(통권 190호 2020.05.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제 정책학 관련 영어논문 ②
(통산 170회) (2020년 2:10논문)
논문명의 번역(제1저자명: 논문명, 잡지명(호): 시작페이지-종료페이지, 발행연도)
[논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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<미국 '오바마케어' 실시 10주년(4개 논문)>
○ ACA[오바마케어] 실시 10년 – 보험 가입과 접근성 제공, 지불 및 의료제공체계 개혁
Blumenthal D, et al: The Affordable Care Act at 10 years - Its coverage and access
provisions, Payment and delivery system reforms. NEJM 382(10): 963-969, 382(11):
1057-1063, 2020 [의료정책연구]
2010년 3월 23일 실시된 ACA(이하, 오바마케어)는 10년간 살아남았다. 이번 기회에 그것의 전개, 달성과 약점을 회고한다. 본 논문은 "보험 가입과 접근성 제공"과 "지불・의료제공체계 개혁"의 2부 구성이다.
[보험급여와 접근성 제공] 총괄적 결론은 다음의 5가지이다. ① 오바마케어 시행에는, 특히 보험 가입과 접근성 제공에 대해 예기치 못한 우여곡절이 있었다. ② 법의 시행은 심각한 당파적 대립의 영향을 받아, 시행 후의 조정이나 개선이 방해되었다. ➂ 비판자는 오바마케어를 연방정부에 의한 의료제도의 징발이라고 묘사하고 있지만, 실제로는 주(州)의 권한에 상당한 배려가 이루어졌으며, 그 결과 주(州) 레벨에서의 법 시행상황은 다양하다. ④ 보험 가입자 확대로 무보험자는 대폭 감소했고 의료 접근성은 특히 저소득자에서 개선됐다. ⑤ 법의 의료서비스 비용과 질에 대한 영향을 복잡하면서도 항상 변용(變容)하고 있는 미국의 의료제도에서 분리하여 평가하기는 어렵다.
오바마케어의 보험급여와 접근성 제공면에 있어서의 핵심과 그 시행은 다음과 같다. (1) 연방정부의 보조금을 통한 보험가입자의 증가 - 메디케이드의 확대, 의료보험에 개인가입을 위한 보조금, 의료보험 시장의 개혁. (2) 보험가입 확대 효과와 개혁 - 의료보험 가입 증가 효과, (트럼프 행정부에 의한) 오바마케어 전부 폐지 시도 실패와 보험가입 의무화 폐지, 연방정부 부담 비용 증가(다만 당초 예측보다는 적다), 의료 접근성에 대한 개선, 경제적 보호 개선, 건강에 미치는 영향(실증연구 결과는 일정하지 않다).
[지불・의료제공체계 개혁] 오바마케어는 잠재적으로는 의료의 지불과 제공에 지각변동을 일으키는 개혁을 포함하고 있으며, 그 목적은 비용을 억제하면서 의료서비스의 질을 향상시키는 것으로 되어 있다. 이러한 것들은 ‘질(value)을 개선하는’ 개혁이라고 불리며, 도입부분의 코멘트는 다음의 4개이다. ① 오바마케어에서는 다양한 개혁이 전국적인 실험으로 진행됐다. ② 그것들은 모두 동시에 이루어졌기 때문에 개개의 개혁의 효과를 독립적으로 평가하기는 어렵다. ➂ 어느 실험이든 성공과 실패가 모두 들어 있다. ④ 보험급여와 접근성의 개혁과는 달리, 지불・의료제공체계 개혁에는 높은 레벨에서의 초당파적인 지지가 있었다.
이하, 다음의 3개 영역의 개혁을 선택해서 기술한다. : ① 지불 개혁, ② 일차의료(primary care) 강화를 목표로 한 개혁 노력(initiatives), ➂ ‘메디케어・메디케이드・이노베이션(innovation) 센터’의 창설. ①의 큰 틀은 다음과 같다. : (1) 지불 개혁 - 메디케어 지불액 삭감과 '가치에 근거한 지불'(병원 재입원 감소 프로그램, 원내 발생 질환 감소 프로그램, 병원 가치에 근거한 구입 프로그램, 책임의료조직(ACO ; Accountable Care Organization), 의료 개선을 목표로 한 포괄 지불(②와 ➂은 생략). 의료비와 의료의 질 추세 : 보험 가입자가 2000만 명이나 증가했음에도 불구하고, 총의료비의 증가율은 오바마케어 도입 전보다 떨어졌다. 의료의 질에 대해서는 147개 지표 중 절반 이상에서 개선되었으며 악화는 8개 지표뿐이지만 개선율은 해마다 저하되고 있다. 의료비 증가율 저하, 의료의 질 개선과 개혁의 관계는 명확하지 않다. 예를 들면, ACO 실험은 대체로 성공했다고 간주되고 있지만, 그것이 의료비를 억제했다는 명확한 증가는 아직까지 얻을 수 없다.
* 니키 코멘트
고명한 의사・의료정책 연구자인 Blumenthal 등에 의한, 오바마케어 시행 후 10년간의 변화를 포괄적이고 다각적으로 검토한 수준 높은 총설(總說)로, 미국의료 연구자에게는 필독이라고 생각합니다. 특히, 후반부의 초당파적 지지를 얻어 진행된 ‘지불・제공체계 개혁’의 분석은 우수합니다.
○ ACA[오바마케어]의 보험 확대는 어떻게 건강 성과에 영향을 미쳤는가? 문헌에서 얻을 수 있었던 지견(知見)
Soni A, et al: How have ACA insurance expansions affected health outcomes?
Findings from the literature. Health Affairs 39 (3): 371-378, 2020 [문헌 검토]
ACA(정식 명칭: Patient Protection and Affordable Care Act ‘환자 보호 및 의료비 부담 적정화법’. 통칭 ‘오바마케어’)가 비고령 성인에게 미친 영향을 검토한 문헌은 점점 늘어나고 있으며, 이들은 의료보험 확대에 의해 건강 성과가 개선된 유망(有望)한 에비던스(evidence)를 제공하고 있다. 유사실험적(Quasi-experiment) 연구디자인을 이용한 43개 논문의 검토에 의해 건강상태, 만성질환, 모자・신생아 보건, 사망률에 대한 든든한 에비던스를 얻을 수 있으며, 이들 지식의 일부는 복수의 논문에서 확증되고 있다. 일부 논문은 이런 효과가 시간이 지남에 따라 커지고 있음을 시사하고 있어, 오바마케어를 통한 의료보험 확대가 앞으로도 계속되면 더 커질 가능성도 있다. 다만 모든 연구가 오바마케어를 통한 의료보험 확대와 건강상태와의 유의하고 정적 상관관계(Positive relationship)를 나타내는 것은 아니다. 마지막으로 연구자가 직면하고 있는 과제를 나타낸다. 여기에는 개인의 건강상태를 결정하는 비의료적 요소의 중요성이나, 주로 환자・국민의 자기평가에서 얻을 수 있는 성과 데이터의 이용 등이 포함된다.
* 니키 코멘트
2020년 3월은 오바마케어가 발효되고 나서 만 10년이 되어, Health Affairs 잡지 2020년 3월호는 그것을 기념하여 특집 ‘오바마케어 10주년’을 편성하였는데, 모두 24개의 논문을 게재하고 있어, 미국 의료의 연구자 필독이라고 생각합니다. 본 논문은 그것의 권두 논문으로, 이전에 발표된 유사실험적 연구 디자인의 43개 논문을 검토하고 있어, 편리합니다. 다만, 저로서는 ‘요지’ 수준에서는, 상기의 Blummenthal 등의 논문과 비교해서, 오바마케어의 건강증진 효과의 평가는 약간 후하다고 생각합니다.
○ ACA[오바마케어]에 대한 시민 의견의 과거, 현재, 그리고 일어날 수 있는 미래
Brodie M, et al: The past, present, and possible future of public opinion on the ACA. Health Affairs 39(3): 462-470, 2020 [양적연구]
ACA(이하, "오바마케어")가 2010년에 발효되었을 때, 여론은 찬・반대가 대항하고 있었고, 게다가 그것은 당파적이었다(민주당 지지자와 공화당 지지자로 찬반이 크게 나뉘었다). 본 검토는 2010~2019년 발표된 102개의 전국 대표 표본을 이용한 여론조사를 바탕으로, 최근 10년간의 여론 분열상을 보여준다. 제도 출범 초기에는 기술적 문제가 있어 반대가 증가했으나 트럼프 정권이 탄생하고 공화당이 이를 폐지하기 시작하면서 거꾸로 찬성이 늘고 있다. 2019년 후반에는 오바마케어 찬성이 어느 때보다 높아졌다(찬성 52%, 반대 41%)고 했지만, 당파적 분열은 변하지 않았고 '민주당 지지자의 찬성 비율 - 공화당 지지자 반대 비율'은 오히려 확대되고 있다. 이 비율은 2010년의 55.7%에서 2019년에는 64.1%로 확대됐다. 이 비율이 확대된 것은 민주당 지지자의 오바마케어 찬성비율이 60% 안팎에서 80%대까지 확대됐기 때문으로, 공화당 지지자의 찬성 비율은 지난 10년간 20% 안팎에서 거의 변하지 않았다.
오바마케어의 주요 핵심에 대한 지지는 양당 지지자 모두 높지만, 이들이 오바마케어의 산물임을 아는 유권자는 적다. 공화당은 오바마케어를 오바마의 유산이라고 결코 인정하지 않겠지만 여론이 특정한 급여를 폐지하는 데 소극적인 것이 오바마케어를 폐지하려는 세력에는 큰 걸림돌이 될 것이다.
* 니키 코멘트
오바마케어 출범 후 10년간의 여론 변화와 불변화(不變化)를 "시각화"한 좋은 논문입니다. 제가 놀란 것은, 일본인으로서 보면 오바마케어의 핵심이라고 생각되는 의료보험 가입 의무화는, 오바마케어 출범 직후부터 민주당 지지자, 공화당 지지자, 무당파층 모두에서 반대가 많았던 것입니다. 또한 이 의무화는 트럼프 정권에 의해 2017년 말에 폐지되었습니다.
○ [미국에서의] 의료보험 [확대]가 범죄에 미친 영향 : 오바마케어의 메디케이드 확대로 얻은 지견
Hi Q, et al: The effect of health insurance on crime: Evidence from the Affordable
care act Medicaide expansion. Health Economics 29(3): 261-277, 2020 [양적연구]
ACA(이하, 오바마케어)가 범죄 행동에 미친 영향에 대한 에비던스는 거의 없으며, 본 논문은 그 갭(gap)을 메우는 것을 목표로 하고 있다. 우선, 베커(Becker) 등의 단순한 이론 모델을 이용하면, 범죄 활동은 의료보험(메디케이드)의 확대에 대응해 감소할 것으로 예측할 수 있다. 그것은, 오바마케어로 메디케이드의 대상 확대는, 범죄의 기회비용을 높이기 때문이다. 이 예측은, 오바마케어의 확대는 주로 자녀가 없는 성인에 영향을 주고, 이 인구에는 범죄행동을 하기 쉬운 개인을 다수 포함하고 있기 때문에 특히 적절하다.
다음으로 이 예측을 이중차이법의 분석 시스템을 이용해, 메디케이드 확대 노력이 주(州) 레벨과 군(郡) 레벨의 범죄율 패널 데이터에 미친 영향을 추계함으로써 실증적으로 검증한다(오바마케어에 따라 메디케이드를 확대한 주(州)와 그것을 거부한 주(州) 간에 개혁 전후의 범죄율 변화・차이를 비교한다). 이 추계에 의해 오바마케어의 확대 이후 8가지의 모든 범죄율이 저하되었으며, 이 중 침입 도둑, 자동차 도둑, 살인, 강도, 가중폭행 저하와 메디케이드 확대 사이에는 통계적으로 유의한 관련이 있음이 시사되었다. 이 같은 메디케이드 확대의 범죄 감축이라는 파급효과는 오바마케어의 메디케이드 확대가 가져올 주정부의 비용 부담 증가를 충분히 메워줄 수 있다.
* 니키 코멘트
17쪽이나 되는 치밀한 계량 경제학 연구로, 종래의 오바마케어의 영향 연구의 맹점을 찌르고 있습니다. 세계에서 으뜸가는(?) 범죄대국으로, 게다가 연방정부가 결정한 의료제도 개혁의 실시를, 주정부가 거부할 수 있는 미국에서만 실시할 수 있는 연구라고 생각합니다. 또한, 메디케이드는 전액 공적부담의 제도로, 일본의 의료부조에 가깝다고 말할 수 있습니다만, 미국의 문헌에서는, 메디케어와 함께 "보험"이라고 불리는 경우가 많습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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