체계를 전국적으로 정비하기 위한 방안을 검토하여, 그 결과를 토대로 필요한 조치를 강구한다"는 것을 검토하기 위해서 설치되었기 때문이라고 생각합니다. 이는 앞서 말한 "기본방침 2019"의 "공생사회 만들기"의 각론의 앞부분에 기술되어 있는 것과도 대응합니다. 그러나 이 의미에서의 지역공생사회의 범위는 극히 한정적이며, 절대로 "지역포괄케어의 상위 개념"이라고는 말할 수 없습니다.
이상으로부터 저는 지역공생사회는 숭고한 이념과 (후생노동성) 사회・원호국이 관장하는 사회복지・지역복지의 개별 시책 간의 "이중 구조"로 되어 있다고 판단했습니다.
저는 위에서 설명한 행정적인 상황을 이해할 수 있습니다. 그러나 "중간보고서"가 "일본 1억 총 활약 플랜"에서 제시된 지역공생사회의 숭고한 이념은 전혀 언급하지 않고 협의의 사회복지・지역복지의 틀 안에서의 개혁만을 논하면, "지역공생사회 = 사회복지・지역복지 개혁"으로 오해・혼란을 초래할 위험이 있고, 지역공생사회와 지역포괄케어도 분리되어 버릴 것 같은 걱정이 생깁니다.
또한 저는 "중간보고서"에서 "복지 정책의 새로운 접근을 실현하기 위한 포괄적인 지원 체계"로 "다음과 같은 3가지의 지원 기능을 일체적으로 갖추는 것이 필요하다"라고 제기하고 있는 것은 매우 이해하기 쉽다고 생각했습니다. : “지속적인 상담 지원”, "참가 지원(사회와의 연결이나 참가의 지원)", "지역이나 커뮤니티에 있어서의 케어・서로 지원하는 관계성의 육성 지원". 각각에 대한 구체적 방안의 대부분도 타당하다고 생각합니다. 한편, 이러한 것들 중에는 이전부터 제창되고 있는 방안의 재탕・변환이라고 말할 수 있는 것도 적지 않다고 느꼈습니다. 예를 들면, 「지속적인 상담 지원」은 이전의 「원스톱 서비스」에서 강조되고 있었던 것입니다.
『2018년도 백서』의 기술도 "이중 구조"
실제로는 "중간보고서"에 앞서 올해 7월 9일에 공표된 『2018년판 후생노동백서』에서도 지역공생사회의 기술은 "이중 구조"로 되어 있습니다. 구체적으로는 제1부 <장애와 질병 등과 마주하여 모든 사람이 활약할 수 있는 사회로>의 209쪽에는, 앞서 말한 "일본 1억 총 활약 플랜"의 "지역공생사회"의 이념적 규정이 그대로 게재되어 있는 반면, 제2부 <현재의 정책 과제에 대한 대응>의 제4장에서는 지역공생사회는 생활보호와 같은 위치에서 기술되고, 게다가 "지역공생사회에서 핵심적인 역할을 수행할 것을 기대하고 있는 생활곤궁자자립지원제도"라는 표현으로 상징되고 있는 것처럼 협의의 사회복지 시책의 일부로 설명되어 있습니다(325쪽) (2).
그리고 제가 『2018년판 후생노동백서』를 읽고 가장 인상적이었던 것은, 주제가 "장애와 질병 등과 마주하여 모든 사람이 활약할 수 있는 사회로"라고 하는 것으로써 지역공생사회를 연상시키는 것임에도 불구하고, 백서 제1부의 목차에서도 제1부 각 장의 본문의 소제목에서도 지역공생사회라는 용어가 전혀 사용되지 않은 것입니다. 지역공생사회에 대한 이와 같은 가벼운 취급은 사회복지 관계자가 지역공생사회를 매우 높이 평가하는 것과는 대조적입니다[주 2].
우에다 빈(上田敏) 선생님은 36년 전에 복지의 "이중 구조"를 지적
저는 지역공생사회의 "이중 구조"를 깨달았을 때, 우에다 빈 선생님(전 도쿄대학 의학부 교수, 저의 재활의학 측면에서의 스승)이 지금부터 36년 전인 1983년에, 명저 『재활을 생각하다』의 서장의 "결론"에서 "이념으로서의 복지"와 현실의 "사회복지사업"을 구분하여 다음과 같이 말했던 것이 생각났습니다(3).
<"이념으로서의 복지"와, 현실에서 이루어지고 있는 “사회복지사업”을 확실히 구별해야 하지 않겠는가(중략). 이념으로서의 복지는 확실히 전인적(全人的)인 것으로, 인간과 관련되는 모든 부분을 포괄해 당연히 재활의 이념도 그 안에 (상당히 중요한 부분으로서) 포함될 것이다. 그러나 통상적으로 사람이 "복지"라고 말할 때에 떠올리는 구체적인 실체로서의 복지, 즉 현실에서 여러 가지 제약 아래에서 기능하고 있는 "사회복지사업"은, 현실적으로는 그 광대한 복지의 이념의 극히 일부를 실현하고 있는 것에 지나지 않는 것으로, 그러한 것의 일부에 해당되는 장애인복지사업은 사회적 재활과 거의 같은 의미이며, 전체적으로 "재활사업"의 일부에 해당하고 있다는 것이다>.
우에다 선생은 국립의 언어치료사(현재의 언어청각사)의 학원에서 강의를 할 때에, 학생과 논의(복지는 재활에 포함되는지, 아니면 재활은 복지의 일부인지)한 "복지"의 이념과 재활과의 관계에 대해서 1주일간 심사숙고한 뒤에 이러한 결론에 이르렀다고 합니다.
제가 이번에 알게 된 지역공생사회의 "이중 구조"는, 결과적으로는 36년 전에 우에다 선생님이 선구적으로 지적한 복지의 "이중 구조"의 부활이라고 할 수 있습니다.
내각부는 "공생사회정책"을 추진
"기본방침 2019"의 설명 시에 그것이 "공생사회"와 "지역공생사회"를 같은 의미에서 사용하고 있음을 지적했습니다. 실제로는 내각부는 "정책통괄관1)"을 배치해, 「공생사회 정책」을 추진하고 있습니다. 저는 지금까지 그 사실을 모르고 있다가 친구인 사회복지협의회 관계자로부터 배웠습니다.
구체적으로는 내각부의 "공생사회 정책"의 사이트의 첫머리에는 다음과 같이 쓰여 있습니다. <국민 한 사람 한 사람이 풍요로운 인간성을 육성하여 살아가는 힘을 길러가는 동시에, 국민 모두가 어린이나 젊은이를 육성・지원하여 연령이나 장애의 유무 등에 관계없이 안전하게 안심하고 살 수 있는 "공생사회"를 실현할 필요가 있습니다. / 이것을 위해서 내각부 정책통괄관(공생사회정책 담당)은 사회나 국민생활에 관계된 여러 가지 과제에 대해서, 지향해야 할 비전, 목표, 시책의 방향성을 정부의 기본방침(대강이나 계획 등)으로서 정하고, 이것을 정부 일체(一體)의 대응으로서 강력하게 추진하고 있습니다.> (http://www8.cao.go.jp/souki/index.html)
이 사이트의 우측에는 그 "정책"으로서 “어린이・젊은이 육성 지원”, “어린이의 빈곤 대책”, “고령사회 대책”, “장애인 시책” 등 8개의 영역이 제시되어 있고, 각각에 대해 자세한 설명이 되어 있습니다. "공생사회"로 이미지 할 수 있는 영역에서 이것에 포함되지 않는 것은 「(협의의) 사회복지」・「지역복지」 뿐이라고도 말할 수 있습니다. 상기의 몇 개의 영역에서는 "백서"도 나와 있습니다. “어린이・젊은이 백서”, “장애인 백서”, “고령사회 백서” 등입니다. 게다가 "공생사회 촉진에 대한 지표 체계"도 구축되어 있어 인터넷상에서 공개되고 있습니다.
내각부의 친구가 조사해준 것에서는 내각부의 공생사회정책 담당 정책총괄관 자리는 2001년 내각부가 탄생할 때에는 없었지만, 늦어도 2004년 시점에서는 존재했다고 합니다. 즉, 내각부의 "공생사회 정책"은 2016년 "일본 1억 총 활약 플랜"에서 "지역공생사회"가 제기되는 것보다 10년 이상 전부터 시작되고 있었습니다.
다만, 제가 인터넷상에서 여러 가지 조사한 것과 내각부의 친구와 후생노동성의 친구에게 문의한 것에 한에서는, 「공생사회」와 「지역공생사회」와의 관계・차이에 대해서 내각부와 후생노동성의 공식적인 설명은 없는 것 같습니다. 또한 문부과학성도 "포용적인(inclusive) 육성 교육시스템"과의 관련에서 "공생사회의 형성"을 지향하고 있는 것 같습니다.
결론
이번에는 "탐색적" 기술이 되었습니다만, 지역공생사회라는 용어가 숭고한 이념과 사회・원호국 소관의 사회복지・지역복지의 개별 시책 간의 "이중 구조"인 것은 나타냈다고 생각합니다. 그러나 이 점에 대해서 제대로 된 공식적인 설명이 이루어지지 않으면, 지역공생사회에 대한 오해・혼란이 향후 더욱 더 강해질 것이라고 저는 염려하고 있습니다.
따라서 지역공생사회추진검토회는 「최종보고서」(최종보고)에, 이러한 “이중 구조”와 검토회가 검토한 것은 후자의 범위 내에서의 개혁에 한정되어 있는 것을 명기해 주었으면 합니다. 또, 의료・복지의 단체・개인이 향후 "지역공생사회"에 대해서 논의할 때에는, 그것이 이념으로서의 지역공생사회를 의미하는 것인지, 사회복지・지역복지 시책으로서의 지역공생사회를 의미하는 것인지를 명시할 필요가 있다고 생각합니다. 저 자신은 지역공생사회는 "상위 개념" = 이념으로서만 자리매김하고, 지역포괄케어를 포함해 그 "하위 개념"으로서의 개별의 시책・개혁에는 각각의 고유 명칭을 사용해, 지역공생사회라고 하는 다의적(多義的)인 용어는 사용하지 않는 것이 안전하다고 느끼고 있습니다.
마지막으로 지역포괄케어의 실천자의 대부분이 요구하고 있는 것처럼, 지역공생사회의 숭고한 이념에 근거해 지역포괄케어의 대상자를 고령자뿐만이 아니라, 「모든 사람들」에게로 확대하는 것(법 개정이 이루어지기 전에는, 개개의 지역의 실천 현장에서)이 급선무인 것을 강조하면서 본고를 마칩니다.
[주 1] "『우리 일』, 『다함께』 지역공생사회"는 사어(死語)
"일본 1억 총 활약 플랜"에서 "지역공생사회"가 나온 다음달에(2016년 7월), 후생노동성은 "『우리 일』 『다함께』 지역공생사회실현본부"를 설립하였습니다. 이는 후생노동성 장관을 본부장, 11명 국장 등을 본부 직원으로 하는 "올(all) 후생노동성" 조직으로, "지역력(地域力) 강화", "공적 서비스 개혁", "전문 인력"의 3개의 워킹 그룹을 포함하여 다음과 같은 4대 개혁을 추진하고 있었습니다. ① 지역포괄케어시스템의 구축 : 의료・개호서비스 체계의 개혁, ② 데이터 헬스(Data health) 시대의 보험자 기능 강화, ③ 헬스케어(Health care) 산업 등의 추진, ④ 글로벌 시점의 보건의료 정책의 추진(4).
이것은 장대한 계획이었지만 그 후에 구체화되지는 않았습니다. "『우리 일』 『다함께』 지역공생사회실현본부"의 사이트에도 제1차 회의(2019년 7월 15일)의 자료가 게재되고 있을 뿐입니다(2019년 9월 1일 확인).
시오자키 야스히사(塩崎恭久) 장관의 발안(發案)으로 생각되는 "『우리 일』 『다함께』 지역공생사회"라는 용어도, 2017년 8월에 시오자키 야스히사에서 가토 카츠노부(加藤勝信)로 장관이 교체된 이후는 전혀 쓰이고 있지 않아 "후생노동성 내 사어(死語)"가 되고 있습니다. 그 후, 지역공생사회의 검토는 후생노동성 사회・원호국에서만 이루어지고 있으며, 본문에서 말한 것처럼 그 대상은 협의의 사회복지・지역복지 개혁(일부)에 한정되고 있습니다.
[주 2] 지역공생사회의 위상에는 의료계와 복지계 사이에서 큰 온도차가 있다.
지역공생사회의 취급・위상에는 의료계 조직・연구자와 복지계 조직・연구자 사이에 큰 "온도차"가 있습니다. 의료계에서는 그것이 정면에서 논의되는 일은 거의 없고, 「지역포괄케어시스템과 지역의료구상」이 향후 개혁의 두 기둥으로 여겨지고 있습니다. 이는 2013년에 발표되어 정부・후생노동성도 공식적으로 인정하고 있는 "사회보장제도개혁국민회의 보고서" 중의 "의료・개호 분야의 개혁"의 위상과 같습니다. 참고로 일본의사회 총합정책연구기구 『일본의 의료의 그랜드 디자인(Grand design) 2030』은 의료와 의료정책에 대한 "백과사전"이라고도 할 수 있지만, 지역공생사회는 언급하고 있지 않습니다.
그에 비해 복지계에서는 최근에 지역포괄케어(시스템)를 대신해 지역공생사회가 향후의 개혁의 키워드로 여겨지고 있습니다. 예를 들면, 사회복지학계의 중진인 오오하시 켄사쿠(大橋謙策, 도호쿠복지대학 대학원 교수)는 "후생노동성은 (중략) 『전후(戰後) 제3의 고비』로 여겨지는 『지역공생사회 정책』을 2015년부터 추진하고 있다"라고 주장하고 있습니다(5). 일본사회복지사회도 2018년 임시총회(2019년 3월 16일) "기본 지침"에서 "지역공생사회의 실현에 이바지하는 체계 구축의 추진"을 내걸었습니다만, 지역포괄케어(시스템)의 추진・구축은 전혀 언급하고 있지 않습니다. 인터넷상에서는 "지역포괄케어의 다음은 지역공생사회", "지역공생사회는 지역포괄케어시스템을 진화시킨 개념"이라는 설명도 볼 수 있습니다(예 : “월간 사업 구상” 편집부).
* 문헌 ------------------------------------------------------------
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(1) 二木立 「地域共生社会・地域包括ケアと医療との関わり(지역공생사회・지역포괄케어와
의료와의 관계)」 『地域福祉研究』 46호 ： 8～14쪽, 2018년(요지는『地域包括ケアと医療・ソ
ーシャルワーク(지역포괄케어와 의료・소셜워커)』 勁草書房, 2019, 25～27쪽).
(2) 二木立 「『平成30年版厚生労働白書』をどう読むか？("2019년판 후생노동백서"을 어떻게
읽을 것인가?」 『日本医事新報』 2019년 8월 3일호(4971호) : 58～59쪽.
(3) 上田敏 『リハビリテーションを考える(재활을 생각하다)』 青木書店, 1983, 42～45쪽.
(4) 二木立 『地域包括ケアと福祉改革』 勁草書房, 2017, 68～79쪽(「ニッポン一億総活躍プラ
ン」と「地域共生社会実現本部」資料を複眼で読む('일본 1억 총활약 플랜'과 '지역공생사회
실현본부' 자료를 복안으로 읽다).
(5) 大橋謙策 「(巻頭言）地域共生社会政策時代における『社会事業』の復権((권두언) 지역공생
사회 정책시대에 있어서의 "사회사업"의 복권)」 『地域福祉研究（日本生命済生会）』
7호(통산 47호) ： 1쪽, 2019.
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역자 주1) 국장급으로 우리나라의 '정책관"과 유사함.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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