(통권 193호 2020.08.01. 논문)
논문 : 제2차 추경예산의 "의료・복지 제공체계의 확보" 정책의 평가와
경영이 곤란해진 의료기관에 대한 재정지원의 방향
('니키 교수의 의료시평'(182) 『문화련정보』 2020년 8월호(509호): 18-23쪽)
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서론
신종 코로나 바이러스 감염증(정식 명칭은 COVID-19. 이하, 코로나) 대책을 골자로 하는 2020년도 제2차 추경예산(일반회계로 31조 9114억 엔. 재원은 전액 국채)이 6월 12일 성립되었습니다. 아베 신조 총리는 이를 각의 결정한 5월 17일 의료제공체계와 검사체계의 내실화를 핵심 축으로 정하고, 2조 엔이 넘는 예산을 증가시켰다고 설명했습니다. 후생노동성분(分)은 4조 9733억 엔으로, 그 중 2조 7179억 엔(54.7%)이 ‘바이러스와의 장기전에서 싸우기 위한 의료・복지의 제공체계의 확보’에 충당되어 있습니다. 본 글에서는 이것의 복안적 평가를 실시합니다. 아울러, 직접적으로 코로나 환자를 진료하고 있지는 않지만, 환자 감소 등으로 경영이 곤란해진 일반 의료기관에 대한 경영 지원의 필요성과 방안에 대해서도 검토합니다.
거액의 예비비는 재정민주주의를 무력화 시켰다
그 전에 제2차 추경예산 자체의 문제점을 지적하겠습니다. 가장 큰 문제는, 10조 엔(예산의 31.3%)이나 되는 예비비가 계상되어 있는 것입니다. 여기에, 2020년도 당초 예산 중의 5000억 엔과 제1차 추경 예산 중의 1조 5000억 엔을 더하면, 총액 12조 엔이 됩니다. 또한 과거 최대의 예비비는 리먼 쇼크(세계 금융 위기) 직후인 2009년도 당초 예산의 1조 엔인데, 금년도의 예비비 총액은 무려 그 12배입니다.
이러한 거액의 예비비는, 국가재정 운영은 '국회의 의결에 따른다'고 규정한 헌법 83조의 '재정 민주주의'를 무력화 시킨다고 할 수 있습니다. 예비비는 헌법 87조에서 ‘내각의 책임 하에 지출할 수 있다’고 되어 있고, 국회의 사후 승낙이 정해져 있습니다. 하지만 이것은 83조의 예외적인 것으로, 10~12조 엔이라는 거액의 예비비는 이 취지를 벗어나고 있습니다. 앞으로 야당의 추궁을 피하기 위해, 2차 추경을 편성하지 않은 채 회기 연장도 기피하여 당분간 임시국회도 소집하지 않겠다는 속셈이 엿보입니다.
이 점에 대해 이시바 시게루(石破茂) 전 자민당 간사장도 ‘사용처에 국회 심의를 거칠 필요가 없는 예비비 10조 엔은 재정 민주주의 차원에서 논란의 여지가 있다’고 지적했고, 도이 다케로(土居丈朗) 게이오기주쿠대학 교수(재정학)도 ‘추가 대책이 필요하면 3차 추경 예산안으로 국회에서 심의하는 것이 통상적인 대응이다. 거액의 예비비를 계상하는 전례를 만들면 장래에 화근을 남긴다’고 비판하고 있습니다(‘니혼게이자이신문’ 6월 3일 조간).
제1차・제2차 추경예산에는, 중소・영세기업의 도산 방지나 고용 유지의 주축이 되는 ‘지속화 급부금 사업’(1차・2차 추경 합계 4조 2576억 엔)을 769억 엔으로 사무 수탁한 ‘서비스 디자인 추진 협의회’가 이 중의 97% 분을 광고 대기업인 덴츠에 재위탁하고 있던 것이나, ‘Go To 캠페인1)’(1차 추경 1조 6794억 엔)의 사무 위탁비 상한이 총사업비의 18.4%인 3095억 엔으로 설정되어 있는 것 등, 불투명한 문제가 적지 않습니다. 게다가 제2차 추경예산은 10조 엔의 예비비를 제외하면 거의 절반이 경제산업성 사업으로, 경제산업성 주도라는 아베 내각의 성격이 여실히 드러난 것이라고 할 수 있습니다.
‘의료・복지 제공체계 확보’ 방안은 획기적이지만...
다음으로 후생노동성분의 제2차 추경예산 중에 '바이러스와의 장기전에서 싸우기 위한 의료・복지의 제공체계 확보'(이하, '의료・복지의 제공체계 확보') 2조 7179억 엔의 내용을 검토하겠습니다. 또한, 재무성 자료에서 '의료제공체계 등의 강화'는 이것에 '백신・치료약 개발 등(2055억 엔. 후생노동성 자료에서는 '검사체계의 내실화, 감염 확대 방지와 백신・치료제 개발'에 포함됨)'이 추가된 2조 9892억 엔으로 되어 있습니다.
‘의료・복지의 제공체계의 확보’의 82.3%는 ‘신종 코로나 바이러스 감염증 긴급 포괄지원교부금의 발본적 확충’ 2조 2370억 엔인데, 이것은 제1차 추경 예산의 ‘긴급 포괄지원교부금’ 1490억 엔의 15배입니다. 이러한 거액이 증가된 것은, 코로나와 싸우고 있는 의료기관・의료종사자에 대한 일본 국민의 높은 지원과 감사를 배경으로 일본의사회 등의 의료단체가 적극적인 예산 요구를 실시한 성과라고 말할 수 있습니다.
'긴급 포괄지원교부금'에는 코로나 환자를 받아들이는 중점의료기관의 병상확보 등(4700억 엔), 코로나 환자를 받아들인 의료기관 등의 의료종사자・직원에 대한 위로금(2900억 엔), 의료기관・약국 등의 감염확대 방지 대책 등의 지원(2600억 엔) 등이 포함됩니다. 이러한 것들은 제2차 추경예산에서 새롭게 추가된 것입니다. ‘빈 병상 확보료’의 보조(코로나 대응을 위한 빈 병상에 적어도 30만 엔 이상을 보조)와 의료기관의 의료종사자・직원에 대한 위로금을 20만 엔 이상, 약 310만 명에게 지급하는 것은, 사상 최초의 획기적인 정책입니다.
제가 또 하나 획기적이라고 생각하는 것은 제1차 추경예산의 '긴급 포괄지원교부금'이 의료기관만을 대상으로 하고 있던 것과 달리, 제2차 추경예산의 '긴급 포괄지원교부금'에서는 새롭게 개호・장애・아동의 3개 분야도 대상이 되어 6091억 엔이 계상된 것입니다('의료'는 1조 6279억 엔).
한편, 이들 지원은 코로나 환자를 받아들인 의료기관을 대상으로 하고 있으며, 코로나 환자는 받아들이지 않았지만 환자의 진찰 기피 등으로 인해 경영 곤란에 빠진 의료기관에 대한 지원은 거의 포함되어 있지 않습니다. ‘의료・복지 제공체계의 확보’에는 ‘의료・복지 사업자에 대한 자금 융통 지원의 확충’ 365억 엔도 포함됩니다만, 이 액수는 ‘밑 빠진 독에 물 붓기’라고 할 수 있습니다.
일반 의료기관에 대한 재정 지원이 불가피한 이유
실제로 코로나 환자는 진료하지 않았지만 환자 감소로 인해 경영 곤란에 빠진 의료기관에 대한 재정 지원에 대해서는, 재무성 측을 중심으로 강한 이론(異論)이 있습니다. 구체적으로는 코로나에 의한 수입 감소는 일반 사업자에게도 공통되고 있는데, 이에 대한 보상은 '지속화 급부금' 이외에는 없고, 국가의 재정지원은 코로나 환자를 받아들인 의료기관으로 한정해야 한다는 주장입니다. 그러나 ‘지속화 급부금’의 지급 요건은, ‘신종 코로나 바이러스 감염증으로 인해, 한 달 매상이 전년도 같은 달 대비 50% 이상 감소하고 있는 사업자’ 등으로 매우 엄격하여, 해당하는 의료기관은 거의 없는 것 같습니다.
저는, 의료기관은 공공과 민간의 구별을 불문하고 국민의 건강을 지키기 위해서 공적 역할을 수행하고 있는 ‘사회적 공통자본’(고 우자와 히로후미(宇沢弘文) 씨)이며, ‘의료 안전보장’의 시점에서도 의료기관의 도산이나 기능 저하를 막기 위해서, 경영 곤란에 빠져 있는 의료기관 전체에 대한 공적 지원이 필요하다고 생각합니다.
안도 다카오(安藤高夫) 자민당 중의원 의원도 6월 3일 중의원 경제산업위원회에서 코로나 확대하에서의 의료기관 및 요양시설에 대한 지원의 필요성에 대해, 다음과 같이 말하고 있는데 저도 동감입니다. ‘지역의 안전과 안심을 지키는 의미에서 의료기관의 계속이라고 하는 것은 매우 중요하고, (중략) 경제학자 우자와 히로후미 선생님도, 의료는 사회의 공통자본이라고 말씀하셨습니다. 저도 의료가 없어지면 지역경제는 없다고 보고 있고, 또한 경제가 없어지면 의료도 없다고 생각합니다.
코로나 확대로 인한 의료기관의 경영 곤란에 대한 2가지의 긴급 조사
일본병원회・전일본병원회・일본의료법인협회 ‘신종 코로나 바이러스 감염 확대로 인한 병원 경영 상황 긴급 조사(최종 보고)’(5월 27일 공표. 인터넷상에 공개)에 의하면, 유효응답 1307병원 가운데, ‘코로나 환자 입원을 받아들인 병원’(339)의 2020년 4월의 의업 수입은 전년도 같은 기간 대비로 12.4% 감소하고, 의업이익률은 2019년 4월의 +1.2%에서 2020년 4월의 –10.8%로 악화되었습니다. ‘코로나 환자 입원을 받아들이지 않은 병원’(864)에서도 의업수입은 7.7% 감소하여, 의업이익률은 +2.0%에서 –5.5%로 악화되었습니다. 코로나 환자수가 돌출적으로 많았던 도쿄도에서는 사태가 더욱 심각하여, '코로나 환자 입원을 받아들인 병원'(37)의 의업수입은 22.1% 감소하여 의업이익률은 -24.2%, '코로나 환자 입원을 받아들이지 않은 병원'(51)에서도 의료수입은 12.8% 감소하여 의업이익률은 –15.9%가 되어, 의료경영 면에서 '의료붕괴' 직전이라 할 수 있습니다.
또한, 일본의사회 ‘신종 코로나 바이러스 감염증 대응하에서의 의업 경영상황 등 앙케이트 조사’(2020년 3~4월분)(6월 9일 공표. 인터넷상에 공개)에 의하면, 2020년 4월의 외래 총점수(외래의업 수입)는 전년도 같은 기간 대비로, 병원(116)에서 5.0% 감소에 반해, 진료소(499)에서는 17.0% 감소에 이르고 있었습니다. 무상진료소의 진료과별 감소폭을 보면 소아과가 39.2%, 이비인후과가 36.6%로 두드러지고 있었습니다. 진료소에서의 특징은, 감소폭은 ‘신종 코로나 바이러스 감염증 의심 환자의 진료 유무별’로 거의 변하지 않았던 것입니다. ‘진료 있음’ 17.9%, ‘진료 없음’ 15.7% 감소.
이상 2개의 조사결과는, 코로나 환자를 받아들이고 있는 병원의 경영이 크게 악화되었을 뿐만 아니라, 코로나 환자를 받아들이고 있지 않는 병원・진료소도 경영이 악화되고 있는 것을 나타내고 있습니다. 그리고 최근에는 TV나 신문, 잡지도 이를 크게 보도하게 되었습니다. 제가 파악한 주요 기사는 다음과 같습니다. ‘아사히신문’ 5월 31일 조간 ‘의료담당자 처우악화 코로나 두려움 진료감소’, ‘마이니치신문’ 6월 5일 조간 ‘코로나여파 의사해고 수진자감소 병원경영압박’, “아에라” 6월 15일호 ‘클리닉이 직면한 경영위기 환자의 격감과 소독・방호장비 등으로 적자’, ‘주니치신문’ 6월 17일 조간 ‘코로나 재앙 지역의료 붕괴위기 진료거부 병원수익 악화’, ‘니혼게이자이신문’ 6월 23일 조간 ‘병원경영, 코로나가 타격, 수술・건강검진 중단으로 수입감소’
게다가 일본에서는 오랜 세월의 의료비 억제정책에 의해 의료기관의 이익률은 극히 낮은 수준에 계속 머무르고 있어, 코로나 등의 리스크에 대응할 수 있는 충분한 내부 유보를 가지고 있는 의료기관은 극히 한정되어 있습니다. 따라서 경영 곤란에 빠져 있는 의료기관 전체에 대한 공적 재정지원을 긴급하게 실시하지 않으면, 향후 코로나 2차 유행이 일어났을 때에 의료기관의 경영파탄이라고 하는 의미에서의 ‘의료 붕괴’와 환자가 의료기관에서 진료 받을 수 없다고 하는 의미에서의 ‘의료 붕괴’가 동시에 발생할 위험이 있습니다.
의료기관에 대한 재정지원의 방법과 재원에 대해서 생각하다
다음으로 생각해야 할 것은 재정지원의 방법과 재원(조세・진료수가)입니다. 저는 이 점에 대해서는, ‘자민당 신종 코로나 바이러스 대책 의료계 의원단 본부’(이하, 의원단 본부)가 5월 18일에 보고한 ‘신종 코로나 바이러스에 따른 의료제공체계 등으로의 추경예산액에 대해’(총액 약 7조 5213억 엔)의 ‘③ 진료수가에 의한 보전(수익감소보상・휴업보상)’ 약 3조 522억 엔에 포함되는 ‘코로나 비대응 병원에 대한 수익감소 보상’에 주목하고 있습니다. 여기서는 전제 조건으로서, 수익감소의 비율로서는 30% 감소를 가정하고, 수익감소액 중 약 80%를 보상하며, 그 기간은 3~8월의 6개월간으로 하고 있습니다. 더구나 의료법인설립 병원의 데이터를 이용한 계산식으로, 수입감소 보상을 총액 1조 2964억 엔으로 하고 있습니다. 코로나 대응 진료소 및 비대응 진료소, 치과 진료소에 대해서도 같은 전제 조건과 계산식을 이용하여, 수입감소 보상을 각각 약 1조 544억 엔, 약 5604억 엔으로 산출하고 있습니다. 이러한 것들은 ‘의료판 지속화 급부금’이라고 보도되었습니다(‘메디 팩스’ 5월 20일).
일본의사회도 같은 5월 18일에 발표한 ‘제2차 추경예산을 위한 의료기관 등의 지원에 대해’(총액 7조 5213억 엔)에 ‘감염 경로가 불분명한 신종 코로나 바이러스 감염 환자가 발생하고 있는 상황에서 지역의 통상적인 의료 확보의 지원’으로서, 위의 의원단본부와 같은 금액인 약 1조 2964억 엔과 의료・개호시설의 종업원이 코로나에 감염되었을 경우, 산재보험의 사업주 부담분을 보상하는 민간보험 창설을 위한 보조액 1410억 엔을 요구하고 있습니다만, 그 산출 근거와 재원은 제시하고 있지 않았습니다.
저는 의원단 본부의 앞서 언급한 전제조건과 계산식은 설득력이 있다고 생각하지만, 이것에 대한 재원으로 진료수가를 올리고 있는 것에는 찬성할 수 없습니다. 왜냐하면 보상을 진료수가 인상으로 조달하게 되면 환자 부담도 올라 환자가 의료기관에서 이탈하는 현상이 가속화될 위험이 있기 때문입니다.
저는 긴급 조치로서 '예비비' 10조 엔을 활용해야 한다고 생각합니다. 예비비 중 2조 엔은 아소 다로(麻生太郎) 재무성 장관이 6월 8일 국회 재정연설에서, '의료체계 강화'에 충당된다고 하였고 이를 사용하고도 부족할 경우에는 사용처가 확정되지 않은 예비비 5조 엔의 일부를 사용해야 할 것이다. 요코쿠라 요시타케(横倉義武) 일본의사회 회장(당시)도 후생노동성 장관에게 보내는 요망서 ‘의료기관 등에 대한 새로운 지원에 대해’(6월 9일. ‘일본의사회 온라인’에 게재)에서 제2차 추경예산에서 계상된 10조 엔의 예비비 가운데 ‘의료제공 체계 등의 강화에 충당된다’고 정해져 있는 약 2조 엔에 추가하여, ‘사용처가 정해지지 않은 나머지 5조 엔의 예비비도 의료기관 등 의료에 대한 새로운 지원에 충당’하도록 요구하고 있습니다.
향후 코로나에 의한 환자감소가 장기화 된 경우에 의료기관의 지원에 대해서는 조세 이외에 진료수가도 추가하여 활용해야 한다고 생각합니다. 이 점에 대해서는 카나가와 현 보험의협회 정책부장 담화 ‘일본의 의료제공체계를 지키기 위해 진료수가의 “단가 보정” 지불을 요구한다’(6월 3일. 인터넷상에 공개) 중에 다음과 같은 아이디어가 주목할 만합니다. 이는 앞으로도 환자 감소가 지속되어 2020년도 보험진료비가 2020년도 예산의 예상액수를 밑돌 경우, '시한적 특례적' 조치로서 전년도 대비 감액분의 역수치를 보정하여, 현재 10엔인 1점 단가를 인상하는 것입니다(예: 전년도의 20%가 감소된 경우, 1점 단가를 10엔×10/8=12.5엔으로 보정). 진료수가 청구금액의 속보치・잠정치는 진료 다음 달에는 판명되므로 이를 통해 신속한 대응이 가능합니다. 이 '단가 보정'에서는 환자 부담은 1점 10엔으로 유지하므로 '점수 인상' 때와 같은 환자 부담 증가는 없습니다. 또, 신규 재원이나 새로운 추경예산도 불필요하고, 재정 중립적이기 때문에, 진료 측과 보험자 측의 합의는 가능하다고 카나가와 현 보험의협회는 주장하고 있습니다.
요코쿠라 일본의사회 회장(당시)도 5월 27일의 기자 회견에서 ‘장래적으로는 단가의 인상을 검토해야 한다’라는 견해를 나타내고 있습니다(‘메디 팩스’ 5월 28일).
결론
이상으로 제2차 추경예산 중의 '의료・복지 제공체계의 확보' 정책을 높게 평가하면서, 이와 더불어 코로나에 의해 경영곤란에 빠진 의료기관 전체에 대한 재정지원을 실시할 필요가 있음을 지적하고 그 방법에 대해 설명했습니다. 저는 자민당 '신종 코로나 바이러스 대책 의료계 의원단' 본부와 카나가와 현 보험의협회의 2개의 제안에 주목하고 있습니다만, 양자 모두 아직 ‘아이디어’ 수준에 머무르고 있습니다. 그러나 '의료・복지 제공체계 확보'는 아베 내각의 코로나 대책의 중요한 핵심이 되고 있으며, 최근에는 의료기관 전체의 어려운 상황이 널리 보도되어 국민의 이해도 얻고 있습니다. 그러므로 앞으로 의사회를 중심으로 하는 의료단체가 '에비던스에 근거한' 요구를 정리하여 발표하면, 경영곤란에 처해 있는 의료기관 전체에 대한 재정지원이 실현될 가능성이 적지 않을 것이라고 저는 기대하고 있습니다.
본 글에서는 지면상의 제약과 저의 능력부족으로 인해 의료기관에 대한 재정지원의 방향성에 한정하여 논의했지만, 같은 논리는 개호・복지시설에 대한 재정지원에도 거의 들어맞을 것이라고 생각합니다. 개호・복지 사업자 단체가 위의 2개 단체의 제안도 참고로 하면서 경영위기 돌파를 위한 구체적 제안을 정리하기를 기대하고 있습니다. 또한 ‘신종 코로나 감염에 요구되는 개호 정책’에 대해서는, 유키 야스히로(結城康博) 슈쿠토쿠대학 교수가 포괄적으로 제안하고 있으므로 읽어 주시기 바랍니다(‘사회보험순보’ 5월 11일호 : 14-17페이지).
[보충 글] 병원 경영에 '여유'를 갖게 하기 위한 진료수가 개혁
이번 글에서는 의료기관이 직면하고 있는 경영난을 해결하기 위한 단기적 대책만을 설명하였습니다. 하지만 중기적인 대책도 필요합니다. 저는 본 연재(182호)에서는, 향후의 지역의료구상의 재검토에서는 ‘어느 정도 여유를 가진 병상 계획(특히 고도급성기・급성기 병상)을 세울 수 있게 될 것이다’라고 예측했습니다. 그리고 새로운 병상 계획이 실효성을 가지기 위해서는 이를 뒷받침하는 진료수가 개혁도 꼭 필요합니다.
저는 '여유'라고 하는 점에서는, '지역의료구상'에서 2025년의 필요병상 수를 추계할 때 고도급성기 병상의 병상 이용률을 75%, (일반) 급성기 병상의 병상 이용률을 78%로 설정한 것은 결과적으로는 매우 적절했다고 생각합니다. 실제로 저는 2015년에 이 숫자를 보았을 때에 현실의 수치보다 현저히 낮다고 느꼈습니다만, 이번 코로나 위기를 겪으면서, 이 정도의 병상 이용률의 여유가 있으면 갑자기 위기가 발생해도 충분히 대응할 수 있다고 생각했습니다.
그러나 현재의 진료수가로는 병원은 90~95%의 병상 이용률을 유지해야 흑자를 낼 수 있는 구조입니다. 이번 코로나 위기에서는 환자의 70%을 공립・공적병원이 받아 들였다고 요시다 마나부(吉田学) 후생노동성 의정국장은 보고했습니다(2020년 6월 9일 중의원 후생노동위원회). 저는 그 이유가 코로나 환자를 받아들이기 쉬운 고기능 병원에서는 공립병원의 비율이 높을 뿐만 아니라, 공립병원의 병상 이용률이 민간병원보다 낮아 결과적으로 환자를 받아들일 수 있는 여유가 있었기 때문이라고 추측합니다.
따라서 앞으로의 중요한 과제는 '의료안전 보장'의 관점에서 지역의료구상이 전제로 하고 있는 위의 병상 이용률로도 충분히 경영이 이루어지고, 적정 이익(대략 5%)을 확보할 수 있는 입원 진료수가를 설정하는 것입니다. 그렇게 하면 평소 90% 정도의 병상 이용률을 달성하고 있는 병원은 나름대로 '내부 유보'를 쌓을 수 있어, 이번처럼 환자의 진료 기피가 갑자기 발생해도 경영위기에 빠지는 일은 없을 것이라고 생각합니다.
［본 글은 “일본의사신보” 2020년 7월 4일호에 게재한 ‘제2차 추경 예산의 “의료・복지 제공체계의 확보’ 정책을 어떻게 읽을 것인가?」(「심층을 읽다・진상을 풀다」(99)에 가필한 것입니다.］
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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