(통권 193호 2020.08.01. 영어논문7)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제 정책학 관련 영어논문(통산 173회)
(2020년분 5:7논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명 : 논문명. 잡지명권(호) : 시작페이지-종료페이지, 발행연도)
〔논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중 [ ]는 저의 보충.
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○ 미국 병원은 지금도 ‘불황에 강하다’고 할 수 있을까?
Teasdale B, et al: Are U.S. hospitals still "recession-proof"?
New England Journal of Medicine July 1, 2020, DOI: 10.1056/NEJMp2018846
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2018846 (인터넷상 무료공개) [평론]
미국의 병원은 종종 ‘불황에 강하다’고 한다. 역사적으로 보면 이것은 맞고, 세계 대공황 때에도 의료종사자 수와 총의료비는 계속적으로 증가했다. 그러나 Covid-19가 초래한 경제위기 상황에서는 판이하게 달라, 4월에만 140만 명의 의료종사자가 실직했다. 그러나 감염폭발 이전부터 병원의 비용구조가 변화했고, 그것이 현재의 위기를 낳았음을 간과해서는 안 된다.
병원이 과거 불황에 강했던 것은 환자가 보험으로 지켜지고 포괄적 급여를 받고 있어, 의료의 가격 탄력성이 낮았기 때문이다. 그러나 이번에는 상황이 크게 변화하고 있다. 첫 번째, 이번에는 고용 상실의 규모가 월등히 커서 4월 중순에는 국민의 55%가 실업 또는 임금 삭감으로 소득을 잃었다고 보고했다. 두 번째로, 고액의 면책(免責)제도에 의해 환자의 의료 수진을 억제하는 민간의료보험을 피용자에게 제공하고 있는 기업의 비율이 현재는 30%가 되었다. 세 번째로, 국민의 상당 부분이 기업 제공의 민간보험으로부터 의료기관에 대한 지불액이 낮은 메디케이드로 이행한 영향이 크다. 병원은 통합을 통해 민간의료보험과의 협상력을 높이고 이익이 높은 비긴급 수술가격을 높여 왔다. 2017년의 25개 주의 의료비 청구 데이터에 의하면, 병원이 민간보험에 청구한 평균 청구액은 원가의 208%에 달한다는 것을 알 수 있다. 그 결과, 공적보험(메디케어와 메디케이드)의 가격차이가 확대되었는데, 그것이 이번에는 화근이 되어 민간보험 가입자의 10%가 메디케이드로 전환하면 병원수입은 3.2% 감소할 것으로 추계되고 있다. 이상의 결과로 병원의 연간 의업 수입은 총 1280억 달러 감소하고, 의업 이익률은 최근의 7.8%에서 -1.7%로 낮아질 것으로 추산된다.
의료제도 전체로 재정위기가 확대되면, 정책담당자들은 반경쟁적 전략에 의해 현재의 재정상황을 발생시킨 병원산업을 제일 우선적으로 구제하는 것이 공익에 맞느냐는 물음과 씨름해야 할 것이다.
* 니키 코멘트
Covid19 환자수가 일본과 비교하여 현격히 많은 미국에서는 그것이 병원에 미치는 영향도 일본보다 훨씬 심각합니다만, 본 논문을 보면, 미국에서는 병원의 의업 수입의 감소는 일본과 같이 환자의 진료 기피에 의하는 것뿐만 아니라, 환자의 민간보험에서 메디케이드로의 이행에서도 발생하고 있는 것을 알 수 있습니다. 일본과 달리, 전국민 건강보험제도도, 전국 일률적인 진료수가 제도도 없고, 환자의 본인부담도 보험이나 의료기관에 따라 제각각으로 달라, 미국 의료의 비극이라고 할 수 있습니다.
○ [미국에서의] 의료 분극화(分極化)에 가교(架橋)가 되다 - 생물학으로부터 사회적 원인으로
Armstrong K, et al: Bridging polarization in medicine-From biology to social causes.
NEJM 382(10):888-889, 2020 [평론]
평균적인 미국인의 대부분은 무엇이 가장 중요한 임상적 문제인가를 묻는다면, 대부분 정신질환이나 습관성약물을 들 것이다. 여기에 암이나 심장질환, 치매가 더해질지도 모른다. 국민들 사이에서 이런 합의가 있는데도 의료계는 합의를 하기에는 아직 갈 길이 멀다. 1세기 이상 두 가지 외견상 대립하는 질환모델(생물학모델과 사회모델)이 병존하고 있다. 양측의 논쟁의 역사는 현대의학의 역사만큼이나 오래되고 그것이 공중보건과 의료제공제도의 분열, 사회과학자와 기초・임상의학자의 대립을 낳고 있다. 건강의 사회적 결정요인에만 초점을 맞추면 기초의학의 진보를 방해받을 수 있고, 생물의학에만 초점을 맞추면 빈곤이나 차별 등 대처 가능한 사회적 요인이 무시되기 쉽다.
이러한 도랑(틈)에는 긴 역사가 있어 제도화도 되고 있지만, 지금까지도 가끔은 가교가 되어 왔다: 에이즈・HIV, 폐암, 말라리아 등 사회적 접근과 생물학적 접근으로 가교하는 것에는 추가적 효과도 있다. 빈곤, 교육 그리고 사회적 지원은 암과 심장질환의 성과(outcome)에 중대한 영향을 미치기 때문이다. 일부 사회과학자는 생물의학적 접근이 사회적 문제를 생물학적 문제로 환원한다고 혐오할지 모르지만, 우리는 더 이상 분극화된 이데올로기로 돌아갈 수 없다. 이 도랑에 다리를 놓기 위해서는 건강에 대해 좀 더 통일된 견해를 확립해야 하며, 이런 연구를 촉진하도록 자금을 배분해야 한다. 이러한 경제적 인센티브는 의과대학의 교육개혁에도 영향을 미쳐, 이에 따라 의대생은 사회화되어(사회적 시점을 몸에 익혀) 분극화보다 통합을 목표로 하게 될 것이다.
* 니키 코멘트
부제만을 보면, 일본에서도 사회복지학이나 의료사회학 등의 연구자가 주장하고 있는 ‘생물의학 모델’로부터 ‘사회 모델’로의 전환을 연상합니다만, 이 논문은 양 모델의 가교의 필요성을 호소하고 있습니다. 미국의 공중보건학은 일본과 달리 의과대학(대학원)과는 다른 별도의 공중보건 대학원에서 교육・연구되고, 교원과 연구자의 대부분도 비의사이기 때문에 임상의학과 공중보건학과의 대립은 매우 컸습니다만, 최근에는 ‘건강의 사회적 결정 요인’의 중요성이 임상의학 측에서도 이해되게 되어, 양자의 통합을 목표로 하는 움직임이 학문 차원에서도 지역의 실천 차원에서도 강해지고 있습니다. 본 논문은 어쩌면 이념적이고 이상주의적이지만, 임상의학 잡지의 최고봉인 ‘뉴 잉글랜드 저널 오브 메디슨’에 게재된 의의는 크다고 생각합니다.
또한 미국에서의 임상의학과 공중보건학의 대립과 논쟁・전쟁의 역사를 공중보건학의 입장에서 포괄적으로 논한 문헌으로는 다음과 같은 것이 있습니다.
(본 논문의 인용문헌2) : Brandt AM, et al: Antagonism and accommodation :
interpreting the relationship between public health and medicine in the United States
during the 20th century. Am J Public Health 90: 707-715, 2000('적대와 조정: 미국에서의 20세기를 통한 공중위생과 [임상]의학과의 관계의 해석'). 이번에 초역한 Armstrong 등 논문이 두 모델의 가교를 제창한 것에 반해, 이 논문은 의학 모델과 공중보건 모델의 원리적・역사적 차이를 강조하면서 생물의학 모델을 비판하고, 의학과 공중보건의 공동이 공중보건의 환원주의적 생물의학 모델에 대한 ‘항복(capitulation)’에 의해 달성되는 경우에는 공중보건의 핵심이 상실될 것이라고까지 말하고 있습니다. 20년 전 “미국 공중보건학 잡지”에 게재된 논문인 것을 감안한다고 해도 이 엄청난 격조에 놀라울 따름입니다.
○ [미국] 아이오와 주(州) 메디케이드의 건강행동 프로그램으로 2012~2017년의 입원은 줄었지만 총의료비는 증가했다.
Wright B, et al: Iowa's Medicaid healthy behaviors program associated with reduced
hospital-based care but higher spending, 2012-17. Health Affairs 39(5): 876-883,
2020 [양적 연구]
건강행동 인센티브 프로그램은 전미 18주의 메디케이드에서 도입되고 있다. 아이오와 주의 건강행동 프로그램(HBP)은 확대된 메디케이드의 수급자에게 매년 건강검진(wellness exam)과 건강위험 평가를 받거나, 수급 지속을 위해 매월 소득수준에 맞춘 소액부담(매월 10달러)을 하도록 요구하고 있다. 본 프로그램의 제안자는 메디케이드 수급자에게 경제적 인센티브를 주어 예방과 일차의료(primary care) 이용 장려를 통해 건강 성과(outcome)를 개선하고 의료비를 줄이겠다고 주장하고 있지만, 입원과 의료비를 어느 정도 줄일지는 알려지지 않았다. 2012~2017년 메디케이드 데이터와 2014~2017년 HBP 데이터를 통해 이 점을 검증하였다. 대상은 19~64세 메디케이드 수급자 1만 4637명으로 매년 HBP 건강검진과 건강 위험(risk) 평가를 받은 자(6622명)를 '참가자', 어느 쪽도 받지 않은 자를 '비참가자'(8015명)로 정의했다. 2개 부문 선형회귀모델과 이중차이법을 이용해 데이터를 해석했다.
비참가자에 비해 HBP 참가자의 응급외래 진료 우도(likelihood)는 9.6% 낮았고 입원 우도는 2.8% 낮았지만, 2015~2017년의 총의료비(입원의료비・외래의료비・처방약비용)는 1594달러 높았는데, 이것의 주요인은 처방약제비 증가였다. 한편 메디케이드 확대는 HBP 참가자와 비참가자 모두에서 입원증가와 의료비 증가를 가져왔다. 이상의 결과는, HBP는 입원은 상당히 줄이지만 총의료비는 늘리는 것임을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
치밀하고 신선한 계량경제학적 연구입니다. 메디케이드 수급자라고 하는 사회적으로 가장 약한 환자에 대해서 건강행동 개선을 위한 (소액의) 마이너스 경제적 인센티브를 주어도 의료비 억제는 할 수 없다는 것을 나타낸 것은 귀중하다고 생각합니다.
○ [제도를 어떻게] 시행할 지가 문제다 : [미국] 아이오와 주(州)의 건강행동 프로그램의 교훈
Askelson NM, et al: Implementation matters: Lessons from Iowa Medicaid's Healthy
Behaviors Program. Health Affairs 39(5): 884-891, 2020 [양적 연구]
아이오와 주의 메디케이드 확대는 건강행동 프로그램(HBP)을 포함하고 있으며, 이는 수급자에게 경제적 인센티브를 부여하고, 매월 본인부담을 모면하기 위해 매년 건강검진과 건강위험 평가를 받도록 의무화하고 있다. 수급자(의무이행 153명, 비이행 807명. 평균 연령은 각 46.0세, 43.7세)에게 전화 조사를 실시하여, 이들의 HBP에 대한 인지도(awareness)와 이해도를 조사하였다. 그 다음에 그 조사 데이터를 의료비 청구 데이터와 통합해 프로그램의 의무 이행에 관련되는 요인을 조사했다.
조사 대상자의 대부분은 어떠한 방법으로든 HBP에 대해서 교육을 받고 있었다(약 80%가 공적기관 등으로부터의 안내문). 그러나 HBP의 인지도는 낮아 응답자의 절반 가까이는 HBP 그 자체나, 의무를 이행하지 않았을 경우의 본인부담에 대해 알지 못했다. 이는 프로그램 시행 후 4년이 지나도 그 의무는 수급자에게 효과적으로 전달되지 않고 있음을 시사한다. 이러한 프로그램을 디자인해 실시할 경우, 프로그램이 어떻게 구축되고 촉진되는지를 고려하지 않는 한, 성공하지 못한다는 것을 정책 결정자는 알아야 한다. 프로그램의 낮은 인지도는 낮은 의무 이행으로 이어져 결과적으로 본인부담의 지불이나 메디케이드 급여의 정지를 초래한다.
* 니키 코멘트
본 논문의 집필자 그룹은 이전에 소개한 논문과 같습니다. 조사 대상이 적은 것은 난점입니다만, 경제적 인센티브를 도입한 건강행동 개선 프로그램의 인지와 이해의 어려움을 정량적으로 나타낸 좋은 논문이라고 생각합니다. 그렇다 치더라도, 조사 대상의 평균 연령이 40대임에도 불구하고, HBP 실시 후 4년이 지났음에도 아직 절반 가까이가 그것을 이해하지 못하고 있다니 놀랍습니다.
○ [미국의] 민간의료보험 가입 환자에 있어서의 [내과]의사 진찰료와 [총]의료비・의료의 질[의 관계]
Unruh MA, et al: Physician prices and the cost and quality of care for commercially in
sured patients. Health Affairs 39(5): 800-808, 2020 [양적 연구]
전국적으로 전개되고 있는 3개의 대규모 민간의료보험회사(가입자 5000만 명)의 의료비 청구데이터를 이용하여, 일반내과의사 30,549명에게 보험에서 지불된 진찰료(지역차이 조정이 끝난 중등도 외래진찰료 : CPT code 99213)와 769,281명의 보험가입 성인에게 제공된 총의료비(입원의료비・외래의료비・처방약비용의 합계)・의료의 질과의 관계를 분석하였다. 양자의 관계는 일반화 선형모델과 로지스틱 회귀분석으로 추계하였다.
진찰료가 가장 비싼 의사(상위 20%)의 평균 진찰료는 122달러로 가장 저렴한 의사(하위 20%)의 55달러보다 2배 이상 많았다. 진찰료가 가장 비싼 의사의 진료를 받은 환자의 1인당 연간 총의료비는 가장 싼 의사의 진료를 받은 환자보다 20%(996달러) 높아, 이 차이를 의료이용의 차이로 설명할 수 없었다.
의사의 진찰료는 의료의 질과 관련되지 않았다 :
동일한 병원의료권(hospital referral region)에서는 진찰료가 가장 비싼 의사의 진료를 받고 있는 환자와 진찰료가 더 싼 의사의 진료를 받는 환자 사이에, 외래의료를 적절히 시행하면 예방할 수 있었던 질환의 입원 확률이나 퇴원 후 30일 이내 재입원 비율은 변하지 않았다. 의료 수요(needs)가 높은 환자의 의료 성과(outcome)도 마찬가지였다. 이 결과는 의사 진찰료의 차이가 주로 의사 측의 의료시장 지배력으로 돌아갈 것임을 시사한다. 정책결정자는 의사 진찰료에 큰 괴리를 낳는 원인과 결과에 대해 좀 더 정보를 얻을 필요가 있다.
* 니키 코멘트
일본의 공적의료보험과 달리, 전국 공통의 진찰료가 없는 미국의 민간 의료보험의 연구입니다. 진찰료의 변동이 크다는 것은 이전부터 잘 알려져 있었지만, 진찰료가 의료의 질과도 총의료비와도 관계가 없다는 것을 정량적으로 나타낸 것은 처음이라고 생각합니다. 의사 측에서는 의료의 질을 2가지 지표만으로 측정하고 있다는 반론도 있지만 극소수의 명의(名醫)에 대한 에비던스를 달리하면, 다른 지표를 사용해도 높은 진찰료를 합리화할 수 있는 정량적 에비던스를 나타내는 것은 어렵다고 생각합니다.
또한 Health Affaires 39권 5호는 surprise billing(놀라운 의료요금 청구)의 소특집으로 본 논문을 포함하여 4개 논문을 게재하고 있는데, 미국 의료의 다양한 영역(구급차 이용, 외래수술센터, 메디케어 대비 민간의료보험)에서의 의료요금 격차나 환자부담의 크기에 글자 그대로 놀랐습니다.
○ [미국의] 주택에 대한 [지원]서비스 부가, 수단적 ADL과 의료비 : 메디케어 수급자 현황 조사를 통해 얻은 성과
Akincigil A, et al: Housing plus services, IADL impairment, and healthcare
expenditures : Evidence from the Medicare Current Beneficiary Survey.
Gerontologist 60(1): 22-31, 2020 [양적 연구]
고령자 주택에 지원적 서비스를 부가하면 의료비를 억제할 수 있다는 기대는 강하지만, 고령자 집단의 건강조사에서 그러한 관련을 실증적으로 검증한 것은 거의 없다. 고령자 주택에 대한 서비스 부가와 의료비와의 관련이 어느 정도 거주자의 수단적 ADL 장애(전화를 걸 수 없고 식사를 만들 수 없는 등 6개 종류)와 제공되는 서비스 레벨에 의존하고 있는지를 조사했다. 2001~2013년 '메디케어 수급자 현황조사'를 통해 얻은 65세 이상 고령자로 고령자 및 퇴직자 주택에 거주하는 2601명의 데이터를 이용하였다. 응답자의 보고에 근거해 서비스 레벨로 주택을 3개로 구분하는 다음의 척도를 작성했다 : ① 서비스 제공이 없는 주택, ② 서비스가 제공되는 주택(수단적 ADL의 지원[식사 준비, 방 청소, 가사 도우미, 세탁, 외출 지원]은 있지만 복약 지원은 없다), ③ 서비스 강화형 주택(수단적 ADL 지원에 추가해 복약 지원). 행정 데이터(메디케어 의료비 청구 데이터)와 ‘메디케어 수급자 현황조사’의 데이터를 조합하여 모든 지불자의 의료비(메디케어 부분뿐만 아니라, 메디케이드 부분, 민간보험료 부분, 퇴직군인청 부분, 본인부담 부분을 포함)를 합계한 의료비 척도를 작성했다. 조사 참가자의 13년간의 통합분석(pooled data)을 이용하여, 일반화선형모델을 추계했다.
참가자의 평균 연령은 79세, 주거 구분은 ① 61%, ② 28%, ③ 11%였다. 단순 계산에서는 3개 군에 1년당 평균 의료비(2013년 가격)에 유의한 차이는 없었다. 일반화 선형모델 추계에서도 수단적 ADL 장애가 없거나, 1개 항목뿐인 고령자는 3군에 평균 의료비 차이는 없었지만, 2개 종류 이상의 수단적 ADL 장애가 있는 고령자는 ③군(서비스강화형 주택 거주)의 의료비는 ①・②군보다 유의하게 낮았다 : ①23,432달러, ②23,556달러, ③ 17,317달러, ③ 17,317달러. 의료비 종별로 보면 이 패턴은 입원 의료・아급성기 의료와 외래의료에서 같았지만 재택의료에서는 3개 군에 차이가 없었다.
* 니키 코멘트
매우 흥미로운 테마이며, 게다가 13년분의 데이터를 이용해 계산한 것은 훌륭하다고 생각합니다. 단, 영문요지의 결과는 불과 두 문장인데다 '수단적 ADL 장애가 있는, 서비스 강화형 주택 거주자의 의료비는 다른 2개 군의 거주자보다 낮았다'는 과대 선전이 포함되어 있었으므로 위의 초역은 본문의 기술을 토대로 보충・정정했습니다. 또한 본 논문에서는 서비스 제공 주택, 서비스 강화형 주택 거주자의 개호 서비스비는 전혀 기재되어 있지 않습니다. 의료비에 개호비를 더한 ‘의료・개호비’는 서비스 강화형 주택 거주자 중에서 가장 높다고 생각합니다.
○ 「미국의」 의료제공자가 소개해 주는 지역의 사회서비스기관의 수용능력(capacity)을 평가하다.
Kreuter M, et al: Assessing the capacity of local social services agencies to respond to
referrals from health care providers. Health Affairs 39(4): 679-688, 2020 [양적 연구]
의료제공자는 저소득 환자의 사회적 요구(needs)를 선별(screening)하고 이의 해결을 지원하기 위해서 사회서비스 기관에 환자를 소개하는 것을 강화하고 있다. 이 방법에서는 각 지역의 사회서비스 제공기관이 환자를 지원하는 능력과 자원을 가지고 있다고 가정하고 있다. 이 가정이 올바른지 여부를 확인하기 위해 상담자로부터 7개 주의 211개 헬프라인(고민상담 전화)에 2018년에 접수된 50개 사회적 요구와 관련된 711,613건의 상담을 정밀 조사하였다. 내담자는 아이가 있는 저소득 여성의 비율이 특히 높았다(수치는 제시하지 않음). 본 분석에서는 접수된 상담 가운데, 사회서비스제도의 수용능력 부족으로 대응할 수 없었던 것의 비율에 초점을 맞췄다. 이 제도의 수용능력이 사회적 요구의 종류, 내담자의 거주지(우편번호), 상담 월에 따라 바뀌는지 여부도 조사하여 사회적 요구의 발생빈도와 제도의 수용능력을 토대로 사회적 요구를 새롭게 분류하였다.
25가지 사회적 요구 중에 사회서비스기관에 지원 능력이 있는 비율이 특히 높은 것은 식량 지원(food pantry. 92%)과 납세의 준비 지원(91%)이었고, 반대로 수용능력이 특히 부족했던 것은 임대료 지원(rent assistance. 39%)과 자동차 지원(26%)이었다. 이를 통해 의료부문의 현재 선별 및 소개 방법은 일부의 사회적 요구에서는 적절하지만, 그 이외의 사회적 요구에서는 적절하지 않다는 것이 밝혀졌다. 사회적으로 취약한 처지에 있는 환자를 수용능력이 낮은 사회서비스기관에 기계적으로 소개하는 방식은 최악의(lose-lose-lose) 시나리오를 낳을 위험이 있다.
* 니키 코멘트
본 논문은 지역 주민의 사회적 요구에 부응할 수 있는 지역사회 서비스 제도의 수용능력에 대한 미국 최초의 실증 연구라고 합니다. 일본에서는 환자에게 복지 요구가 있는 경우, 의료시설의 의료사회복지사(medical social worker)나 지역의 케어매니저가 조정을 맡는 것이 일반적이라 생각되는데, 이 논문을 읽는 한 지역의 사회서비스기관과 상담하는 것은 환자 자신인 것 같습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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