(통권 192호 2020.07.01. 논문1-2)
코로나19 위기는 중기(中期)적으로는 일본 의료에 ‘약한’ 순풍이 될 것이다 ②
(‘니키 교수의 의료시평’(181) 『문화련정보』 2020년 7월호(제508호): 6-11쪽)
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지역의료구상의 3가지 재검토
보건・의료제공체계 중에서 지역의료구상에 대해서도 다음의 3가지가 재검토 될 것이라고 생각합니다. 첫째, 현재 지역의료구상의 ‘2025년 의료기능별 필요병상 수’에는 감염증 병상이 포함되어 있지 않는데, 앞으로는 추가될 것이 확실합니다. 감염증 병상은 2000년의 2,396개에서 2018년에는 1,882개로 감소되었으나, 향후 새로운 감염증 발생에 대비하여 병상 수의 대폭 증가를 추진할 수 있을 것으로 예측합니다. 이 점에 대해서는 요코쿠라 요시타케(横倉義武) 일본의사회 회장도 5월 26일 긴급기자회견에서 ‘2차 의료권별로 감염증 병상을 일정 수 확보하는 것이 필요하다’고 말해, 논의를 서두를 필요가 있다는 생각을 드러냈습니다(“믹스 온라인” 2020년 5월 27일).
둘째, ‘2025년의 의료기능별 필요병상 수’에서 상정(想定)하고 있는 고도급성기・급성기 병상의 대폭 삭감에 대한 재검토가 이루어질 것으로 예측됩니다. 이때에 ICU(중환자실)의 대폭적인 확대는 필수가 됩니다. ICU의 정의는 국가에 따라 다르지만, 후생노동성 의정국 ‘ICU 등의 병상에 관한 국제비교에 대하여’(2020년 5월 6일)를 근거로 하면, 일본의 ‘인구 10만 명당 ICU 등 병상 수’에 ‘집중치료실(High Care Unit, HCU) 입원관리료 병상’을 더해도 13.5병상으로, 유럽에서 의료 붕괴를 막은 독일의 29.2만 병상의 절반 이하(46%)에 불과하여, 의료 붕괴가 발생한 이탈리아(12.5병상), 프랑스(11.6병상)와 같은 수준입니다. 이와 관련하여 병상 삭감의 주요 대상이 되어 왔지만, 고도급성기・급성기의 기능을 주로 담당하는 공립병원의 통폐합 계획도 대폭 재검토될 것으로 생각합니다. 저는 공립병원의 통합에 의한 기능 강화는 향후에도 진행될 것이라고 생각합니다만, 이것과 한 세트가 되어 계획되고 있는 병원의 폐업과 병상 삭감은 상당 부분 재검토될 것으로 예측합니다.
셋째는 ‘효율’ 일변도로 여유(slack)가 없는 지역의료구상의 입장이 재검토 되어, 앞으로 발생할 가능성이 있는 다양한 대재앙(새로운 감염증 발생, 난카이 트로프(해저협곡) 지진이나 수도 직하형 지진 등의 대지진, 그리고 후지산 분화 등)에도 신속하게 대응하는 ‘의료안전보장’이라는 관점에서 각 도도부현 및 전국에서 어느 정도 여유를 가진 병상계획(특히 고도급성기・급성기 병상)이 세워질 것으로 생각됩니다.
그래서 저는 일본의사회의 마츠모토 키찌로(松本吉郎) 상임이사, 요코쿠라 요시타케(横倉義武) 회장의 다음과 같은 발언에 찬성합니다. “현재의 코로나19 바이러스의 감염 확대의 상황을 보면, 병상을 줄이는 정책이 실시되어 온 것이 위기 상황을 초래하고 있다고 통감하지 않을 수 없습니다. (중략) 만일의 경우에 대비하여 빈 병상을 확보해 두는 것은 반드시 필요합니다. 지금 발생하고 있는 것은, 지금까지의 병상 삭감 정책이 잘못되었다고 하는 교훈을 주고 있는 것이라고 생각합니다”(松本(7)). “다행히 지역의료구상이 서서히 진행되다 보니 병상의 통합개편이 이루어진 지역이 아직은 적었습니다. 이번에 많은 환자가 발생해 거의 '의료 붕괴'에 근접하는 수준까지 몰렸지만, 간신히 그것을 버틸 수 있던 것은 그 속도가 느렸기 때문으로, 오히려 좋았었다고 생각하고 있습니다. 일본의 의료제공체계는 어떤 의미에서는 쓸데없는 것처럼 보이고 있던 것이, 이번 감염에서는 오히려 크게 도움이 되었습니다”(横倉. m3.com 리포트. 2020년 5월 27일).
지역의료구상을 ‘효율’ 일변도라고 부르는 것에는 다른 의견도 있을 수 있다고 생각합니다만, 후생노동성 의정국은 작년 9월에 발표한 ‘지역의료구상의 실현을 위하여’에서 ‘지역의료의 목적’을 ‘지역별로 효율적이고 부족함이 없는 의료제공체계를 구축한다’고 한정하여, 그때까지 효율이라고 항상 한 세트로 사용하던 ‘질 좋은 의료’라는 표현을 삭제하였습니다(8)
‘코로나 부흥 특별세’에 대한 기대
이러한 보건소의 기능이나 의료제공체계의 강화에는 상당한 재원이 필요합니다. 저는 전자는 물론, 후자도 진료수가만으로 조달하는 것은 어려우므로, 조세 재원의 특별 조치로 보완하여야 한다고 생각합니다.
그 재정 규모는 국민이 어느 정도의 부담증가를 인정하느냐에 따라 달라집니다만, 종래와 같이 '증가하는 사회보장비의 재원을 확보하기 위해'라는 추상적인 이유보다는 '보건・의료의 충실을 위해'라는 이유를 드는 쪽이 좀 더 구체적이므로 국민의 지지를 얻기 쉽다고 판단하고 있습니다.
이때에는 종래와 같은 '소비세에만 의존하는 방식'이 아니라, 조세 재원의 다양화(소득세의 누진제의 강화, 고정자산세나 상속세의 강화, 법인세율 인하의 정지나 과도한 내부 유보에 대한 과세 등)가 필요하다고 생각합니다.(9)
저는 이와 함께 동일본 대지진 후의 ‘부흥 특별세’와 동일하게 ‘코로나19 부흥 특별세’(가칭)가 도입되어, 보건・의료의 충실뿐만 아니라 코로나19에 의해 의료와 마찬가지로 큰 피해를 입은 개호・복지사업과 그 종업원의 구제 및 실업자・경영 곤란에 빠진 기업의 구제(금액으로서는 이것이 가장 많다) 등이 종합적으로 추진되기를 기대하고 있습니다. 동일본 대지진 ‘부흥 특별세’는 소득세(기준 소득세액의 2.1%×25년간)・법인세(2년만에 폐지)・주민세로 구성되어, 2013년도의 세입 예산은 1조 2340억 엔이었습니다. 처음에는 부흥 특별 담배세 도입도 검토가 되었지만, 결국 보류되었습니다.
다만, 코로나19 긴급대책에 의해 국가재정이 더욱 핍박해지는 것과 국민의 코로나19 이환에 대한 불안은 커졌지만, 이를 통해 국민의 사회연대 의식이 반드시 강해졌다고는 할 수 없는 점을 감안하면, 유감스럽게도 의료분야에 계속적으로 대폭적인 조세재원이 투입될 가능성은 크지 않다고 생각합니다. 제가 본고의 서론에서 <코로나19의 위기는 앞으로 의료 분야에 ‘약한’ 순풍이 될 것이다>라고 조심스럽게 쓴 것은 그러한 이유 때문입니다.
재원을 국채 발행에만 의존하는 것은 불가능하다.
또한, 의료관계자 중에는 국민의 부담증가를 일체 거부하고 재원은 국채 발행으로 조달해야 한다고 주장하는 분도 있습니다만, 그것은 잘못된 논리입니다. 물론, 금년도 제1차・제2차 보정예산의 재원은 거의 국채 발행으로 조달되고, 유럽과 미국 여러 나라의 코로나19 대책도 대부분이 국채 발행을 기초자금으로 하고 있습니다. 그러나 그것은 어디까지나 긴급지원 대책이고, 코로나19 위기가 수습된 후에는 국채의 발행을 단계적으로 줄이기 위해서 국민부담 증가(조세와 사회보험료의 인상)가 필요하게 됩니다. 원래, 국채 발행은 현역세대로부터 미래세대로의 부담의 전가(轉嫁)나 '비용의 전이(轉移)(cost shifting)’에 지나지 않습니다.
일부의 분들은 MMT(현대금융이론)에 의거하여, 주권국가는 국채를 무제한으로 발행할 수 있다고 주장하고 있지만 이것은 잘못된 이해이고, MMT도 ‘인플레이션이 정부지출의 제약이 된다’는 점을 인정하여, 그 경우 ‘정부지출을 늘릴 것이 아니라 오히려 더 많은 세금을 부과하여 통화에 대한 수요를 증가시켜야 한다’고 주장하고 있습니다(10). 말할 필요도 없습니다만, 이때는 혹독한 세출 삭감도 동시에 이루어져 사회보장 관련 비용도 큰 폭으로 억제됩니다.
결론 – 의료를 제외한 ‘생활 모델’의 파탄
이상으로 코로나19 위기가 중기적으로는 일본 의료에 ‘약한’ 순풍이 될 것이라고 제가 판단한 이유를 설명해 왔습니다.
마지막으로 코로나19 위기에서 드러난 의료의 이념 문제에 대해 간략하게 설명하겠습니다. 사회복지・사회학 연구자나 고령자 케어 관계자에 있어서는, 지금까지 급성기 의료의 중요성을 경시하거나 부정하여 ‘의료 모델’(희화(戲畫)화 한 급성기 의료 모델, 생물의학 모델)에서 ‘생활 모델’로의 전환, 또는 ‘큐어(cure)에서 케어(care)로의 전환’을 주장하는 분들이 적지 않았습니다. 그러나 코로나19라는 ‘죽느냐 사느냐’의 문제를 앞에 두고 그런 관념적 주장은 단번에 설득력을 잃었습니다. 그 때문에, 향후 요구되고 있는 것은 ‘사회보장제도 개혁 국민회의 보고서’(2013년)가 제기한 바가 있는 ‘치료하는 의료’에서 ‘치료하고 지지하는 의료’로의 전환이라는 것이 보다 명확해졌다고 말할 수 있습니다.
[본고는 “일본의사신보” 2020년 5월 23일호에 긴급하게 게재한 ‘코로나19 위기 후 일본의 의료는 어떻게 변할 것인가?’（‘심층을 읽다・진상을 풀다’(98)）에 가필한 것입니다. 이것은 ‘WEB 의사신보’에 앞서 ５월 ８일에 게재했습니다.］
* 문헌 -------------------------------------------------------
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(7) 松本吉郎 「(인터뷰) 令和２年度診療報酬改定 機能強化加算や働き方改革対応 支払い側委員との議論の結果を評価」 『社会保険旬報』 2020년 5월 1일호(2782호) ： 6-12쪽.
(8) 二木立 「地域医療構想における病床削減目標報道の４年間の激変の原因を考える」 『文化連情報』 2020년 1월호(502호) ： 16-22쪽.
(9) 二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 序章 「国民皆保険制度の意義と財源選択を再考する」(1-9쪽).
(10) 島倉原 『ＭＭＴとは何か』 角川新書, 2009, 98-100쪽.
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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