(통권 185호 2019.12.01. 논문1-2)
논문 : 의료정책의 3대 목표(질・접근・비용)의 트릴레마 설(說)의
타당성을 고찰하다 ②
("니키 교수의 의료시평(174)" 『문화련정보』 2019년 12월호(501호) : 16-22쪽)
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질・접근・비용 이외의 정책 목표・분석 틀
위에서 언급한 문헌에서는, 의료의 질・접근(또는 공평성)・비용(또는 효율)의 3개가 의료정책의 "세계 공통"의 목표, "공감대(consensus)", "상식" 등으로 주장되고 있었습니다. 그러나 이것은 사실과 반대로 국제적으로는, 그 이외에 여러 가지 목표나 분석 틀이 제안되고 있습니다. 이하, 제가 특히 유용하다고 생각하는 두 문헌(서적. 모두 번역 있음)을 소개하겠습니다.
하나는 OECD "A Caring World"(1999)입니다. 이 책은 제6장 "보건과 케어 서비스의 개선에 대한 정책 과제"로, 기존의 단순한 의료비 억제를 대신하는 "헬스 케어의 새 틀"로서 "동시에 [다음의] 4개의 목표를 지향하는" 것을 제안했습니다. : "지금까지 그 이상으로 공평할 것, 한층 더 임파워먼트(empowerment ; 내재(內在) 능력의 발휘 향상), 효율성을 증대시키고 효과를 높일 것"(13). 이것을 영어에서는 Equity, Empowerment, Efficiency, Effectivness이며 "4E"입니다. 이것은 위에서 언급한 3가지 목표에 "임파워먼트"를 추가한 것입니다. 현대의 의료와 의료정책에서는 환자의 권리・역할의 강화가 강조되고 있다는 점을 고려하면, "임파워먼트"의 부가(附加)는 큰 의미가 있다고 생각합니다. 트릴레마 설이 3가지 목표의 동시 달성이 불가능하고 어렵다고(근거를 명시하지 않고) 주장하고 있는 것과 달리, OECD가 "동시에 4개의 목표를 지향"하고 있는 것도 중요합니다.
다만, 이 4개의 목표는 고정적인 것이 아니라, OECD는 2004년에는 "의료의 질, 의료로의 접근, 만족한 환자・소비자, 의료비 지출, 효율성"의 5개의 목표를 제안하고 있습니다(14).
또 하나는 미국 하버드대 공중보건대학원의 교수진이 집필한 "Getting Health Reform Right(2008)"(『실천 가이드 : 의료개혁을 어떻게 실현해야 하는가』)입니다. 이 책 첫머리의 "일본어판을 위해서"에서는, 다음과 같은 "의료개혁의 6개 원칙"을 제시하고 있습니다. : ① 결과 지향, ② 인과관계의 중시, ③ 윤리의 중시, ④ 정치의 중시, ⑤ 진단 방법, ⑥ 실용 중시(15). 이들 6개 원칙은 본고에서 검토한 의료의 질・접근・비용의 3개 목표에 한정되는 트릴레마 설보다 훨씬 포괄적이고 게다가 내용도 깊다고 생각합니다. 트릴레마 설과 관련해서 저는 <원칙 1>의 설명에서 "효율성, 질, 접근은 의료제도의 최종 목표가 아니라, 『중간 지표』로서 최종 목표를 달성할 수단과 위상"이라는 것에 주목했습니다.
이 책은 제5장 "의료제도를 평가하기 위한 목표"에서, 다음의 3개를 "성과(performance) 목표"로 나타내고 있습니다. : ① 건강 상태, ② 시민의 고객 만족도, ③ 경제적 [리스크 - 니키 추가] 보장(financial risk protection). 위의 "중간 지표"(효율・접근・질)에 대해서는 제6장 "의료제도의 성과 평가"에서 상세히 기술하고 있습니다.
미국에서는 "선택의 자유"가 절대화
마지막으로 관점을 바꾸어, 일본의 의료정책의 목표에 대해 논한 문헌에서는 거의 기술되어 있지 않음을 지적합니다. 그것은 미국에서는 의료정책의 (정치적) 목표로서 "선택의 자유"가 절대화되어 있다는 것입니다. 의료가 ‘(준) 공공재’로 간주되고 있는 일본을 포함한 대부분의 고소득 국가와 달리, 미국에서는 의료가 다른 상품과 마찬가지로 "사적재(私的財)"로 간주되고 있기 때문에, 선택의 자유가 의사・의료기관뿐만이 아니라 의료보험에도 영향을 미치는 것입니다. 특히 보수파의 주장에는 의료보험의 선택의 자유에 의료보험에 가입하지 않을 자유도 포함되어 있습니다. 미국의 공화당이나 트럼프 대통령이 "오바마 케어(오바마 정권이 2010년에 성립시킨 포괄적 의료보험제도 개혁)의 의료보험 가입 의무화에 초점을 맞추어 집요하게 공격하는 것은 이 때문입니다[주2].
결론
이상에서 의료정책 목표를 의료의 질・접근・비용의 3개로 한정하고, 이들의 동시 달성이 어렵다고 하는 트릴레마 설에는 충분한 근거가 없다는 것과, 이 3가지는 의료정책의 "세계 공통"의 목표・"공감대"가 아님을 나타냈다고 생각합니다.
저는 트릴레마 설은 일본 의료의 역사와 현실에서 도출된 것이 아니라, 전국민건강보험이라는 제도를 아직까지 가지고 있지 않은 유일한 고소득 국가 미국에서 생겨난 이른바 "특정 지역(local)적"인 가설이어서 그것을 일본에 직수입해서는 안 되며, 할 수 없다고 느끼고 있습니다.
왜냐하면, 미국 이외의 고소득국가에서는 전 국민 또는 대부분의 국민을 대상으로 한 공적 의료보장제도가 확립・정착되어 있기 때문에, '의료 접근'・'공평' 문제는 기본적으로 해결되고 있거나, 의료정책・의료개혁의 대전제로 여겨지고 있어, 정책 선택의 초점은 의료의 질(효과)과 의료비 수준(굳이 의료비 억제라고는 표현하지 않습니다)과의 균형에 있다고 생각하기 때문입니다. 이는 현 시점에서는 저의 "가설"이지만, 적어도 3개의 목표를 동렬(同列)로 논할 것이 아니라, 접근(access)・공평을 최우선으로 해야 한다고 저는 생각합니다. 이러한 관점은 "국민의 의료의 기회 불균등" 시정(是正)이 1961년 전국민건강보험제도 창설의 목적이었던 역사적 사실과도 부합한다고 생각합니다[주3]. ♧
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[주2] 미국에서 매니지드케어가 후퇴한 것은 "선택의 자유"를 침해했기 때문
미국의 민간의료보험에서는 1990년 전후에 매니지드케어(Managed care)11)가
급성장했지만, 그 주된 요인은 매니지드케어보험 가입자・환자의 의료기관과
의료의 "선택의 자유"를 제한하여, 그것으로써 의료의 질을 유지하면서 의료비
억제를 실현할 수 있다고 선전하였기 때문입니다. 구체적으로는 매니지드케어
가입자는 원칙적으로 매니지드케어가 계약한 의료기관에서 수진하고 계약 이외
의 의료기관에서 수진하였을 경우에는 보험급여를 받을 수 없거나, 매우 높은
본인부담을 강요받았습니다. 또 환자를 진료한 의사가 입원이나 고액의 검사
(CT 등)가 필요하다고 판단했을 경우에도, 매니지드케어의 사전 심사・허가가
필요한 것이 일반적이었습니다. 이러한 "선택의 자유"의 제한을 접근(access)
제한으로 이해한다면, 이는 "트릴레마 설"의 실천이라고도 할 수 있습니다.
그러나 의료 접근의 제한은 환자가 필요한 의료를 받기 힘든 다양한 "공포물
(Horror Story)"을 낳게 되면서, 1990년대 중반 이후 미국 전역에서 매니지드
케어에 대한 격렬한 비판이 생겼습니다. 이에 따라 많은 주(州)에서 "환자보호법"
을 제정했기 때문에, 매니지드케어는 비즈니스 모델의 핵심인 문지기
(Gatekeeper)기능, 의료이용 매니지먼트, 경제적 인센티브를 폐기하거나 대폭
완화하지 않을 수 없게 되었습니다. 따라서 고명한 의료경제학자 로빈슨
(James Robinson)은 2001년에 "매니지드케어의 종언"을 선언했습니다(17).
이 시점에서는, 로빈슨은 "매니지드케어는 경제적으로는 성공했지만 정치적으로
는 실패하였다"라고 평가했습니다.
그러나 그 뒤 매니지드케어에 의한 의료비 억제 효과도 단기적인 효과에 불과한
것이 밝혀지면서, 2005년 홀(Hall MA)12)은 "매니지드케어의 죽음"을 선고하고
그 부검(autopsy)을 실시했습니다(18). 또한 미국의 고명한 사회학자 폴 스타
(Paul Starr)는 위대한 저서 『미국 의료의 사회적 변용』의 제2판(2017년. 아직
미번역)의 마지막 장에서 1982~2000년을 "매지지드케어의 흥륭(興隆)과 후퇴"
의 시대로 규정하고, "변화의 연쇄(連鎖)"를 상세히 분석하고 있습니다(19).
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[주3] 전국민건강보험제도 창설의 목적은 "국민의 의료의 기회 불균등"의 시정
사회보장제도심의회는 1955년 사회보장제도 개혁의 밑그림을 그린 유명한
"(제1차) 권고"를 요시다(吉田) 내각 총리에게 제출했습니다. 이 심의회는 이어
1956년 11월 "국민의 의료의 기회 불균등은 한심하기 짝이 없다"라고 하면서,
"3년 또는 5년의 계획을 갖고 국민(지역)건강보험을 강제 설립할 수 있는 조치를
강구해야 한다"고 권고했습니다. 이에 앞서서 1956년 1월, 하토야마 이치로
(鳩山一郎) 총리는 국회의 시정 방침 연설에서 "전 국민을 포함하는 의료보장을
달성하는 것을 목표로 계획을 추진"한다고 하는 전국민건강보험 구상을 정부의
방침으로서는 처음으로 공식적으로 밝히고 이 방침은 이시바시(石橋), 기시(岸)
내각으로 이어졌습니다(20).
[본 논문은 『일본의사신보』 2019년 11월 2일자(4984호)에 실린 "의료정책의
3대 목표(질・접근・비용)의 트릴레마는 사실인가?" ("심층을 읽다·진상을 풀다"
(91))에 대폭적으로 가필(加筆)한 것입니다.］
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* 문헌 --------------------------------------------------------------------------------
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(13) OECD : A Caring World. OECD, 1999（牛津信忠 외 감수번역 『A Caring World』 黎明書房,
2001, 106쪽）.
(14) OECD : Towards High-Performing Health Systems. OECD, 2004（阿萬哲 외 번역 『世界の医療制度改革－質の良い効率的な医療システムに向けて(세계의 의료제도 개혁 – 질 좋은 효율적인
의료시스템을 향해서』 明石書店, 2005）.
(15) Roberts M, et al: Getting Health Reform Right - A Guide to Improving Performance and
Equity, Second Edition. Oxford University Press, 2008（中村安秀 외 감수 번역 『実践ガイド 医療改
革をどう実現すべきか(실천가이드 : 의료개혁을 어떻게 실현해야 하는가』 日本経済新聞出版社,
2010, vii-ix, 90-108, 109-125쪽）.
(16) アラン・Ｓ・ブラインダー 저서, 佐和隆光 번역 『ハードヘッド＆ソフトハート
(Hard head ＆ Soft heart)』 ＴＢＳ ブリタニカ, 1988（원저 1987）, 69쪽.
(17) Robinson JC : The end of managed care. JAMA 285(20) : 2622-2628, 2001.
(18) Hall MA : The death of managed care : A regulatory autopsy. Journal of Health Politics,
Policy and Law 30(3) : 426-452, 2005.
(19) Paul Starr : Social Transformation of American Medicine Second Edition. Basic Books, 2017,
pp 453-465.
(20) 吉原健二・和田勝 『日本医療保険制度史(일본 의료보험제도사)【増補改訂版】』 東洋経済新報社,
2008, 162-163쪽.
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역자 주11) 다양하게 세분화되어 있는 미국 건강관리제도를 총체적으로 관리하며 제공하는 의료. 의료보험자,
의료기관, 의사 사이에 진료내용이나 각각의 비용 등에 가이드라인을 설정하여 그에 따라 치료하는 시스템.
역자 주12) 웨이크 포레스트 대학교 교수.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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