(통권 192호 2020.07.01. 영어논문3)
최근 발표된 흥미 있는 의료 경제・정책학 관련 영어논문 (통산 172회) ①
(2020년 4:7 논문)
※ 「논문 명의 번역」(제1저자명 : 논문 명. 잡지 명・권( )(시작페이지-종료페이지, 발행연도)
[논문의 성격]논문의 중요성(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ 스스로의 생각에 따라 진행 : 유럽 [영국, 독일, 프랑스, 네덜란드]의 규제자는 왜 다른 지표를 사용해 의료의 질을 측정하는가?
Beaussier A-L, et al: Steering by their own lights: Why regulators across Europe use
different indicators to measure healthcare quality. Health Policy 124 (5):
501-510, 2020 [질적 연구・국제비교 연구]
질 지표는 의료의 개선과 규제의 해결책으로 널리 믿어지고 있음에도 불구하고, 다른 여러 나라에서 현실적으로 무엇이, 어떻게 하여, 왜 측정하고 있는지는 거의 알려져 있지 않다. 이러한 것을 찾아내기 위해 본 논문에서는 영국(잉글랜드), 독일, 프랑스 및 네덜란드의 법정 병원 규제자가 사용하고 있는 공식 지표 세트(약 1,100개의 질 척도로 구성)를 비교한다. 이에 따라 각국의 규제자는 질 평가의 균형(balance)이 놀라울 정도로 다르다는 것을 나타낸다. 구체적으로는 평가하는 질의 여러 측면(안전, 효과, 환자 중심) 간의 균형, 대상으로 하는 병원의 활동(임상적 활동과 비임상적 활동과 매니지먼트) 간의 균형 및 도나베디언(Donabedian)형의 지표 측정 스타일(구조, 과정, 성과) 간의 균형이다. 예를 들면, 도나베디언형의 의료의 질 3요소의 균형에 대해서, 독일은 성과(outcome)를 매우 중요시하고 있지만(431척도 중에 308개), 영국은 구조를 중요시하고(226척도 중에 153개), 프랑스와 네덜란드는 과정을 중요시하고 있었다(각각 260척도 중에 145개, 183척도 중에 90개).
이와 같은 각국 간의 차이는 다음과 같은 것을 반영하고 있다고 생각된다: ① 각국의 의료제도가 직면한 고유의 문제가, 각국의 지표세트가 무엇을 측정하는지에 대한, 다른 ‘수요 측’의 압력을 넣고 있다. ② 각국의 의료제도의 구조와 거버넌스(Governance)의 전통이 규제자가 지표를 구축할 때 사용할 수 있는 데이터의 종류에 ‘공급 측’의 제약을 만들고 있다. 이 분석결과는 각국 간에 질의 의미 및 그 측정에 대해 근본적인 차이가 존재하는 것이, 질의 기준점(benchmark)을 만들거나 모범사례(best practice)를 동정하는 국제적 노력을 저해하고 있음을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
의료의 질적 평가척도에 대한 유럽 4개국 간의 최신 비교연구로, 의료의 질 연구자에게는 필독이라고 생각합니다. 단순히 4개국 간에 차이가 있다는 ‘평범한 관찰’(banal observation)에 그치지 않고, 그 차이가 각국의 의료제도 구조와 규제 전통적 차이의 산물임을 고찰하고 있는 것은 ‘심오해지고 있다’고 생각했습니다.
○ DRG에 근거한 지불과 비용에 근거한 지불이 입원의료 이용에 미치는 영향의 비교: 체계적 문헌 검토와 메타 분석(Meta-analysis)
Meng Z, et al: The effects of DRGs-based payment compared with cost-based
payment on inpatient healthcare utilization: A systematic review and meta-analysis.
Health Policy 124 (4): 359-367, 2020 [문헌 검토]
DRG에 근거한 지불은 비용에 근거한 기존의 지불에 대신하여, 전 세계에서 입원 의료비를 억제하기 위해 이용되게 되었다. 그러나 그 평가 결과에는 차이가 있어, DRG에 근거하는 지불 효과의 체계적 분석이 요구되고 있다. 본 연구는 DRG에 근거한 지불과 비용에 근거한 지불이 입원의료 이용(구체적으로는 재원일수, 입원당 입원 의료비, 재입원율)에 미치는 영향의 비교에 대한 체계적 문헌 검토와 메타 분석을 실시한다.
8개의 전자 데이터베이스를 이용하여 2018년 10월까지 발표된 문헌을 검색해, 18개의 논문을 동정하고 선택했다. 그 논문들은 6개의 나라와 지역에서 실시된 것이다(그 중 미국7, 대만2, 중국2). 이러한 문헌에서 데이터를 추출하고, 연구의 질을 평가하고, 데이터를 체계적으로 합성해 메타 분석를 실시했다. 랜덤 효과 모델을 사용해 논문 간에 존재하는 상당한 이질성에 대처했다. 메타 분석에 의해 DRG에 근거한 지불은 평균 재원일수의 감소(통합효과 : -8.07%[95% 신뢰구간-13.05~-3.10], p=0.001), 재입원율의 상승(통합 효과 1.36%[95% 신뢰구간 0.45~2.27], p=0.003)과 유의하게 관련하고 있는 것으로 나타났다. 본 메타 분석은 DRG에 근거한 지불은 재원일수 단축에 의해 입원 의료비를 감축했을 가능성이 있지만, 재입원율도 높였다고 밝히고 있다. DRG에 근거한 지불의 도입을 고려하고 있는 정책 담당자는 비용에 근거한 지불과 비교한 재입원율 증가에 더욱 주의를 기울여야 한다.
* 니키 코멘트
DRG에 근거한 지불의 영향에 대한 최신의 체계적 문헌 검토 메타 분석으로 얻은 결과는 선행연구와 거의 같다고 생각합니다. 일본에서도 이전에 DRG 또는 DPC에 근거한 지불이 도입되었을 때 중앙사회보험의료협의회1)에서 같은 지적이 있었습니다. 다만, 이번 메타 분석으로 실시한 것은 재원일수와 재입원율에 대한 것뿐이고, 입원당 입원 의료비나 외래 의료비를 포함한 의료비 총액에 대한 메타 분석은 실시하지 않았습니다. 이것이 실시되지 않는 한 DRG에 근거한 지불이 입원 의료비, 나아가 의료비 총액을 억제한다고는 말할 수 없으며, 입원 의료비를 감축한다고 하는 본 논문의 결론은 ‘성급(flying)’합니다. 또한, 5명의 보고자는 전원 중국의 대학 소속입니다.
○ [포르투갈의 의사 단독진료에서 다직종팀으로의] 전국 일차의료 개혁이2000~2015년에 [외래로 적절히 치료하면] 피할 수 있는 입원에 미친 영향 : 이중차이법 분석
Dimitrovova K, et al: Effects of a national primary care reform on avoidable hospital a
dmissions(2000-2015): A difference-in-difference analysis. Social Science & Medicine
112908, 2020 (11쪽) [양적연구]
포르투갈에서는 2006년에 대규모적인 일차의료(primary care) 개혁이 실시되었다. 이 개혁에 있어서 가장 중요한 핵심은 일차의료 제공의 새로운 조직 ‘가족건강 유닛’(FHUs)의 신설이며, 그것은 소규모의 다직종팀(직종 구성은 임의)으로 구성되어 기능적으로 독립되어 있고 부분적으로 인두제 지불과 성과에 근거하는 지불(P4P)을 받게 되었다. 종래 포르투갈의 ‘국민보건서비스’에서 일차의료는 급여제의 의사가 혼자서 ‘일차의료센터(Primary care center)’에서 실시하고 있었다. FHUs의 신설은 의료접근성을 늘리고 만성질환 관리를 통해 의료전문직과 환자 사이에 장기간의 관계를 개선하는 것을 목표로 하고 있다. 본 연구의 목적은 외래로 적절하게 치료하면 입원을 피할 수 있는 질환(ambulatory care sensitive conditions: ACSC)에 의한 입원율을 측정하고, FHUs 도입이 주민의 건강 성과(outcome)에 미치는 영향을 평가하는 것, 그리고 질환별 ACSC의 입원율을 분석하여 P4P의 경제적 인센티브 효과를 탐구하는 것이다.
포르투갈의 276개의 기초지방자치단체의 2000~2005년 데이터(n=4416)를 이용해 FHUs가 단계적으로 도입된 영향을 명확하게 하기 위해, FHUs를 도입한 기초지방자치단체와 하지 않은 기초지방자치단체의 입원율 차이를 이중차이법 분석에 의해 비교했다. 그 다음으로 P4P에 의한 경제적 인센티브를 받은 질환(당뇨병과 고혈압)과 받지 않은 질환의 ACSC에 의한 입원율을 비교하였다. 위의 기간 중 126개 기초지방자치단체에서 448개의 FHUs가 만들어졌다. 그 결과, 통계적으로 유의한 FHUs에 의한 ACSCs 입원율의 감축은 인정되지 않았다. 이 결과는 P4P의 경제적 인센티브를 받은 질환에 대해서도 마찬가지였다. FHUs는 경제적 인센티브가 없는 하나의 질환(요로감염증에 의한 입원)만에서 유의하게 입원율이 감소되었다. 이상의 결과는 P4P가 건강 성과를 개선할 것이라는 기대에 대해 의문을 던지고 있으며, 이를 확대시키기 위해서는 보다 신중하여야 하고, 에비던스에 근거한 행동이 필요하다는 것을 나타내고 있다.
* 니키 코멘트
저에게 있어서 P4P에 ACSC의 입원 억제 효과가 없다는 결과는 ‘예상한 것’과 같았지만, 다직종 일차의료팀에서도 입원 억제 효과가 없다는 것은 다소 의외였습니다. 이것은 입원 억제 효과에 대해서 입원 억제 이외의 지표(환자 만족도 등)로 평가해야 함을 시사하고 있습니다. 본 논문은 논문의 ‘요지’에서도 효과가 없었음을 솔직하게 기재하고 있다는 점에서 호감이 갑니다.
역자 주1) 우리의 건강보험정책심의위원회와 유사함.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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