(통권 186호 2020.01.01. 논문1-1)
논문 : 지역의료구상에서의 병상 삭감 목표 보도
4년간의 격변(激變)의 원인을 생각하다 ①
("니키 교수의 의료 시평"(175) 『문화련정보』 2020년 1월호(502호) : 16～22쪽)
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서론 - 병상 삭감 목표 보도의 기괴함
후생노동성은 2019년 9월 26일 재편・통합의 검토가 필요하다며 424개의 공립・공적 병원의 실명 공개를 단행했습니다[주 1]. 그것을 보도한 몇몇 신문은 아울러 후생노동성은 지역의료구상으로 2025년까지 병상(일반병상과 요양병상. 이하 같다)을 5만 개 줄일 방침이라고도 전했습니다. "요미우리 신문" 9월 28일 조간은, "후생노동성의 추계에 따르면 2025년에 필요한 입원병상 전체 수는 2018년보다 5만 개 정도 적다"라고 보도했습니다. "주니치 신문"은 10월 21일 사설 "병원의 재편 : 인구 감소의 위기 의식 공유를"에서 "후생노동성은 지금보다 약 5만 개 줄여 119만 개로 할 방침이다"라고 썼습니다. 다만, 두 신문 모두 그 출처와 근거는 제시하지 않았습니다.
그러나 5만 개 감소는 2015년 6월에 "2025년의 의료기능별 필요 병상 수의 추계 결과(전국 범위의 누적)"가 발표됐을 때 신문들이 일제히 보도한 "병상, 최대 20만 개 삭감"의 1/4의 일에 지나지 않고 그것과 차이가 너무 큽니다. 그래서 이번에는 그 이유를 탐색적으로 검토하겠습니다. 마지막으로, 후생노동성 의정국(醫政局)이 9월 27일 발표한 "지역의료구상의 실현을 향해서"가 지역의료구상의 목적을 일방적으로 변경한 사실을 지적하고 비판합니다.
2015년의 "20만 개 삭감" 보도
2015년 6월 15일 정부의 사회보장제도개혁추진본부 "의료・개호 정보의 활용에 의한 개혁의 추진에 관한 전문 조사회"는 "제1차 보고 - 의료기능별 병상 수의 추계 및 지역의료계획의 책정(策定)"을 발표하였는데, 여기에 앞에서 언급한 "2025년의 의료기능별 필요 병상 수의 추계 결과"가 포함되어 있었습니다(그림 1). 이에 따르면 "현재(2013년)의 병상 수는 134.7만 개(의료시설 조사)"이고, "2025년의 필요 병상 수(지향해야 할 목표)"는 115~119만 개로 되어있습니다. 양자의 차이는 15.7~19.7만 개이며 그것을 신문들은 "최대 20만 개 절감"이라고 파격적으로 보도한 것입니다. 여기서 "필요 병상 수"는 2025년 추계 입원환자 수를 병상 기능별 평균 병상 이용률로 나누는 등의 방법으로 산출한 병상 수입니다.
<그림 1> 2025년의 의료기능별 필요 병상 수의 추계 결과(전국 범위의 누적)
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＊ 미보고・미집계 병상 수 등이 있고, 현재 상황의 병상 수(134.7개)와는 일치하지 않는다. 또한,
이번 병상기능 보고는, 각 의료기관이 정성(定性)적인 기준을 참고하여 의료기능을 선택한 것이며,
이번 추계에서의 기능 구분의 방침에 따르는 것은 아니다.
※ 1 패턴 A : 115만 개 정도, 패턴 B : 118만 개 정도, 패턴 C : 119만 개 정도
※ 2 패턴 A : 24.2만 개 정도, 패턴 B : 27.5만 개 정도, 패턴 C : 28.5만 개 정도
※ 3 패턴 A : 33.7만 명 정도, 패턴 B : 30.6만 명 정도, 패턴 C : 29.7만 명 정도
“의료·개호 정보의 활용에 의한 개혁의 추진에 관한 전문 조사회” 제1차 보고(21쪽)를 토대로 공익
사단법인 일본의사회 작성
출처 : "의료・개호 정보의 활용에 의한 개혁의 추진에 관한 전문 조사회" 제1차 보고(21쪽)
2015년 6월 15일
또한, 당시 저는 병상의 대폭 삭감이 어렵다고 판단하는 이유를 제시하고 2025년의 병상 수는 현재의 135만 개 안팎이 될 것으로 예측했습니다. 아울러, 향후 "후기고령자가 급증해도 [일반]급성기의 의료 니즈(needs)는 줄어들지 않기" 때문에 급성기병상의 대폭 삭감은 어려울 것이라고도 예측했습니다[주 2] (1).
2017년에는 "15만 개 삭감" 보도
2017년 3월에는 모든 도도부현의 지역의료구상이 끝났고 전국의 2025년의 필요 병상 수는 119.1만 개로 확정되었습니다. 이는 2013년의 병상 수 134.7만 개보다 15.6만 개가 적은 것이었습니다. 이것을 보고 "아사히 신문" 4월 2일 조간은, "입원병상 15만 개 삭감"이라고 크게 보도했습니다.
"5만 개 삭감" 보도의 근거
반면 이번의 "5만 개 삭감" 보도의 근거와 출처는 명시되지 않았습니다. 그래서 친구인 후생노동성 관계자에게 물어서 확인 조사한 결과, 그것의 출처는 2019년 5월 23일의 내각부 경제재정일체개혁추진위원회 제32회 사회보장 워킹그룹으로, 후생노동성이 제출한 자료 "지역의료구상과 전국 보건의료정보 네트워크에 대해서"의 "병상 기능별 병상 수의 추이"(7쪽. 그림 2)라고 추정할 수 있었습니다. 이 그림은 그 해(2019년) 6월 7일 후생노동성 제1차 의료정책연수회 제1회 지역의료구상자문회의 자료1 "지역의료구상"에도 포함되어 있었습니다. 그러나 그 해 7월 10일 중앙사회보험의료협의회 총회에 제출된 동명의 그림에서는 왠지 "2025년 병상의 필요량"이 삭제되어 있었습니다.
<그림 2> 병상 기능별 병상수의 추이
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○ 2025년 예상의 병상 수※1는 121.8만 개이며, 2015년과 비교해, 3.3만 개 감소할
전망인데, 지역의료구상에서의 2025년의 병상의 필요량과 비교해 아직도 2.7만 개
차이가 있다.(동 기간에, 고도급성기 + 급성기는 4.6만 개 감소, 만성기는 4.9만 개
감소의 전망)
○ 2025년 예상의 고도급성기 및 급성기의 병상 수※1의 합계는 72만 개이며,
지역의료구상에서의 2025년의 병상의 필요량과 비교해 18.8만 개 차이가 있다.
한편 회복기에 대해서는 18.3개 부족해, “급성기”부터의 전환을 진행할 필요가 있다.
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※ 1 : 2018년도 병상기능보고에서, “2025년 7월 1일 시점의 병상의 기능의 예정”으로서 보고된
병상 수
※ 2 : 2015년의 병상 수와의 비교
※ 3 : 대상 의료기관 수 및 보고율이 다르기 때문에, 연도 간 비교를 실시할 때에는 유의가 필요
자료 : 후생노동성이 내각부 경제재정일체개혁추진위원회 제32회 사회보장 워킹그룹에 제출한
자료 "지역의료구상과 전국 보건의료정보 네트워크에 대해서"(2019년 5월 23일)
아무튼 <그림 2>에서는 2018년 병상 수(병상 기능 보고)가 124.6만 개로 되어 있습니다. 반면 "2025년 병상의 필요량"은 위에서 언급한 것처럼 119.1만 개이며, 그 차이는 5.5만 개가 됩니다. 서론에서 말한 "요미우리 신문" 기사와 "주니치 신문" 사설은 이 그림을 근거로 2025년까지 5만 개 삭감이라고 보도한 것이라고 생각합니다.
다만 2015년의 "현재"의 병상 수는 "의료시설 조사"에 의한 허가 병상 수이며 그것에는 비가동 병상도 포함되어 있지만, "병상 기능 보고"의 병상 수는 가동 병상뿐입니다. 게다가 미보고 병상은 포함되지 않습니다(미보고율은 2018년에 5.0%). <그림 2>에는 "의료시설 조사"의 병상 수는 왠지 포함되지 않았고 의사록의 요지에도 그것을 제외한 이유는 나타내지 않았습니다.
참고로, 2015년의 "2025년의 의료기능별 필요 병상 수의 추계 결과"에도 2014년 병상 기능 보고에 의한 병상 수 123.4만 개가 기재되어 있는데, 이것은 위에서 언급한 "의료시설 조사"의 134.7만 개보다 11.3만 개나 적게 되어 있었습니다. 이 123.4만 개를 기준으로 한다면 2025년의 필요 병상 수 119.1만 개와의 차이는 불과 4.3만 개로 줄어듭니다. 다만, 당시 후생노동성도 일본의사회도 "의료시설 조사"의 병상 수와, "병상 기능 보고"에 의한 병상 수와, 2025년 "필요 병상 수"는 정의가 다르므로 비교할 수 없다고 거듭 강조하였습니다.
이를 바탕으로, 만일 향후 5만 개 감소를 목표로 삼고 있다면 현재 약 13.1만 개 있는 개호요양병상과 의료요양병상(25대 1)의 대부분이 2023년도 말까지 "개호의료원"으로 이행되어, 제도상으로 병원 병상이 아니게 될 것을 감안하면 5만 개 병상 삭감은 극히 자연스럽게 "초과 달성"될 수 있게 됩니다.
또한, 2019년 10월 28일 경제재정자문회의에서 민간위원은 "지역의료구상의 실현"을 위해, "공공・민간 합하여 과잉인 약 13만 개의 병상 삭감"을 제안했지만, 그 산출 근거는 보이지 않아 단순한 "희망사항의 표명"이라고 말할 수 있습니다.
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[주 1] 공립・공적 병원의 실명 공표는 총리 관저와 경제재정자문회의의 압력?
저는 향후 인구가 감소하고 입원 니즈(need)가 감소하는 지역에서는, 병원의
재편・통합이 필요하게 될 것이라는 것은 이해하고 있습니다. 그러나 전국 일률
적인 기계적 기준을 이용하고, 게다가 2년 전(2017년)인 예전 데이터를 사용하여
재편・통합의 검토가 필요하다는 병원을 선별하고 실명을 공표하는 이번의 방식
은, 도도부현・구상 구역(제2차 의료권)에서의 관계자와의 "협의"를 바탕으로
지역의료구상을 작성한다는 절차와 정신을 저버리는 것으로 너무 난폭합니다.
그러한 이유로 후생노동성은 발표 직후부터 사과와 해명에 쫓기고 있습니다.
졸론(拙論) "경제산업성과 후생노동성의 의료・사회보장개혁 스탠스(stance)의
3가지 차이점"에서 지적했듯이, 고이즈미 내각 시절과 비교하면 최근의 후생노동
성의 의료정책은 상당히 과학적 근거에 입각한 것이며, 게다가 관계 단체와의
가능한 합의 형성을 바탕으로 이루어지고 있습니다(5). 그러나 이번의 방식은
그것과 정반대입니다.
따라서 저는 이번 공표의 배경에는, 병상 삭감이 당초의 예상대로 진행되지 않는
것에 초조함을 강하게 느낀 총리 관저나 경제재정자문회의로부터의 강한 압력이
있었을 가능성이 크다고 판단하고 있습니다. 그러나 현시점에서 이에 대한 "물증"
은 없습니다.
이번 공표의 또 다른 배경으로는, 상당수의 도도부현의 담당자가 자신의 도도부
현에서 병상 수의 삭감의 논의가 진행되지 않는 것에 위기감을 가져, 후생노동성
에 말하자면 "쇼크요법"으로서, 병원의 실명을 공표하도록 강요하고(병원명 공표
와 같은 압력이 없으면 현지에서의 논의가 진행되지 않는다" 등), 후생노동성
의정국이 거기에(적극적으로?) 응한 것도 생각할 수 있습니다. 이것은 본고의
"초고(草稿)"를 읽어주신 후생노동성과 각 도도부현의 내부 사정을 잘 아는 여러
분들로부터 들은 것입니다.
[주 2] 2015년에 병상의 대폭 삭감이 어렵다고 판단한 이유
제가 2015년에 병상의 대폭 삭감이 어렵다고 판단한 이유는 다음과 같습니다.
조금 길지만, 중요한 논점이므로 전문을 인용합니다(1:55쪽).
<고도급성기・급성기병상의 대폭 삭감이 어려운 이유는 다음의 3가지입니다.
① 의료자원의 집중적인 투입 없이 평균 재원일수 단축과 병상 삭감을 실시하면,
의료인의 피폐(疲弊)・의료 황폐(荒廢)가 생기기 때문입니다.
② 현재는 급성기병상의 "경계점"으로 알려진 "의료자원 투입량 : C2 : (1일당
행위별 수가 점수 600점)"을 밑도는 급성기병원의 대부분이, 진료 밀도를 높여
경계점을 넘기 위한 경영 노력을 강화하기 때문입니다.
③ 최근 후생노동성의 타케다 토시히코(武田俊彦) 대신관방심의관이 강조하듯이
"고령자의 수용에 대해서는 주로 2차 응급의료기관이 대부분을 맡고 있으므로,
2차 응급 대응 능력의 수준 향상이 필요"(『사회보험순보』 6월 1일호 : 13쪽)한데,
급성기병상의 대폭 삭감은 그것에 역행하는 것이기 때문입니다.＞
만성기병상의 대폭 삭감을 위해서는 "제1차 보고"에서 강조하고 있는 것처럼
"의료・개호의 네트워크 구축"이 필수이지만, 향후 (저소득) 독신자의 급증이나
가족의 돌봄 능력 저하, 지역사회의 "상조" 기능 저하를 감안하면 향후 10년간
30만 명이나 되는 환자를 "재택 의료 등"으로 이행하는 것은 거의 불가능합니다.
게다가 중증환자의 재택 케어 비용은 시설케어에 비해 상당히 비쌉니다.
저는 이 시점에서는 고도급성기병상과 급성기병상을 일괄하여 논하고 있었지만,
그 후, 양자를 구별할 필요가 있다고 깨달아 다음의 저서 『지역포괄개호와 복지
개혁』에서는 "고도급성기병상의 집약화・삭감"은 필요하다고 판단을 바꾸었습
니다(6). 그 이유는 병상 기능 보고에서 많은 대학병원이 전체 병상을 "고도급성
기"로 자진 신고하는 것은 실정에 맞지 않기 때문입니다.
또한, 2025년의 병상 수가 현재의 135만 개 안팎(2013년 의료시설 조사)으로
될 것이라는 저의 예측은 결코 "현 상황의 추인"이 아닌 실질적인 17만 개 병상의
삭감을 의미합니다. 그 이유는 <그림 1>에 나타낸 것처럼 향후 "기능 분화를
하지 않은 채 고령화가 진행된" 경우 2025년의 필요 병상 수는 152만 개가 되어
현재의 135만 개보다 17만 개 많아지기 때문입니다. 그리고 저는 17만 개의
실질적인 삭감은 충분히 가능하다고 판단하여 그 이유를 4개 들고 있습니다(7).
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* 문헌 -------------------------------------------------------------------
(1) 二木立 『地域包括ケアと地域医療連携(지역포괄케어와 지역의료연계)』 勁草書房, 2015,
55-56, 14쪽.
(2) 小塩誠 「全国の地域医療構想の質的評価に関する研究(전국의 지역의료구상의 질적 평가에
관한 연구)」 『機関誌 ＪＡＨＭＣ』（日本医業経営コンサルタント協会）2019년 11월호：15-19쪽.
(3) 二木立 『医療改革と病院(의료개혁과 병원)』 勁草書房, 2004, 148-176쪽
（「一般病床半減説の崩壊(일반병상 반감설의 붕괴」）。
(4) 土居丈朗 「基礎的財政収支黒字化目標はいつ達成するか
『中長期試算』を解剖する(기초적 재정적 수지 흑자화 목표는 언제 달성되는가 『중장기 시산』을
해부하다)」 2019 (http://web.econ.keio.ac.jp/staff/tdoi/の42頁).
(5) 二木立 「経産省と厚労省の医療・社会保障改革スタンスの３つの違い－『千三つ官庁』対『現業官
庁』(경제산업성과 후생노도성의 의료・사회보장개혁 스텐스의 3개의 차이－『천세 개의 관청』
대 『현업 관청』)」 『文化連情報』 2019년 11월호(500호) ： 22-27쪽.
(6) 二木立 『地域包括ケアと福祉改革(지역포괄케어와 복지개혁)』 勁草書房, 2017, 51쪽.
(7) 二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク(지역포괄케어와 의료・소셜워크)』
勁草書房, 2019, 19-20쪽.
[본 글은 『일본의사신보』 2019년 12월 7일자(4989호)에 실린 "지역의료구상에 있어서의 병상 삭감 목표 보도의 기괴함 – 20만 개 감소에서 5만 개 감소로?"("심층을 읽다・진상을 풀다"(92)에 대폭 첨삭한 것입니다.］
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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