(통권 186호 2020.01.01. 논문1-2)
논문 : 지역의료구상에서의 병상 삭감 목표 보도
4년간의 격변(激變)의 원인을 생각하다 ②
("니키 교수의 의료 시평"(175) 『문화련정보』 2020년 1월호(502호) : 16～22쪽)
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후생노동성은 병상 삭감 목표를 명시하고 있지 않다.
여기에서 주의해야 할 것이 두 개 있습니다. 하나는 후생노동성은 2015년에도, 2017년에도, 2019년에도 2025년의 "필요 병상 수"를 나타내기만 할 뿐, 구체적인 병상 삭감 목표를 제시하고 있지 않다는 것입니다. 이것은 지역의료구상에서는 각 도도부현에서 관계자의 "협의"를 바탕으로 구상(構想) 구역(제2차 의료권)별 필요 병상 수(총수, 병상 기능별 병상 수)를 결정하겠다고 되어 있는 이상 당연합니다.
거꾸로 말하면 전술한 "20만 개 감소", "15만 개 감소", "5만 개 감소" 보도는 지역의료구상의 취지를 감안하지 않은 과장이고 심하게 말하면 오보라고 할 수 있습니다.
다만, 코지오 마코토(小塩誠) 씨(미야자키 시군 의사회 병원경영정보과 겸 건설추진과)의 "전국의 지역의료구상의 질적 평가에 관한 연구"에 따르면, 전국 47개 도도부현의 지역의료구상에서, "병상 삭감 등의 오해 불식에 관한 기술"이 있는 것은 44.7%, 그리고 이것과 입원의료 수요의 적절한 기재가 모두 있는 것은 17.0%(8개 현)에 머물고 있었습니다(2). 이것은 대부분의 도도부현의 담당자는 신문 보도와 같은 오해를 하고 있음을 시사하고 있습니다.
저는 이 사실을 알게 되고는 2000년대 초반에 불어 닥친 "일반병상 반감설(半減說)"을 떠올렸습니다. 당시 후생노동성 간부는 급성기병상의 반감설(정확히는 '수렴(收斂)'・'집약(集約)'설)을 제기했는데, 일부의 의료관련 언론인이나 병원 관계자는 "급성기병상 = 일반병상"으로 오인해 후생노동성이 "일반병상"을 반감시키려 하고 있다고 주장한 것입니다. 지금은 믿기 힘든 일이지만, "2011년, 병원은 3000개까지 감소될까?"와 같은 선정적인 특집을 편성한 의료경영잡지도 있었습니다(『Phase 3 최신 의료경영』 2002년 8월호). 그러나 그 후 일반병상에는 급성기 이외의 병상(아급성기병상. 현재의 회복기병상)도 포함되는 것이 드러나면서 "일반병상 반감설"은 사라졌습니다(3).
병상 삭감으로 "입원 의료비를 3조엔 엑제하는 것이 가능" ??
또, 한 가지 주의해야 할 것은 후생노동성은 병상 삭감에 의한 입원의료비 삭감 "효과"를 전혀 언급하지 않는다는 것입니다. 그에 반해, 총리 관저나 경제재정자문회의(민간위원)는, 병상을 삭감하는 것으로 입원의료비를 큰 폭으로 삭감할 수 있다고 기대하고 있습니다. 예를 들면 앞서 언급한 10월 28일 경제재정자문회의에서 니이나미 타케시(新浪剛史) 위원은 "필요 없는 병상의 삭감은 증가하는 의료를 억제하기 위해 매우 중요하다"라고 발언하고 있습니다("의사록의 요지" 2쪽).
서두에서 소개한 "요미우리 신문" 기사도 총 병상의 5만 개 삭감에 이어 "『고도급성기・급성기』의 병상 수는 2018년부터 2025년까지 20만 개나 줄일 필요가 있다"라고 쓴 뒤, 정부의 사회보장제도개혁추진본부에서 전문조사회 위원을 맡은 도이 타케로(土居丈朗) 게이오기주쿠대학 교수가 "추계대로 병상 수가 줄어들면 입원의료비를 3조엔 억제할 수 있다"라고 추산하고 있다고 보도하고 있습니다. 기사에는 그 근거는 쓰고 있지 않아서, 도이 씨에게 직접 문의하여 그의 홈페이지에서 공개되고 있는 파워포인트로 된 자료를 얻었는데, "지역의료구상을 반영" 등 추상적으로 쓰고 있어 "추가 확인"할 수는 없었습니다(4).
그래서 ① 고도급성기・급성기병상의 1일 평균 입원의료비 5만 엔("2017년도 병원 기능별 제도별 의료비 등의 상황"의 "일반병상만 있는 병원"의 1일 입원의료비), ② 그것이 20만 개 감소된다고 가정하면, 절감액은 5만 엔×365일×20만 개 = 3.65조 원이 됩니다.
다만, 그 경우 20만 개의 고도급성기・급성기병상은 없어지는 것이 아니라 대부분이 회복기병상(지역포괄케어병동이나 회복기재활병동 등)으로 이행됩니다. 그들 병상의 1일당 입원의료비가 약 3~3.5만 엔임을 생각하면, 절감액은 상기의 절반 이하가 됩니다. 게다가 기존의 고도급성기・급성기 병원의 통합으로 병상 수가 감소되는 경우에는 의료기능의 향상으로 통합 병원의 1일당 입원의료비가 크게 증가합니다. 따라서 고도급성기・급성기 병상 전체의 입원의료비는 크게 줄지 않고, 반대로 증가할 가능성도 충분히 있습니다.
저는 앞으로 병상의 순(純) 감소는 주로 ① 비가동 병상의 폐지와 ② 개호요양병상(의료법 상은 병원 병상이지만 "개호보험시설"이기도 하다. 비용은 개호보험으로 충당하고 있다)의 개호의료원으로의 전환에 의해서 생긴다고 판단하고 있는데, 이것에 의해 입원의료비는 전혀 감소되지 않습니다. 저는 후생노동성은 이러한 메커니즘・실태를 숙지하고 있기 때문에, 병상 삭감에 의한 입원의료비 삭감에 대해서는 침묵을 지키고 있다고 생각합니다.
결론 - 의정국은 지역의료구상의 목적을 변경
이상으로 2015~2019년 지역의료구상에 있어서의 '병상 삭감 목표' 보도의 격변(激變)의 원인을 찾아왔습니다.
마지막으로, 후생노동성 의정국은 서두에서 말한 '424개 병원 재편 명단' 공개 이후 지방자치단체・병원 관계자의 거센 반발을 받아, 9월 27일에 공표한 "지역의료구상의 실현을 향해서"에서 지역의료구상의 목적을 일방적으로 변경한 사실을 지적・비판합니다.
그것은 이 문서는 서두에, "지역의료구상의 목적은 2025년을 향하여 지역마다 효율적이고 부족함이 없는 의료제공체계를 구축하는 것입니다"라고 기술하고 있는데, 기존 문서에서는 "효율적"이라는 것과 반드시 한 세트로 적혀 있었던 "질 좋은(높은) 의료" 또는 "효과적 의료"라는 표현을 삭제하고 있는 것입니다.
엄격히 말하면 이는 의료개호종합확보추진법(2014년)의 제3조 "후생노동성 장관은 지역에 있어서 효율적이고 질 높은 의료제공체계를 구축하는 것과 더불어 지역포괄케어시스템을 구축함으로써, 지역의 의료 및 개호를 종합적으로 확보하기 위한 기본적인 방침을 정해야 한다"는 것에서 일탈(逸脫)하고 있습니다.
역사적으로 말하면, 후생노동성이 의료정책 문서에서 "효율적 의료"를 처음으로 제기한 것은 1987년 "국민의료종합대책본부 중간보고"인데, 그때에도 "양질의 효율적인 국민 의료", "『질 좋은』 의료서비스를 '효율적'으로 공급해 나가기 위한 시스템 마련'이라고 적혀 있었습니다. 이후 30년 동안 후생노동성 문서와 정부 문서에서는 이 복안(複眼)적 표현이 답습되고 있었습니다.
예를 들면, 21세기 들어 가장 엄격하게 의료비 억제 정책을 단행한 고이즈미 준이치로(小泉純一郎) 내각도, 2003년 각의 결정한 "의료보험제도 체계 및 진료수가체계에 관한 기본 방침에 대해서"에서 다음과 같이 말했습니다. "진료수가체계에 대해서는 저출산・고령화의 진행이나 질병구조의 변화, 의료기술의 진보 등을 바탕으로, 사회보장에서 필요한 충분한 의료를 확보하면서, 환자의 관점에서 질이 높은 최적의 의료가 효율적으로 제공될 수 있도록 필요한 재검토를 추진한다“.
그에 반해 의료 관계자는, 현재도 "의료 효율화 = 의료비 억제"라고 이해하고 있는 분이 적지 않으므로, "지역의료구상의 목적 = 의료비 억제"라는 오해가 생겨, 그것이 각 도도부현・구상(構想) 구역에서 지역의료구상을 구체화할 때의 방해가 될 수 있습니다. 그런 만큼, 이번 후생노동성 의정국이 지역의료구상의 목적에서(부주의하게?) "질 좋은"・"효과적" 의료라는 이른바 "후생노동성 방침"라고도 할 수 있는 표현을 삭제한 것은 중요하며 신속하게 정정해야 한다고 생각합니다. "잘못이 있으면 즉각 고치는 것을 꺼리지 말라"('논어'권 제1 학이(學而) 제1・8). ♧
* 문헌 ---------------------------------------------------------------------------
(1) 二木立 『地域包括ケアと地域医療連携(지역포괄케어와 지역의료연계)』 勁草書房, 2015, 55-56, 14쪽.
(2) 小塩誠 「全国の地域医療構想の質的評価に関する研究(전국의 지역의료구상의 질적 평가에 관한 연구)」 『機関誌 ＪＡＨＭＣ』（日本医業経営コンサルタント協会）2019년 11월호 ： 15-19쪽.
(3) 二木立 『医療改革と病院(의료개혁과 병원)』 勁草書房, 2004, 148-176쪽（「一般病床半減説の崩壊(일반병상 반감설의 붕괴」）。
(4) 土居丈朗 「基礎的財政収支黒字化目標はいつ達成するか 『中長期試算』を解剖する(기초적 재정적 수지 흑자화 목표는 언제 달성되는가 『중장기 시산』을 해부하다)」 2019 (http://web.econ.keio.ac.jp/staff/tdoi/の42頁).
(5) 二木立 「経産省と厚労省の医療・社会保障改革スタンスの３つの違い－『千三つ官庁』対『現業官庁』(경제산업성과 후생노도성의 의료・사회보장개혁 스텐스의 3개의 차이 － 『천세 개의 관청』 대 『현업 관청』)」 『文化連情報』 2019년 11월호(500호) ： 22-27쪽.
(6) 二木立 『地域包括ケアと福祉改革(지역포괄케어와 복지개혁)』 勁草書房, 2017, 51쪽.
(7) 二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク(지역포괄케어와 의료・소셜워크)』 勁草書房, 2019, 19-20쪽.
[본 글은 『일본의사신보』 2019년 12월 7일자(4989호)에 실린 "지역의료구상에 있어서의 병상 삭감 목표 보도의 기괴함 – 20만 개 감소에서 5만 개 감소로?"("심층을 읽다・진상을 풀다"(92)에 대폭 첨삭한 것입니다.］
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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