(통권 189호 2020.04.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제 정책학 관련 영어논문① (통산169회)
(2020년 1:7 논문)
※ 논문명의 번역(제1저자명 : 논문명, 잡지명권(호) : 시작페이지～종료페이지, 발행년)[논문의 성격] 논문의 요약(요지의 중요성±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ 포괄지불이 의료비, 의료이용 및 질에 미치는 영향 : [미국 메디케어에서 실시된 3개 프로그램의] 체계적 문헌 리뷰
Agarwal R, et al: The impact of bundled payment on health care spending, utilization, and quality
: A systematic review. Health Affairs 39(1): 50-57, 2020 [문헌 검토]
미국의 메디케어・메디케이드・서비스・센터(CMS)는 전국에서 포괄지불을, 가치에 근거하여 지불하는 개혁의 최대 중요한 핵심의 하나로서 촉진하고 있다. 포괄지불에서 의료제공자는 치료별 의료의 질과 비용에 대한 설명 책임(accountability)을 진다. CMS가 실시한 다음의 3가지 포괄지불 프로그램의 의료비, 의료이용 및 질 성과(outcome)에 대한 영향에 대해서 체계적 문헌 검토를 실시했다. : '급성기의료 시범사업', '임의 참여의 의료개선을 위한 포괄지불 시범사업', '관절치환술의 강제적 포괄의료'.
우리가 동정(同定)한 20개의 문헌은, 포괄지불은 하지(下肢)관절치환술에 대해서는 질을 유지하거나 개선하면서 비용을 억제했으나, 다른 질환이나 치료에서는 같은 수준의 결과를 얻지 못했음을 보여준다. 우리의 문헌 검토는, 정책 담당자는 포괄지불 도입 시에 환자 수준의 이질성을 고려하여 질병별로 리스크의 계층성을 도입할 필요가 있음을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
논문명은 보편적이지만, 내용은 미국의 메디케어에서 2009년부터 도입된 3개의 포괄지불 프로그램으로 한정하였습니다. 그러나 그 범위 내에서는 최초의 문헌 검토입니다. 치료법이 확립된 일부 질환을 제외하면 포괄지불에 의한 의료의 질 유지 향상과 의료비 억제의 동시 달성이 어렵다는 것을 재확인하고 있습니다. 또한 미국에서는 1983년에 급성기 병원에 DRG에 근거한 포괄지불이 도입된 직후에, 그 10년 전인 1973년부터 혈액투석에 도입된 1회당 정액지불이 "최초의 DRG"라고 불렸습니다(Maxwell JH, et al: The first DRG: Lessons from the end stage renal disease program for the prospective
payment system. Inquiry 24: 57-67, 1987. "DRG란 무엇인가?" 『병원』 47(9): 758～761, 1988. 니키 류 『재활의료의 사회경제학』 경초서점, 1988, 142～155쪽(二木立 『リハビリテーション医療の社会経済学』 勁草書房, 1988, 142～155쪽).
○ 에비던스에 기반한 의사의 리더십 개발: 체계적 문헌 검토
Geerts JM, etal: Evidence-based leadership development for physicians: A systematic literature review.
Social Science & Medicine 246:112709, 2020 (17 pages) [문헌 검토]
의료에서의 리더십에 대한 관심은 강하다. 그러나 어떤 개입(intervention)이 긍정적인 성과(outcome)와 가장 관련이 있는지는 여전히 불분명하다. 의사의 리더십 개발의 영역에 초점을 두어, 2007~2016년에 발표된 문헌을 검토하여 최종적으로 25개의 실증연구를 선택하였다. 의학교육에서 사용되고 있으며, 타당성을 확인된 척도(MERSQOL '의학교육 연구교육 질 척도')를 이용하여 이들 문헌의 에비던스의 질을 평가했다. 본 논문은 이 영역에서 계층적 평가 시스템을 이용해 최선의 에비던스를 평가한 최초의 문헌 검토이다.
최고 레벨의 문헌으로부터 얻은 주된 지견(知見)은 다음과 같다. ① 우리의 검토에 의해 개인 레벨의 성과(지식, 동기부여(motivation), 기능(skill), 행동변용(alternation of behavior))의 개선은 달성할 수 있다고 결론짓는다. ② 개발 프로그램은 조직적으로 좋은 영향을 줄 뿐 아니라, 환자 성과 개선으로 이어진다. ➂ 특히 효과적인 개입 방법은 상호작용적인(interactive) 워크숍, 비디오테이프를 이용한 시뮬레이션을 실시하고 그 후 동료 또는 전문가에 의해 피드백을 받는, "다면(多面) 피드백(MSF. 360도 평가), 코칭(coaching), 액션러닝(Action Learning) 및 멘토링(mentoring)이다. ④ 획득한 에비던스는, 객관적 성과・데이터는 개입 개시 시, 프로그램 종료 시 및 후향적(retrospective)으로 수집해야 함을 시사하고 있다. 성과를 기반으로 한 기법이 프로그램의 가장 효과적 디자인이다. 이상의 결과에 근거하여, 향후의 연구와 실천을 위한 권고를 실시한다.
* 니키 코멘트
의사의 리더십 개발에 대한 첫 체계적 문헌 검토라고 하는데, 이 분야의 연구자 필독이라고 생각합니다. 다만, 25개 논문의 대부분은 대조군이 없는 소수 사례의 사례연구(case study)로, 그 결과로부터 위에서 언급한 단정적 결론을 끌어내는 것은 저로서는 무리수라고 생각됩니다.
○ 일차의료 의사가 의료적 요구와 건강 관련 사회적 요구를 조정하는 역할 : 11개국 조사
Doty MM, et al: Primary care physicians' role in coordinating medical and health-related social
needs in eleven countries. Health Affairs 39(1): 115-123, 2020 [국제비교 연구]
미국의 일차의료(Primary care) 의사는 다른 몇몇 고소득 국가의 일차의료 의사와 마찬가지로 여러 서비스의 코디네이션(coordination)을 할 기회가 증가하고 있으며, 그 서비스에는 전문의나 병원이 제공하는 것뿐만 아니라 재택의료 전문직이나 사회서비스 기관이 제공하는 것도 포함되어 있다. 케어・코디네이션의 개선노력에 대한 정보를 얻기 위해 고소득 11개국의 일차의료의사(전국대표 표본)를 대상으로 하여, '코먼웰스(commonwealth)기금 일차의료 의사 국제의료정책조사'를 실시하여, 각국의 일차의료 의사의, 환자의 의료에 관련된, 전문의, 다양한 현장에서의 케어, 사회서비스 제공자와의 코디네이션 능력을 조사했다. 11개국은 호주, 캐나다, 프랑스, 독일, 네덜란드, 뉴질랜드, 노르웨이, 스웨덴, 스위스, 영국 및 미국이다.
미국의 일차의료 의사 중에 종종 또는 때때로 왕진을 하는 사람의 비율은 37%에 불과했다(다른 10개국은 모두 70% 이상). 시간외 진료를 하는 비율도 미국이 가장 낮았다. 일차의료 의사 중에 전문의, 시간외 의료센터, 응급외래나 병원이 제공하는 의료에 대한 필요한 정보를 관례적(routine)으로 적절한 시기에 받고 있는 의사의 비율은 미국에서 상당히 낮았다. 미국을 포함한 여러 나라의 일차의료 의사는 외부 사업자와 전자매체에 의한 관례적인 정보교환을 하지 않았다. 이런 면에서 가장 실적이 있는 국가에서는 일차의료와 다른 케어 제공기관과의 쌍방향성 커뮤니케이션을 개선하기 위한 노력이 이루어지고 있었다.
* 니키 코멘트
요지는 정성(定性)적으로 쓰여 있습니다만, 본문에는 11개국의 흥미로운 여러 가지 데이터가 포함되어 있으므로, 일본과의 비교도 가능하다고 생각합니다.
○ [미국에서의] 병원 합병・매수(買收) 후 의료의 질 변화
Beaulieu MD, et al: Changes in quality of care after hospital mergers and acquisitions. NEJM 382 (1): 51-59, 2000[양적연구]
병원 산업에서는 과거 20년간 통합(consolidation)이 상당히 진행되어, 2010년 이후 그 속도가 가속하고 있다. 복수의 연구는 병원 합병이 영리보험 가입 환자의 의료가격 상승을 초래한 것을 나타내고 있지만, 의료의 질에 미치는 영향에 대한 연구는 한정되어 있다. 2007~2016년 메디케어 비용청구 데이터와 '메디케어 병원비교' 데이터를 이용하여 질적 4개 지표의 성과(performance)를 조사했다. 이것들은 임상 프로세스의 합성(合成) 지표, 환자 경험의 합성 지표, 사망률 및 퇴원 후의 재입원이다. 이중차이법(difference in differences) 분석을 통해 매수된 병원의 매수 전과 매수 후의 성과 변화를, 소유자가 변하지 않았던 대조(對照) 병원의 변화와 비교했다.
조사 표본은 2009~2013년에 매수된 246개 병원과 대조 병원 1,986개이다. 매수되는 것은 환자경험 지표의 다소의(modest) 저하와 유의하게 관련되어 있었다(조정한 차이의 변화 –0.17 SD; 95% 신뢰구간[CI] -0.26~-0.07;P=0.002. 이 변화는 50백분위수(percentile) 값에서 41백분위수 값으로의 변화에 상당). 퇴원 후 30일 이내의 재입원율, 퇴원 후 30일 이내 사망률에는 유의차는 없었다(통계수치 생략). 매수된 병원의 임상 프로세스 지표는 유의하게 개선되었지만 개선은 매수되기 전부터 시작됐기 때문에 소유권 변화로 인해 생겼다고 확정적으로 판단할 수는 없었다. 이상으로 병원의 소유형태 변화가 의료의 질 개선에 기여한다는 에비던스를 얻을 수 없었다고 결론짓는다. 이 지견은 1990년대~2000년대 초반 병원의 M&A 연구 결과와 일치하고 있어 병원 통합이 질을 개선한다는 주장에 의문을 제기하고 있다.
* 니키 코멘트
본 연구에서는 병원의 M&A 후의 의료가격 변화는 검토되고 있지 않은데, 미국에서는 M&A가 의료가격 상승을 초래하는 것은 "에비던스에 근거하는" 지견으로 확인되고 있기 때문입니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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