(통권 185호 2019.12.01. 영어논문7)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어 논문(통산 165회)
※ 논문명의 번역(제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(호): 시작페이지-종료페이지, 발행연도)
[논문의 성격]논문의 중요도(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중 [ ]은 저의 보충.
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○ [미국에서의] 치매로 돌아가는 메디케어(Medicare) 비용
White L, et al : Medicare expenditures attributable to dementia. Health Services
Research 54(4) : 773-781, 2019[양적 연구]
본 연구의 목적은 치매의 전통적인 메디케어 프로그램에 대한 증가분 비용을 추산하는 것이다. "건강・퇴직 조사"에서 링크한 메디케어 파트 A・B(입원・너싱홈(Nursing home)・호스피스 의료비와 외래 의료비 등)의 1991~2012년 데이터를 이용하여, 메디케어로 진단된 환자 4,010명과 랜덤으로 선택된 후에 매칭된 대조군 4,010명의 5년간(60개월)의 메디케어 의료비를 비교했다. 치매환자와 비치매환자의 생존율 차이를 고려한 비용추계를 실시하여 각각의 생존기간에 따라 증가분 비용(치매환자의 의료비에서 비치매환자의 의료비를 공제한 비용)을 계산하였다.
치매환자의 5년간(60개월) 1인당 증가분 비용은 15,700달러(치매환자의 의료비 71,917달러, 비치매환자의 의료비 56,214달러)였고, 그 절반 가까이는 치매로 진단된 지 최초의 1년에 발생하였다. 치매의 생존율이 낮은 데에 따른 증가분 비용은 약 2,650달러가 줄어들고 있었다. 치매환자의 비용 증가의 주요인은 메디케어 파트 A로 보장되는 서비스(입원의료비와 Skilled nursing home의 비용 등)였다. 치매환자의 증가분 비용은 남자보다 여자가 약 7,850달러가 높고, 이것은 여자 치매환자 쪽의 사망률이 낮기 때문이었다.
* 니키 코멘트
치매환자의 생존기간(의 짧음)을 고려한 증가분 의료비(치매환자의 의료비와 비치매환자의 의료비의 차액) 추계는 귀중합니다. 반대로 말하면 일본에서 자주 실시하는 치매환자의 비용 추계(1인당 비용, 총비용 모두)는, 적어도 의료비에 관해서는 과대(過大)하게 될 것이라고 생각합니다. 반면, 본 연구에서 조사되고 있는 것은 의료비뿐이며 공식(formal), 비공식(informal)의 장기요양 비용은 포함되어 있지 않습니다.
○ 캐나다・온타리오 주에서 재택케어를 받고 있는 장기요양필요자 중에 치매환자와 비치매환자를 비교한 증가분 의료비-코호트 조사
Mondor L, et al : The incremental health care costs of frailty among home care
recipients with and without dementia in Ontario, Canada - A cohort study.
Medical Care 57(7) : 512-520, 2019[양적 연구]
본 연구의 목적은 온타리오 주에서 재택케어를 받고 있는 장기요양필요자의 1년간의 비용을 치매환자와 비치매환자 별로 조사하는 것이다. 따라서 온타리오 주에서 2014/2015년 재택케어를 받은 159,570명의 코호트 조사를 실시하였다. 최초의 재택 평가 시에 치매의 유무와 요양필요도(3단계)를 평가했다. 그 후 1년간 공적 재택케어의 총비용과 부문별 비용을 추적 조사했다(2015년 가격의 캐나다 달러). 3개 부문 생존・공변량(共變量) 조정 후 추계량(estimator)으로 요양필요도별 증가분 비용을 추산했다
치매인(n=42,828명)에서는 장기요양필요 출현율은 32.1%이며, 1년간의 1인당 평균 비용은 30,472달러였다. 치매환자인 장기요양필요대상자의 증가분 비용(비장기요양필요대상자와 비교한 비용 증가)은 10,845달러[95% 신뢰 구간(CI) : 10, 112-11698달러]였다. 비치매환자(n=116,742명)에서는 장기요양필요 출현율은 25.6%로 1년간의 1인당 평균 비용은 28,969달러(CI는 생략)였다. 비치매환자인 장기요양필요대상자의 증가분 비용(비장기요양필요대상자와 비교한 비용 증가)은 12,360달러(CI는 생략)였다. 장기요양필요 단계에서 생존율에 큰 차이가 있기 때문에 증가분 비용 추계는 감소했다. 이것은 치매군에서 특히, 현저한 생존 효과는 2,742달러였다. 장기요양필요 상태는 치매의 유무에 불구하고 1년당의 재택 비용과 관련되어 있으며, 그 요인은 장기요양필요대상자는 서비스 이용이 많기 때문이었다. 사망률 차이는 어느 요양필요도 단계에서든 치매환자의 증가분 비용 증가를 완화시키고 있었다.
* 니키 코멘트
앞에서 서술한 미국의 조사연구와 마찬가지로 치매의 유무로 사망확률 차이를 고려하여 "증가분 의료비"를 분석하고 있는 것에 덧붙여, 그것을 요양필요도 별로도 검토하고 있습니다. 다만, 비용은 재택케어 비용으로 한정되어 있습니다. 일본에서도, 개호보험급여 데이터와 보험급여 데이터를 접합하여 코호트 분석을 하면, 이들 2개의 조사연구보다 더 정밀하고 포괄적인 비용 분석이 될 것 같습니다.
○ [영국에서의] 공식케어(formal care)와 비공식케어(informal care)의 관계 조사 : 동거하고 있는 사람들 [딸]의 패널 데이터를 이용한 응용
Urwin S, et al : Investigating the relationship between formal and informal care:
an application using panel data for people living together. Health Economics 28(4) :
984-997, 2019[양적 연구]
영국의 패널 데이터를 사용하여 동거 가족에 초점을 맞춘, 공식케어와 비공식케어의 관계에 대한 에비던스(evidence)는 한정되어 있다. "영국 가계 패널 조사(1991-2009년)의 전체 연례 데이터를 이용하여 동거 가족이 제공하는 비공식케어가 공식케어, 특히 헬스 서비스(Health service)에 미치는 영향을 분석했다. 내인성(內因性)에 대처하기 위해 동거하는 딸의 인원수를 외생(外生)적 변동의 근원으로써 이용하여, 랜덤효과 조작변수 회귀모델로 추계를 실시했다.
그 결과 1개월당 비공식케어 10%의 증가는 홈헬프(Home help)(공식케어) 이용률을 1.02% 포인트 줄이고(p<0.05), 이것은 15.62%의 상대적 감소와 동일한 것을 찾아냈다. 이 효과는 국가 이외가 제공하는 홈헬프(β=-0.044)보다 국가가 제공하는 홈헬프에서 특히 컸다(β=-0.117). 이상의 결과는 비공식케어의 공급 증가가 홈헬프의 수요를 줄이는 에비던스라고 할 수 있다.
* 니키 코멘트
치밀한 계량 분석이지만, 결과는 일본적 감각으로 보면 당연한 것입니다. 과거에는 지역・재택케어의 선진국으로 간주되던 영국에서, 이러한 연구・주장이 당당해지는 것에서 "시대의 변화"를 실감합니다. 그렇다 치더라도, 비공식케어의 담당자를 동거하고 있는 "딸"로 한정하고 있는 것은 무서울 정도로 "오래됐다"고 생각합니다. 또한, 이 논문에는 딸 등의 가족 의존의 재택케어를 추진하면, 여성의 취업률이 저하된다는 중요한 논점・난점(難點)이 결여되어 있습니다.
○ [미국에서의] 장기케어(long-term care)의 장소와 성과(outcome), 그리고 [메디케어・ 메디케이드의] 중복 수급자 간의 [서비스 이용] 격차에 대한 전국 조사
Gorges RJ, et al : A national examination of long-term care setting, outcomes, and
disparities among elderly dual eligibles. Health Affairs 38(7) : 1110-1118, 2019[양적 연구]
메디케어(Medicare)에서 시설케어보다도 장기재택・지역케어서비스(HCBS. 이하, 재택・지역케어)를 확대하는 것의 편익(便益)은 거의 분명한 것으로 간주되고 있다. 그러나 이들 서비스의 성과에 대해서는 거의 알려지지 않았다. 특히 백인에 비해 서비스 이용이 많은 경향에 있는 인종적・민족적(ethnic) 소수 세력(minority) 그룹과 고밀도 케어가 필요한 경우가 많은 치매환자에 대해서는 그렇다. 메디케어와 메디케이드(Medicaid)의 중복 수급을 하고 있는 고령자의 메디케이드 비용청구의 전국 데이터를 이용하여, 총입원율은 재택・지역케어군과 너싱홈 입소군에서 거의 비슷하지만, 비용 청구 데이터의 이력(履歷)에서 전체적으로 후자가 보다 더 중증인 것을 알 수 있었다. 재택・지역 케어군에서는 흑인의 입원율은 비히스패닉(Hispanic)계 백인보다 높았고, 이 차이는 치매환자에서는 확대되고 있었다. 재택・지역케어군에서는, 메디케이드의 재택・지역케어 비용은 백인이 비백인보다 높고, 흑인과 히스패닉에서는 메디케이드 양쪽 모두의 입원 의료비가 높은 것은, 이것에 의해서도 상쇄(相殺)되지 않았다. 본 연구는 재택・지역케어의 대상 확대에는 충분히 주의를 기울이고, 기대와는 반대로 성과가 생기지 않도록 해야 할 것, 그리고 양질의 시설케어 접근과 마찬가지로 재택・지역케어 접근에서도 인종과 민족 간의 격차가 있음을 시사하고 있다. 정책결정자는 시설케어에서 재택・지역케어로의 이동(shift) 총비용과 편익, 그리고 이 이동이 평등에 미치는 영향을 고려해야 한다.
* 니키 코멘트
요지가 무엇인지 알기는 어렵지만, 전국 데이터를 이용해 치매의 유무에 관계없이 재택・지역케어 비용, 여기에 입원비용을 더한 총비용 모두, 비히스패닉계의 백인이 흑인이나 히스패닉보다 높다는 인종・민족 간의 서비스 이용 격차의 존재를 실증한 연구입니다. 본문의 마지막 결론에서는 메디케이드의 시설케어에서 재택・지역케어로의 이동은 "예기치 못한 결과"를 초래할 위험이 있다고 경고하고 있습니다.
○ 동료 의사가 암 사망자의 종말기 의료의 밀도에 미치는 영향
Keating NL, et al : Influence of peer physicians on intensity of end-of-life care for
cancer decedent. Medical Care 57(6) : 468-474, 2019[양적 연구]
종말기 의료의 밀도는 동일 지역 내에서도, 지역 간에서도 상당히 다르다. 개개의 의사들의 진료 패턴 차이는 그들의 동료 의사들의 영향을 받을 수 있다. 본 연구의 목적은 이전 주치의의 종말기 의료의 밀도가 현재 주치의의 종말기 의료의 밀도에 영향을 미치는지 여부를 평가하는 것이다. 본 연구는 관찰 연구로, 대상은 행위별 수가제의 메디케어 서비스를 받고 2006~2010년에 사망한 암환자 185,947명으로 이들은 26,383명의 의사로부터 치료를 받았다. 진료 밀도의 지표로, 사망 전 1개월간의 의료비, 1회 이상의 응급외래 수진, 1회 이상의 입원, 사망 전 1개월간의 ICU 입원, 사망 전 2주간의 화학요법, 호스피스 이용의 유무를 이용했다.
사망 전 1개월간의 평균 의료비는 16,237달러(표준 편차 17,124달러)였다. 이전의 주치의에 의해 전년도의 의료비가 1,000달러 높아질 때마다, 현재 주치의의 의료비는 83달러 높아지고 있었다(p<0.001). 이전의 주치의가 현재 주치의가 진료하는 시설 내와 시설 외에 있는 경우, 시설 외에 있는 이전의 주치의가 현재 주치의의 진료에 영향을 주고 있었다. : 이전의 주치의가 다른 시설에 있는 경우, 이전의 주치의에 의한 전년도의 의료비가 1,000달러 높아질 때마다 현재 주치의의 의료비는 72달러 증가. 이전의 주치의가 동일 시설에 있는 경우는 27달러 증가. 종말기 의료의 다른 척도에서도 결과는 마찬가지였다. 이상으로, 이전의 주치의는 현재 주치의의 종말기 의료의 진료 밀도에 영향을 준다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
어떤 의미에서 당연한 결론을 얻기 위해, 방대한 작업을 하고 있다는 것에 놀랐습니다. 「닭을 잡기 위해 우도(牛刀)를 사용한다.」.
○ 진료 가이드라인, 전문 기능과 환자 중심 사이의 역설 : 의료의 트라이앵글
Issel LM : Paradoxes of practice guidelines, professional expertise, and patient
centerdness : The Medical Care Triangle. Medical Care Research and Review 76(4) :
359-385, 2019[이론 연구]
제도화된 에비던스(evidence)에 기초한 진료 가이드라인, 의사의 전문 기능 및 환자 중심의 접근 방식(approach)의 공존은 트라이앵글(삼각관계 ; Triangle)을 형성한다. 이 "의료 트라이앵글"의 어느 구성요소도 의료전문직과 환자 모두에 역설(paradox)을 낳는 특성을 가지고 있다. 역설의 가치는 모순을 확실하게 이용해, 배경에 있는 조직현상을 보다 잘 이해하는 것에 있다. Poole과 van de Ven이 1989년에 시사한 역설을 해결하는 접근 방식을 이용하여 의료 트라이앵글의 각자의 역설을 정의하고 분석한다. 그것에 의하여 진료 가이드라인, 전문 기술과 환자 중심에 관련된 합계 10의 역설을 분명히 한다(3개의 구성 요소 각각에 내재(內在)하는 역설 6, 3개의 구성 요소 간의 역설 4). 각자의 역설을 해결함으로써 의료제공을 지지하는 의료 조직을 구성하는 데 필요한 시사점을 찾아낸다. 그것에 의해, 의료 조직에 있어서의 전문직 일, 업무의 프로세스의 중심성(中心性)을 재차 강조한다. 이것은 조직, 임상의(臨床醫)・근로자, 그리고 환자에게도 잠재적 이익이 있다.
* 니키 코멘트
논문명은 매우 매력적입니다. 본문은 상당히 난해하지만, 의료의 원리적 연구에 흥미가 있는 분에게는 유용할 것입니다. 본 논문의 3개의 구성 요소는 "EBM"의 3가지 요소(① 이용 가능한 최선의 과학적 근거, ② 환자의 가치관 및 기대, ③ 임상적인 전문 기능. "의료기술평가추진검토회 보고서" 1999년. 인터넷 상에 공개)와 거의 같지만 그것에 대한 언급은 없습니다. 또한 본 논문의 "서론"의 "트라이앵글・유추(analogy)"의 설명에서는 "접근, 질, 비용"의 "의료에 있어서의 유명한 트라이앵글"에도 언급하고 있습니다만, 그것의 문헌은 제시하지 않았습니다. 또 트라이앵글의 3개의 구성 요소는 "상호 의존적"이며 "모순과 긴장"은 있어도 그것들은 해결 가능하다고 합니다.
○ 사회적 자본(social capital)과 신체적 건강 : 2007~2018년에 발표된 문헌의 최신 검토
Rodgers J, et al : Social capital and physical health:An updated review of the literature for 2007-2018. Social Science&Medicine 236 : 112360, 2019[문헌 검토]
사회적 자본은 종종 국민 건강의 결정요인으로 지적된다. 그것의 측정을 포함한 공중보건 연구가 증가하고 있음에도 불구하고, 사회적 자본의 건강에 대한 효과의 이해는 불명확한 채로 있다. 2008년에 사회적 자본과 건강에 관한 "최초의 10년간"의 연구의 체계적 문헌 검토가 『Social capital과 건강』 교과서(가와치 이치로(Ichiro Kawachi) 등 번역. 일본어 번역은 일본평론사, 2008)에서 이루어졌다. 본 연구는 그 후 10년에 발표된 연구를 검토하고 원전(原典 ; original) 연구를 갱신・확장하는 것을 목표로 한다. 사회적 자본과 신체적 건강 결과와 관계를 조사한 실증 연구에서, 2007년 1월 1일~2018년 12월 말까지 발표된 문헌의 체계적 검토를 하였다. 문헌 검색은 2019년 1월에, PubMed, Embrase 및 PsychINFO을 이용하고 하고, "사회적 자본"과 "신체적 건강"을 검색어로 했다.
그 결과 1608개의 문헌이 검색되고 그 중에 기준을 충족한 145개 문헌의 검토를 실시했다. "사회적 결속"(social cohesion) 영역의 지표를 포함한 문헌이 122개(84%), 소셜 네트워크(Social network) 영역의 지표를 포함한 문헌이 77개(53%), 양쪽의 지표를 모두 포함한 문헌이 57개(39%)였다. 두 영역을 합쳐 가장 많이 이용된 지표는 "신뢰"(54%)이며, 그 다음으로 참가(41%), 소셜 서포트(social support)(34%), 소셜 네트워크 서비스(31%), 호혜성(互惠性)(16%)등의 순이었다. 가장 많이 검토된 건강상태는 건강을 자기 평가(57%)이며, 그 다음으로 사망률(12%), 심혈관계 질환(10%), 비만(7%), 당뇨병(6%), 감염증(5%), 암(3%) 순이었다. 145개 문헌 중 127개의 문헌(88%)은 사회적 자본과 건강의 관계에 대한 최저1의 지표에서 긍정적인 결과를 보고했다. 그러나 모든 지표에서 긍정적인 결과를 얻을 수 있었던 것은 41개 문헌(28%)에 불과했다. 59%의 문헌에서는 결과는 제각각인(mixed), 사회적 자본과 건강과의 관계는 미묘한(nuanced) 것이 시사되었다. 건강 상태별로 보면, 사회적 자본과 비만, 당뇨병, 감염증과의 유의(有意)한 관계를 찾아낸 문헌은 거의 없었다. 사회적 자본과 전체 사망, 심혈관 질환, 일부 암에서는 유의한 관계를 볼 수 있었지만 결과는 일관되지 않았다. 이 결과는 연구 디자인에 상당한 불균형이 있기 때문이라고도 생각할 수 있었다. 이상으로부터, 사회적 자본은 일부의 신체적 건강에 있어서 중요한 긍정적 요인일 가능성을 시사하고 있다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
사회적 자본과 건강에 대한 연구로 세계를 리드하는 하버드 대학의 연구자에 의한, 사회적 자본과 건강의 관계에 대한 최신의 체계적 문헌 리뷰로, 이 분야의 연구자 필독이라고 생각합니다. 다만, 저는 예전부터 "사회적 자본" 개념의 다의성(多義性)(무엇이든 모두 사회적 자본)에 신경을 쓰고 있습니다. 본 논문도, 개별 문헌의 "사회적 자본"의 정의・지표가 제각각임에도 불구하고, 그것들을 일괄적으로 사회적 자본으로 취급하고 있는 것에는 의문이 남습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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