(통권 191호 2020.06.01. 논문1-1)
인터뷰 : 전체 세대형 사회보장개혁과 지역의료구상을 복안적으로 생각하다 ①
(“국제의약품정보” 2020년 4월 13일호: 30~37쪽)
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일본 정부는 2019년 12월 ‘전체 세대형 사회보장 검토회’의 중간보고를 내놓았다. 전체 세대형 사회보장에 대한 개혁은 아베 내각의 가장 중요한 과제로 인식되고 있으며, 보고서와 관련된 논의에서는 후기고령자의 본인부담 인상이나 외래 시의 정액부담 도입 등이 의료와 관련된 논점이 되었다. 그 중에 후기고령자의 본인부담은, 일정 이상의 소득이 있는 사람을 대상으로 현재의 원칙 10%에서 20%로 인상하는 방향으로 검토하는 것으로 결론지어졌다. 베이비부머가 75세 이상이 되기 시작하는 2022년도 초반까지 실시할 수 있도록 검토회의와 병행해 사회보장심의회에서 그 구조를 서로 논의한다고 한다.
외래 수진 시의 정액부담은, 외래로 진료할 때 소액의 새로운 부담을 환자에게 폭넓게 요구하는 구조다. 재무성 등이 도입을 강하게 주장했지만, 결국 명기되는 것은 보류되었다. ‘진료가 억제될 가능성이 있다’는 등 일본의사회가 강하게 반발했기 때문에, 그 대신 의뢰서 없이 "상급병원"의 외래로 진료한 환자에게서 정액부담을 징수하는 기존의 구조를 큰 폭으로 확대할 방침을 표명하였다. 최종 보고는 이번 여름에 정리해서, 일본 정부는 국가의 경제재정 운영의 지침이 되는 ‘기본방침 2020’에서, 사회보장 관련의 중점 시책을 제시한다.
한편, 4월부터 출발한 진료수가 개정에서는 ‘의료종사자의 부담 경감, 의사 등의 일하는 방식 개혁의 추진’을 최고 중점 과제로 삼은 다음, ▽ 의료기능의 분화・강화, 지역포괄케어시스템 추진에 공헌하고 있는 의료기관의 평가, ▽ 의료종사자의 근무환경 개선에 이바지하는 대응 추진이나 요건 완화, ▽ IT의 이용과 활용 추진이라고 하는 평가 항목을 전회와 같이 계속해 포함시켰다.
그래서 이번 사회보장검토회의에서의 논점이나 진료수가 개정이 지향하고자 하는 지역의료구상에 있어서, 의료제공체계의 기본방향에 대해서 의료정책의 제1인자인 일본복지대학의 니키 류(二木立) 명예교수에게 말씀을 들었다.
▶먼저 사회보장검토회의에 대한 인상(印象)부터 묻겠습니다. 동 회의에서는 연금, 의료, 개호 등 사회보장제도 전반의 ‘급여와 부담’의 균형(balance)의 재검토를 논의해 왔습니다. 향후 개혁의 관점에서는 응능(應能)부담의 철저화와 함께, ‘필요한 재원 확보를 통해서 중장기적으로 수익과 부담의 균형을 확보하려는 노력을 계속해 갈 필요가 있다’라고 말하고 있습니다만, 재원을 어떻게 확보할 지에 대한 구체적인 언급은 없었습니다.
니키 : 중간보고에서 재원확보에 관한 구체적 설명이 없는 배경에는, 아베 총리가 2019년 7월 참의원 의원 선거 때 소비세율의 10%를 넘는 인상은 ‘향후 10년간 정도는 필요 없다’고 거듭 밝히면서 사회보장 확충에 필수적인 부담증가의 논의를 봉인한 적이 있습니다. 아베 총리의 발언은 표면적으로 말하면 소비세율을 올리지 않겠다는 것뿐이기 때문에, 다른 재원을 확보할 수도 있지만, 문맥에서는 부담 증가를 하지 않겠다는 것으로 읽힙니다.
저는 이 점에 관해서 스즈키 토시히코(鈴木俊彦) 후생노동성 사무차관이, 1월 19일에 개최된 ‘의료・개호정책 연구포럼 2020년 신춘 좌담회’에서 한 기조 강연에서의 용기 있는 발언에 주목하고 있습니다. 스즈키 사무차관은 "전체 세대형 사회보장개혁을, 새로운 재원을 확보하지 않고 제로섬으로 실시하여 단순하게 고령자로부터 아동・육아 지원으로 전환하면, 고령자의 생활이 파탄이 나서 큰일이다"라고 반복하여 강조・경고한 후에 “아베 수상은 ‘소비세를 올릴 필요는 없다’라고 발언하고 있지만, 다른 재원을 확보할 필요가 없다고는 말하지 않았다”라고 지적했습니다.
중간보고는 현역 세대의 부담 상승을 억제하기 위해서, 고령자의 부담을 증가시키게 한다는 ‘비용 전가(Cost Sifting)'로 시종일관하고 있습니다. 그러나 2013년에 아베 총리에게 제출된 '사회보장제도개혁국민회의 보고서'는, '전체 세대형 사회보장으로의 전환은 세대 간 재원 충당을 조정하여 재원을 서로 빼앗는 것이 아니라, 각각 필요한 재원을 확보함으로써 달성해 갈 필요가 있다'고 명기하고 있습니다. 스즈키 사무차관의 발언과 경고는 이 보고서의 정신을 구현하고 있습니다.
▶ 75세 이상 고령자의 본인부담에 대하여 응능부담의 관점에서 일정의 소득이 있는 경우에는 20%의 부담으로 하고, 그것 이외에는 10%로 한다고 하는 방향성이 제시된 것에 대하여 어떻게 평가하십니까?
니키 : 저는 다음과 같은 2가지의 이유에서 중간소득의 후기고령자의 본인부담 20%화, 그리고 이미 실시되고 있는 고소득자의 30% 부담에는 반대합니다.
첫 번째 이유로, 저는 ‘응능부담 원칙’은 보험료나 조세부담에 적용되는 것이며, 서비스를 받을 때는 소득의 많고 적음에 관계없이 평등하게 급여를 받는 것이 ‘사회보험의 원칙’이라고 생각하고 있기 때문입니다. 사회보장법 연구의 중진인 호리 가쓰히로(堀勝洋) 교수도, ‘사회보험에 있어서는 "능력에 따라 부담하고, 필요(needs)에 따라 급여한다"라고 하는 원칙에 따르는 것이 바람직하다’라고 분명하게 설명하고 있습니다(1).
두 번째 이유는, 절대로 "공평한 부담"이라고 할 수 없기 때문입니다. 2017년도 국민의료비를 보면 후기고령자 1인당 연간 의료비는 92.15만 엔으로 65세 미만의 18.70만 엔의 4.92배입니다. 가령 20% 부담을 도입하면 연간 본인부담금은 65세 미만의 5.6만 엔에 비해 후기고령자는 18.4만 엔으로 무려 3.3배가 됩니다(‘2017년도 국민의료비 현황’. 고액요양비제도1)는 고려하지 않은 대략적인 계산).
원래 20% 부담화에 의한 보험급여비 총액의 삭감 효과는 상당히 한정된다고 보고 있습니다. 재무성은 20% 부담화를 ‘원칙’으로 하려고 하고 있었습니다만, 중간보고는 '원칙'이라고는 하지 않고, ‘장기간에 걸쳐 자주 진찰이 필요한 환자의 고령자 생활 등에 미치는 영향을 확인하여 적절하게 배려하는 것에 대해서, 검토를 한다’고 쓰고 있습니다(10쪽). 이러한 배려가 이루어진다면, 20% 부담은 고소득자의 일부에 한정된다고 생각합니다. 또한 입원의 경우는 고액요양비제도가 있기 때문에 20% 부담화해도 본인부담은 거의 증가하지 않습니다.
저는 앞으로 응능부담 원칙이 적용되는 보험료와 조세의 부과대상에 금융자산도 포함시킬 필요가 있다고 생각합니다. 개인 금융자산의 약 3분의 2는 고령자에게 집중되어 있어, 이것으로 보험료・조세 수입이 상당히 증가하는 것을 기대할 수 있습니다.
▶ 자유민주당 사회보장제도조사회 의료위원회가 작년(2019년) 11월에 발표한 ‘향후 의료의 기본 방향을 위한 관점’에서는, 향후 검토의 관점으로서 ① 질 높고 효율적인 의료의 제공, ② 부담능력에 따른 부담, ➂ 현역세대의 부담증가 억제를 들고 있었습니다. 의료의 질과 효율성 간의 상호 충돌에 대해서 어떻게 읽으셨습니까? 원래 의료의 질과 접근 및 비용에 대해서 균형 잡힌 통제(control)는 가능한 것입니까?
니키 : 위원회에서 제시한 첫 번째 시점 ‘질 높고 효율적인 의료의 제공’은 매우 중요합니다. 이것이 향후 기계적으로 의료의 질을 떨어뜨리는 의료비 억제 정책 도입에 대하여 강력한 브레이크가 될 것이기 때문입니다. ‘양질이고 효율적인 의료’는, 1987년의 후생성 ‘국민의료종합대책본부 중간보고’에서 최초로 등장한 이후 30여년에 걸쳐, 후생노동성 문서와 정부 문서에서는 이러한 복안적(複眼的) 표현이 답습되어 왔습니다. 그것이 자민당에서 재확인 되었다는 것입니다.
이에 반해 후생노동성 의정국이 작년 9월에 공표한 '지역의료구상의 실현을 위하여'에서 지역의료구상의 목적을 '지역마다 효율적이고 부족함이 없는 의료제공체계를 구축하는 것'이라고 기술하고, 이전의 문서에서는 항상 '효율적'과 한 세트로 쓰였던 '질 좋은(높은) 의료'라는 표현을 삭제한 것은 매우 중요합니다. 이것은 후생노동성의 방침 변경이 아니라 담당자의 관리 실수인 것 같습니다만, 그 후에 공식 정정은 없습니다.
두 번째 시점 '부담능력에 따른 부담'에 대해서는, 언뜻 보면 당연한 것처럼 보이지만, 그것은 앞서 설명한 대로 어디까지나 조세와 사회보험료 부담에 한정되어야 하며, 의료기관에서의 수진 시 본인부담・일부부담에 적용해서는 안 됩니다. 이것은 사회보험의 원칙에 충실한 사람은 모두 똑같이 주장하고 있습니다.
세 번째 시점 '현역세대의 부담증가의 억제'는 불가능한 것이고 립서비스입니다. 왜냐하면 일본뿐만 아니라 외국의 여러 국가들에서도 의료비 증가율은 장기적으로 경제와 GDP의 증가율을 웃도는 것이 확인되고 있으며, 그것을 고령자만의 부담증가로 조달하는 것은 불가능하기 때문입니다.
의료정책의 3대 목표인 질, 접근(Access), 비용억제(효율화)의 3가지를 동시에 충족시킬 수 없다는 트릴레마(trilemma)설은 일부 의료정책연구자나 의료관계자 사이에서는 명백한 것으로 여겨지고 있지만, 저 자신은 그 타당성에 대해 이전부터 의문을 가지고 있었습니다. 이러한 점에서 의료정책의 목표에 관한 일본어・영어 문헌에 대해 폭넓게 조사하는 것과 동시에, 트릴레마설의 타당성에 대한 ‘사고실험(thought experiment, 思考實驗)을 거듭했습니다. 그 결과, ① 트릴레마설은 '작자 미상'의 통설과 속설로 명확한 근거를 제시한 문헌은 없고, ② 트릴레마설에 대한 '반증'은 여럿 존재하고, ➂ 의료정책의 목표에는 앞의 3가지 이외에도 여러 가지가 제안되어 있다는 것을 알게 되었습니다(2).
‘반증(反證)’에 대해서 설명하면, 첫 번째 일본은 인구 고령화율이 세계에서 가장 높아지게 되기 전에는, ① 의료의 질(평균수명이나 유아 사망률은 세계 최고 수준), ② 접근(전국민 의료보험제도에 의해 의료기관에서 자유롭게 수진할 수 있음), ➂ 의료비(GDP 대비 총의료비는 고소득국가 중에서 최저 수준)의 3가지 점에서 국제적으로 우수하다고 평가되고 있었습니다.
두 번째 역사적으로 보면, ‘고도 기술’(토마스(Thomas))・‘본질적 기술’(카와카미 타케시(川上武))에서는, 의료의 질 향상과 접근의 개선, 의료비 억제의 3가지는 병립해 왔습니다. 여기서 고도 기술・본질적 기술이란 질병 메커니즘을 완전하게 이해한 후에 만들어내는 질병의 근치적(根治的) 기술이며, 그 특징은 이를 통해 의료비를 억제하도록 되어 있습니다(3, 4).
대표적으로 결핵에 대한 항생제입니다. 결핵은 2차대전 ~ 패전 직후에는 사인(死因) 1위의 '국민병'으로, 결핵 의료비는 의료보험 재정을 크게 압박하고 있었습니다. 그러나 1950년대 이후, 항생제의 진보・보급 및 공중위생・영양 상태 등의 개선에 의해, 환자 수와 결핵 의료비는 극감했습니다.
세 번째, 이러한 고도 기술과 본질적 기술이 개발되기 이전이라도 의료기술의 제공시스템을 개혁함으로써 3가지 목표를 동시에 달성할 수 있습니다. 좀 오래된 예를 들어 죄송합니다만, 저는 1983년에 당시 근무하고 있던 도쿄・요요기 병원에서의 뇌졸중 조기 재활의료 실적에 근거해, ‘뇌졸중 의료・재활의 시설 간 연계모델’을 작성해, 일반병원에 입원한 뇌졸중 환자에 대해서 입원 직후부터 급성기의료와 동시에 재활의료를 실시하는 것과 더불어, 일반병원과 재활전문병원이나 장기요양시설과의 기관 간 연계를 실시함으로써, 환자의 보행능력 향상이나 자택 퇴원율 상승 등의 의학적 효과와 의료비 억제 양쪽을 실현할 수 있다는 것을 <이론적>으로 제시했습니다. 이 모델에서는 재원일수도 대폭적으로 단축할 수 있었기 때문에, 같은 병상 수로 보다 많은 환자를 받아들일 수 있어 입원 '접근(access)'도 개선합니다(5).
원래 일본에서는, 의료에 대한 접근은 전국민 의료보험제도에 의해 보장되어 있습니다. 그 위에서 질과 비용을 어떻게 조정할지가 논의되고 있는 것입니다. 이 3가지를 의료의 트릴레마라고 할 수 있는 곳은, 의료를 ‘사적재(private goods ; 私的財)’로 간주하여 의사・의료기관, 의료보험에도 선택의 자유가 적용되는 미국뿐입니다.
다만, 의료기술의 진보 및 고령자 수의 증가에 대해서 의료비 수준(GDP 대비)을 고정시킨 상태에서 균형 있게 컨트롤하는 것은 어렵다고 생각합니다. 의료비를 GDP의 성장을 약간 웃도는 정도로 늘려 가면 이러한 3개의 균형을 잡을 수 있습니다.
▶ 의료의 질과 접근・비용 간의 충돌과 관련해서
의약품 분야에서도 기술 진보와 함께 혁신적인 약제가 항암제나 희귀병약 분야에서 등장하고 있습니다. 전국민 의료보험제도나 고액요양비제도하에서 고액 약제의 부담은 국가의 의료재정이 맡게 되는데, 의료재정에 있어서의 약제비를 어떻게 평가해 가야 한다고 생각하십니까?
니키 : 고액 약제비 문제는 2016년에 갑자기 나타난 ‘옵디보(Opdivo) 광상곡(狂想曲)'에 대한 대응으로, 이론적으로도, 정책적으로도, 기본적으로 해결되었다고 생각하고 있습니다. 이론적 해결로서 저는 2016년에 '쿠니토우(國頭) 의사의 옵디보 망국론을 복안적으로 평가한다'에서 결핵 의료비와 혈액투석 의료비의 억제의 역사를 분석하여, '향후 신의약품, 의료기술의 적정한 가격과 적정한 이용을 추진하면 기술진보와 전국민 의료보험을 양립시킬 수 있다'고 결론지었습니다(6).
결핵 의료비에 대해서는 앞서 답변한 바와 같습니다.
만성 신부전 환자에 대한 투석 의료는 1972년 갱생(更生)의료 적용과 1973년 고액요양비제도 출범에 따라, 환자부담의 인하 및 투석 의료비의 고점수 설정으로 급속히 보급되면서, 환자 수는 1970년의 949명에서 1980년의 3만 6,397명으로 불과 10년 사이에 38.4배 급증했습니다. 이로 인해 1970년대 후반부터 투석 의료비는 ‘고액의료비’의 대표 주자로서 간주되게 되어, 후생성은 1978년과 1981년의 진료수가 개정에서 투석 기술료・투석기(Dialyzer) 상환 가격을 각각 20~30% 인하했습니다. 이에 따라 외래 투석 환자의 1인당 연간의료비(주사・검사・진찰 등을 포함함)는 1977년(이전)의 약 1,000만 엔에서, 1978년의 약 800만 엔, 게다가 1981년에는 약 600만 엔으로 불과 4년 사이에 40%나 인하되었습니다. 그 이후도 거의 매회 진료수가를 개정하여 투석 의료비는 인하되었고, 2002년 이후는 480만 엔(월 약 40만 엔)으로 거의 고정되게 되었습니다.
그럼에도 불구하고 투석 환자 수는 1980년의 3만 6,397명에서 2010년의 29만 8,252명으로 30년간 8.8배로 증가하고 있습니다. 이것은 같은 기간에 환자 수가 7% 밖에 늘지 않은 것과는 대조적입니다. 그러나 위에서 설명한 투석 의료비의 억제에 의해, 투석 의료비의 국민의료비에 대한 비율은 2013년에도 3.8%로, 40년 전의 수준(1980년 4.8%)을 밑돌고 있습니다.
2010년 이후에는 투석 환자 수의 연간 증가는 그 이전의 약 1만 명에서 약 5,000명으로 반감하고 있어, 투석 의료비의 국민 의료비에 대한 비율이 향후 급증하지 않을 것은 거의 확실합니다.
이상 2가지의 질환과 치료법의 의료비의 역사적 경험을 감안하면, 옵디보 등 고액의약품 비용도 정책적으로 제어 가능하며, 신의약품・의료기술 가격의 적정한 가격과 적정 이용을 추진하면, 기술진보와 전국민 의료보험제도는 양립할 수 있다고 생각합니다.
정책적 해결로서 2016년경에는 약제비의 상승이 주목받았으며, 실제로 '2015년 개산(槪算) 의료비'는 3.8%나 증가하였는데, 그 주된 원인이 조제 의료비의 상승(9.4%)으로 나타났습니다. 그러나 후생노동성의 기민한 약가 인하로 2016년도는 0.4% 감소했고, 2017, 2018년도는 각각 2.3% 증가, 0.8% 증가에 그치고 있습니다. 옵디보의 약가는 단기간에 4분의 1로 떨어졌습니다. 저는 2018년도의 약가제도 개혁으로 신약・신의료기기의 가격은 '통제하(under control)'에 있다고 생각되며, 그 일환으로 2019년도부터 본격 도입된 의약품 등의 비용 대비 효과평가 제도도 높게 평가하고 있습니다. 여기서 중요한 것은, 이 제도는 후생노동성이 공식적으로 인정하고 있듯이 어디까지나 치밀한 ‘기존 제도의 보완’이라는 것입니다.
그 후에도, 옵디보를 웃도는 초고가액 약제가 보험 등재되고 있지만, 이러한 것들의 대상이 되는 환자는 극히 한정되어 있기 때문에, 앞서 말한 ‘적정한 가격을 정하는 것과 적정 이용을 추진하면, 기술 진보와 전국민 의료보험은 양립할 수 있다’고 생각합니다. 왜냐하면 ‘의약품비 총액=가격×횟수’이기 때문입니다.
여기서 간과할 수 없는 것은 인건비와 달리 의약품을 포함한 '물건'의 가격은 기술 진보에 따라 급속히 저하하는 것입니다. 예를 들면, 한 사람의 게놈 해독 비용은 2006년의 1,400만 달러에서 10년간에 걸쳐 1,000달러 전후까지 내려갔고, 지금은 100달러 아래로 떨어지는 수준이 되고 있습니다(7). 이전 이야기입니다만, 에이즈 치료약의 가격도 극적으로 많이 저하되었습니다.
(이 인터뷰는 2월 25일에 했습니다.)
* 문헌 --------------------------------------------------------------
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(1) 堀勝洋 『社会保障・社会福祉の原理・法・政策』 ミネルヴァ書房, 2009, 34－54쪽.
(2) 二木立 「医療政策の３大目標(質・アクセス・費用)のトリレンマ説の妥当性を考える」 『文化連情報』 2019년 12월호(501호) : 16－22쪽.
(3) 二木立 『医療経済学』 医学書院, 1985, 94－111쪽(제４장 Ⅰ 「医療技術進歩と医療費への影響」).
(4) 二木立 『地域包括ケアと福祉改革』 勁草書房, 2017, 159쪽.
(5) 二木立 「施設間連携の経済的効果－脳卒中医療・リハビリテーションを例として」 『病院』 42(1) : 37－42, 1983(『医療経済学』 医学書院, 1985, 77－92쪽. 『医療経済・政策学の探究』 勁草書房, 2018, 39－55쪽).
(6) 二木立 『地域包括ケアと福祉改革』 勁草書房, 2017, 148-162쪽)
(7) 「日本経済新聞」 １월 13일 조간, ジョン・ソーンヒル 「20年代３つの技術潮流」.
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역자 주1) 우리나라의 본인부담상한제와 유사함.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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