- (“국제의약품정보” 2020년 10월 12일호: 8~17쪽)
(통권 197호 2020.12.01. 인터뷰1-1)
인터뷰 : 코로나 재앙이 지역의료구상에 미치는 영향과
새로운 내각의 의료개혁 방침을 읽다 ①
(“국제의약품정보” 2020년 10월 12일호: 8~17쪽)
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신종 코로나 바이러스 감염증(COVID-19)의 유행은 우리 생활을 한순간에 변화시켰다. 그 중에서도 의료기관은 COVID-19 환자를 받아들이는 대응과 감염을 두려워하는 환자의 진료 억제 등으로 심각한 영향을 받고 있다. 일본병원회, 전일본병원협회, 일본의료법인협회 등 3개 단체가 가입한 4,332개 병원에 대해 실시한 조사(5월 18일 발표)에서는, 병원의 외래환자・입원환자 모두 대폭 감소하여 경영상황이 현저하게 악화되고 있으며, 특히 신종 코로나 감염 환자의 입원을 받아들인 병원에서는 경영상황의 악화가 심각한 것으로 보고되고 있다.
지금도 수습 기미를 보이지 않는 가운데 일본에서는 COVID-19 대책을 골자로 한 추경예산이 두 차례에 걸쳐 편성되고, 포스트 코로나를 겨냥한 기본방침 2020이 각의 결정됐지만, 그로부터 불과 한 달여 만에 아베 총리가 사임을 표명하고, 신임 총리에는 아베 내각을 관방장관으로서 지켜오며 아베 노선 계승을 내건 스가 요시히데(菅義偉)가 취임했다. 그래서 아베 내각 시대의 코로나 대책, 기본방침 2020, 나아가서는 스가 요시히데 신내각의 의료・사회보장 정책에 대해 의료경제・정책학의 권위자인 니키류(二木立) 일본복지대학 전 학장의 의견을 들었다.
예비비를 활용하여 의료기관에 대한 공적 지원을
▶ 6월 12일에 성립한 신종 코로나 바이러스 감염증(COVID-19) 대책을 기본으로 하는 제2차 추경예산에서는, COVID-19 관련의 의료체계 등의 강화로서 약 3조 엔이 계상되었습니다. 2조 엔 초과가 계상된 '신종 코로나 바이러스 감염증 긴급포괄지원 교부금'에는, 중점 의료기관에 대한 지원과 의료종사자를 위한 위로금 급여가 포함되어 있습니다. 2차 추경예산에 대해 어떻게 평가하십니까? 일시적으로라도 진료수가를 인상하면 어떨까 하는 논의에 대한 견해도 듣고 싶습니다.
니키 - 제2차 추경예산은 다각적으로 볼 필요가 있습니다. 아베 총리는 각의 결정된 5월 17일 의료제공체계와 검사체계의 내실화를 핵심 축으로 규정하고 2조 엔이 넘는 예산을 증가시켰다고 설명했습니다. 후생노동성분은 4조 9733억 엔으로, 그 중 2조 7179억 엔(54.7%)이 '바이러스와의 장기전을 치르기 위한 의료・복지의 제공체계 확보'(이하, ‘의료・복지의 제공체계 확보’)에 충당되어 있습니다.
‘의료・복지의 제공체계 확보’의 82.3%는 ‘신종 코로나 바이러스 감염증 긴급포괄지원교부금의 발본적 확충’ 2조 2370억 엔이며, 이것은 제1차 추경예산의 긴급포괄지원교부금 1490억 엔의 15배입니다. 이러한 거액이 증가된 것은 코로나와 싸우는 의료기관・의료종사자에 대한 국민의 높은 지원과 감사를 순풍으로 하여, 일본의사회 등의 의료단체가 적극적인 예산을 요구한 성과라고 말할 수 있습니다.
이 긴급포괄지원교부금의 근본적 확충으로는, 코로나 환자를 받아들이는 중점의료기관의 병상 확보 등(4700억 엔), 코로나 환자를 받아들인 의료기관 등의 의료종사자・직원에 대한 위로금(2900억 엔), 의료기관・약국 등의 감염확대 방지대책 등의 지원(2600억 엔) 등이 새롭게 추가되었습니다. ‘빈 병상 확보료’의 보조(코로나 대응을 위한 빈 병상에 최대 30만 엔 초과를 보조)와 의료기관의 의료종사자・직원에 대한 위로금을 최대 20만 엔, 약 310만 명에게 지급하는 것은 사상 최초의 획기적 시책입니다.
제1차 추경예산에서는 긴급포괄지원교부금의 대상을 의료기관만을 대상으로 하고 있었던 것과 달리, 제2차 추경예산에서는 새롭게 개호, 장애, 아동의 3개 분야도 대상으로 확대하여, 6091억 엔이 책정된(의료는 1조 6279억 엔) 것도 획기적인 시책으로 평가하고 있습니다.
한편 이들 지원은 코로나 환자를 받아들인 의료기관을 대상으로 하고 있으며, 코로나 환자는 받아들이지 않았지만 환자의 진료 기피 등으로 인해 경영 곤란에 빠진 의료기관에 대한 지원은 거의 포함되어 있지 않습니다. 이 점에 대한 평가는 여러 신문들이 논조가 둘로 나뉘고 있습니다. 구체적으로는 평소에도 친정부 성향인 요미우리신문과 닛케이신문은, 재정지원은 코로나 환자를 받아들이고 있는 병원으로 한정해야 한다고 주장하고 있습니다.
저는 의료기관은 공공・민간의 구별을 불문하고 국민건강을 지키기 위해 공적 역할을 수행하고 있는 사회적 인프라, 사회적 공통자본이고, 의료안전보장의 관점에서도 의료기관의 도산이나 기능저하를 막기 위해 경영 곤란에 빠진 의료기관 전체에 대한 공적 지원은 필요하다고 생각합니다.
공적 지원의 재원으로서, 자민당의 '신종 코로나 바이러스 대책 의료계 의원단 본부'는, 5월 18일에 ‘신종 코로나 바이러스에 수반하는 의료제공체계 등에 대한 추경예산액에 대해’를 정리해, 진료수가에 의한 보전(수입감소 보상・휴업 보상)을 제언했습니다. 전제조건 및 계산식에 따라 코로나 비대응 병원과 진료소도 보전 대상에 포함되는 내용으로, 설득력 있는 산출근거를 나타낸 것으로 여겨지지만, 이 재원을 진료수가로 요구하게 되면 환자부담이 증가하게 되고, 따라서 의료기관으로의 기피가 한층 더 가속화될 위험이 있습니다.
또 카나가와현(縣) 보험의협회는, 6월 3일의 정책부장 담화문 ‘일본의 의료제공체계를 지키기 위해 진료수가의 단가보정 지불을 요구한다’에서, 진료수가의 ‘단가・변동 보정’ 도입을 제안하고 있습니다. 그것은 예를 들면 전년의 8/10로 수입이 감소되었을 경우는, 진료수가 1점 단가를 10엔×10/8=12.5엔으로 보정한다고 하는 것입니다. 그러나 환자부담은 1점당 10엔으로 그대로 둔 채, 사회보험진료보수지불기금 및 국민건강보험단체연합회(심사・지불기관)에서의 의료기관으로의 지불분에 적용하면 된다고 되어 있기 때문에, 환자부담의 증가는 없습니다. 이론적으로는 재미있다고 생각합니다만, 현시점에서는 실현 가능성이 불투명합니다.
저는 긴급조치로서 제2차 추경예산에서 계상된 예비비의 활용이 바람직하다고 생각합니다. 예비비 10조엔 중 2조 엔은 의료체계 강화에 충당되게 되어 있으니, 우선은 그 2조 엔을 사용하여 부족할 것 같으면 사용처가 확정되지 않은 5조 엔의 일부를 충당해야 합니다. 요코쿠라 요시타케(横倉義武) 일본의사회 회장(당시)도 후생노동성 장관에 대한 요청서 ‘의료기관 등으로의 새로운 지원에 대해’(6월 9일)에서, 이상과 같은 재원에 의한 지원을 요구하고 있습니다.
저는 사코이 마사미(迫井正深) 새 의정국장이 취임 기자회견에서 한 다음과 같은 식견 있는 발언에 크게 기대하고 있습니다. ‘신종 코로나 환자의 유무에 관계없이 의료기관을 무너뜨리지 않는 대응은 필요하며 지원 대책을 재정당국과 협의 중이다. /8월 28일의 신종 코로나 대책 패키지에서도 의료기관의 경영지원은 명기되어 있어 예비비 활용을 포함해 대응을 강구한다.’(“사회보험순보” 2020년 9월 21일호: 10쪽)
‘효율’ 일변도로 여유 없는 입장 재검토
▶ COVID-19 감염자 증가와 함께 사회문제화 된 것이 의료자원의 핍박, 특히 병상 부족입니다. 지역의료구상으로서 후생노동성은 약 440개의 공립・공적 병원의 재편・통합을 이번 가을까지 검토한다고 하고 있었습니다. COVID-19의 영향으로 사실상 연기되었지만, 공립・공적병원의 재편, 통합은 진행될 것 같습니까? 2019년 4월 1일 현재 특정감염증 지정의료기관, 제1종 및 제2종의 감염증 지정의료기관 중 공립병원 및 공적병원이 차지하는 비율은 감염병상 전체의 90% 이상으로 되어 있습니다. 지역의료구상 전체에 어떠한 영향이 있는 것일까요? 코로나 대응에서 최일선을 담당한 보건소의 기능에 대해서는 재검토가 있을까요?
니키 - 보건소는 1994년 시행된 지역보건법에 따라 대인(對人) 보건서비스의 대부분이 보건소에서 시정촌의 사업으로 이관된 결과, 보건소 수가 1994년 848곳에서 2019년 472곳으로 거의 절반으로 줄어들어, 보건소가 코로나 대응을 신속하게 진행하는데 중대한 장애가 되었습니다. 전국 20개의 정령지정도시(政令指定都市)1) 중 복수의 보건소가 있는 것은 후쿠오카 시뿐입니다. 반대로 이번에 코로나 환자가 대량으로 생긴 오사카 시는 인구가 전국 제2위(274만 명)임에도 불구하고 보건소가 한 곳밖에 없을 뿐만 아니라 지소도 없습니다.
스즈키 야스히로(鈴木康裕) 후생노동성 의무기감(醫務技監)2)도 “보건소의 인원을 계속하여 줄여 오고 있어서 어려운 상황이 되어 버렸습니다. 향후는 이러한 상황을 확실히 감안하여 행정시스템을 마련해 두어야 한다고 생각합니다”라고 발언하고 있기3) 때문에, 향후 COVID-19가 수습된 후에도 장래의 새로운 감염증의 발생에 대비해 보건소의 기능 강화가 도모될 가능성은 많다고 생각되며, 저는 기능 강화는 절대로 필요하다고 생각하고 있습니다.
지역의료구상에 대해서는 3가지의 재검토를 생각할 수 있습니다. 첫 번째, 현재의 지역의료구상 중 ‘2025년의 의료기능별 필요병상 수’에는 감염증병상이 포함되어 있지 않지만 그것이 추가될 것은 확실합니다. 감염증병상은 2000년 2,396병상에서 2018년에는 1,882병상으로 감소하였으나, 향후 새로운 감염병 발생에 대비하여 병상 수를 대폭 늘리려고 할 것으로 예측합니다. 이 점에 대해서는, 요코쿠라 요시타케 일본의사회 회장(당시)도, 5월 26일의 긴급 기자회견에서 ‘2차 의료권마다 감염증병상을 일정 수 확보하는 것이 필요하다’고 말해 논의를 서두를 필요가 있다는 생각을 나타냈습니다.
두 번째, ‘2025년 의료기능별 필요병상 수’에서 예상된 고도급성기・급성기 병상의 대폭 삭감을 재검토할 수 있을 것으로 예측합니다. 이때에 ICU(집중치료실)의 대폭 확대는 필수입니다. ICU의 정의는 국가에 따라 다르지만 후생노동성 의정국 ‘ICU 등의 병상에 관한 국제비교에 대해’(2020년 5월 6일)에 기초하여, 일본의 ‘인구 10만 명당 ICU 등 병상 수’에 'HCU(High Care Unit)입원관리료 병상'을 더해도 13.5병상으로, 유럽에서 의료붕괴를 막은 독일의 29.2병상의 절반 이하(46%)에 불과하며, 의료붕괴가 발생한 이탈리아(12.5병상), 프랑스(11.6병상)와 같은 수준입니다.
공립・공적병원의 재편・통합 계획도 대폭 재검토해야 할 것입니다. COVID-19 대응에서 가장 크게 활약한 것은, 종래에 병상 이용률이 낮고 낭비가 심하다고 지적되고 있던 공립・공적병원이었습니다. 요시다 마나부(吉田学) 후생노동성 의정국장은 공립・공적병원이 COVID-19 환자의 70%를 받아들였다고 보고했습니다(2020년 6월 9일 중의원4) 후생노동위원회). 저는, 그 이유는 코로나 환자를 받아들이기 쉬운 고기능병원은 공립병원의 비율이 높을 뿐만 아니라 공립병원의 병상 이용률이 민간병원보다 낮아 결과적으로 환자를 받아들일 수 있는 여유가 있었기 때문이라고 추측합니다. 다카이치 사나에(高市早苗) 총무성 장관도 6월 25일의 '전세대형 사회보장 검토회의'에서 공립병원은 신종 코로나 감염증 환자를 수용하는 데 있어 매우 큰 역할을 담당하고 있다고 강조하며, 이러한 역할을 근거로 지역의료구상의 실현을 위한 논의를 진행할 필요가 있다고 주장하고 있기 때문에, 병상삭감 계획이나 의료비 억제를 목적으로 하는 공립・공적병원의 재편・통합은 이에 상응하여 재검토될 것이라고 생각합니다. 단, 기능 강화를 위한 재편・통합은 앞으로도 진행될 것입니다.
세 번째, 효율 일변도로 여유가 없는 지역의료구상의 입장이 재검토되어 앞으로 발생할 가능성이 있는 다양한 대형재해(새로운 감염증의 발생, 난카이 트로프 지진이나 수도 직하형 지진 등의 대지진, 그리고 후지산 분화 등)에도 신속하게 대응하는 의료안전보장이라는 관점에서, 각 도도부현(광역지자체) 및 전국에서 어느 정도 여유가 있는 병상계획(특히 고도급성기・급성기 병상)이 세워질 것이라고 다소 기대를 담아 생각하고 있습니다.
지역의료구상에서는 2025년의 필요병상 수를 추계할 때 고도급성기 병상의 병상 이용률을 75%, (일반)급성기 병상의 병상 이용률을 78%로 설정하고 있습니다. 사실은 저는 2015년에 이 수치를 보았을 때는 상당히 낮다고 느꼈습니다만, 이번 코로나 위기를 감안하면 이 정도의 여유가 있으면 위기가 돌발해도 대응할 수 있겠다고 생각했습니다.
그러나 현재의 진료수가로는, 병원은 90~95%의 병상 이용률을 유지해야 흑자를 낼 수 있는 구조입니다. 그러므로 앞으로 중요한 과제는 지역의료구상이 전제로 하는 70%대 후반의 병상 이용률로도 충분히 경영이 이루어져 적정 이익(대략 5%)을 확보할 수 있는 입원 진료수가를 설정하는 것입니다. 그러면 평소 90% 정도의 병상 이용률을 달성하고 있는 병원은 꾸준히 내부 유보를 쌓아올릴 수 있어, 이번처럼 환자의 진료 기피가 갑자기 발생해도 경영위기에 빠지지는 않을 것입니다.
▶ 아베 내각은 7월 17일 ‘경제재정 운영과 개혁의 2020 ~위기 극복까지, 그리고 새로운 미래로~’를 각의 결정했습니다. 인상적인 것은 포스트코로나 시대의 경제사회의 '새로운 일상'이라는 표현입니다. 이 새로운 일상을 디지털화에 의해 실현한다는 수단은 명기되어 있지만, 구체적인 형상이 잘 보이지 않는다는 느낌이 듭니다. 일단 이에 대해서 말씀하여 주시길 바랍니다.
니키 – 기본방침 2020 전체의 키워드는 코로나 이후의 '새로운 일상'의 실현과 그것을 지탱하기 위한 디지털화의 추진입니다. 새로운 일상은 목차에만 9번이나 쓰였고 본문에서도 약 30번 정도 쓰였는데, 모두 괄호를 붙여 강조하고 있습니다.
다만, 이 신조어에 대한 설명과 정의는 어디에도 쓰여 있지 않습니다. ‘신종 코로나 바이러스 감염증 대책 전문가 회의’가 5월 4일의 제언에서 사용한 '새로운 생활양식'보다 훨씬 넓은 의미로도 사용되고 있으며(예: '새로운 미래의 경제사회 모습의 기본적 방향성' 3쪽), 양자는 같지 않습니다.
아베 총리가 이 말을 처음 사용한 것은 5월 4일 기자회견 때인데, 이때는 '3밀(밀집, 밀접, 밀폐)을 생활의 모든 상황에서 가능한 한 피해 간다'는 전문가 회의의 새로운 생활양식과 같은 의미로 사용했습니다. 그러나 5월 14일의 기자회견에서는, '코로나 시대의 새로운 일상을 되찾아 간다' 등, 보다 넓은 의미로도 사용하게 되어, 기본방침 2020에서는 그 의미가 한층 더 확산되었습니다.
이 용어의 정의에 대해서는, 니시무라 야스토시(西村康稔) 경제재생담당 장관이 7월 14일 기자회견에서도 질문을 받았는데, 장관은 여기에는 '넓은 의미와 좁은 의미가 있고, 넓은 의미로 말하면 사회 전체에서 사회구조, 경제구조 전체를 생각해 가면(이하, 생략)'이라고, 횡설수설하는 설명을 했습니다.
'새로운 일상'이 기본방침 2020의 매직 워드(주문)로 자리 잡은 것은, 어느 분야의 개혁에서도 명확한 이념을 갖지 않고 정권을 유지하기 위해서 새로운 눈길을 끄는 신조어를 차례로 만들어 쓰고 버리는 아베 내각의 특징을 잘 보여 줍니다.
의료분야에서는 기본방침 2020에서 처음으로 '의료제공체계의 강화'가 사용된 것을 주목해야 합니다. 기본방침 2019(60쪽)에서, '의료제공체계의 효율화'(내용적으로는 그것의 축소)를 내걸었던 것과는 완전히 달라졌습니다. 다만, 그 내용은 코로나 대응으로 시종일관하고 있어 필수적인 지역의료구상의 재검토도 전혀 언급하지 않았습니다. 가장 문제라고 생각하는 것은 코로나 위기로 대부분의 의료기관이 경영 곤란에 빠져 있는데도 불구하고, 그에 대한 대책이 거의 적혀 있지 않다는 것입니다. 31쪽에는 '여러 차례의 진료수가상의 특례적 대응이나 '신종 코로나 바이러스 감염증 긴급포괄 지원교부금' 등에 의한 대책 효과를 감안하면서, 환자가 안심하고 의료를 받을 수 있도록 의료기관・약국의 경영상황 등도 파악하여 필요한 대응을 검토하고 실시한다'고 쓰여 있습니다. 그러나 이는 2021년도 예산으로 대응하겠다고 한 것이나 다름없어, ‘현재 당면한 위기’에 대한 긴장감이 결여되어 있습니다.
▶ 사회보장에서는, 기본방침 2019년에 2018과 같이 '전세대형 사회보장'이 등장하는데, 그것은 사회보장이라기보다는 노동・고용정책이라는 측면이 강하다고 니키 선생님께서는 지적하셨습니다. 기본방침 2020에서는 처음의 '전세대형 사회보장'이라는 표현이 사라졌습니다. 이것은 어쩌면 2019년의 흐름에 따른 것이라고 할 수 있을 것 같습니다. 어떻게 평가하십니까?
니키 - '전세대형 사회보장'을 최초로 제기한 것은 '사회보장제도 개혁 국민회의 보고서'입니다. 여기에서는 ‘전세대형 사회보장으로의 전환은 세대 간 재원 쟁취 다툼을 하는 것이 아니라, 각각 필요한 재원을 확보함으로써 달성해 갈 필요가 있다’고 강조했습니다. 그러나 아베 정권에서는 사회보장의 기능 강화 자체가 사라졌기 때문에 재원을 확보해갈 필요가 없어진 것입니다. 아베 총리는 지난해 7월 참의원 의원 선거 때 소비세율 10%를 넘는 인상은 앞으로 10년간은 필요 없다고 거듭 밝히며, 사회보장 확충에 필수적인 부담증가 논의를 봉인했지만 그런 말은 해서는 안 된다고 생각합니다.
아베 정권하의 기본방침에서 '전세대형 사회보장'이 사용된 것은 2017~2019년입니다. 2017년에는 저출산 대책 항목에서, 2018년에는 '육아・저출산대책 도쿄도 재정건전화'와의 관계에서 언급되었습니다. 그런데 2019년에는 육아 관련은 사라지고, ① 70세까지의 취업기회 확보, ② 경력 채용・경험자 채용의 촉진, ③질병・개호의 예방이 3개 핵심으로 되었습니다. 그리고 2020년에는 '전세대형 사회보장' 자체가 사라지고 있습니다.
2019년의 ①, ②는 '노동・고용정책'이기 때문에 애초에 '사회보장'과는 다릅니다. 노동・고용정책과 사회보장정책은 사회정책(Social policy)에서 양륜(兩輪)의 관계에 있습니다.
역자 주1) 내각의 정령(政令)으로 지정된 시로 광역지자체인 도도부현에 속하지만, 경찰 등의 사무를 제외하고는
그 권한을 대폭 이양 받아 도도부현에 준하는 권한을 행사하며, 산하에 자치권이 없는 행정구를 둠.
역자 주2) 의사 자격을 가진 후생노동성 사무차관급 공무원(1명).
역자 주3) 스즈키 야스히로(鈴木康裕) '(인터뷰) “신종 코로나 대책”으로서 후생노동성이 실시해 온 것'
“집중” 2020년 6월호: 56-58쪽.
역자 주4) 일본 국회의 하원.
(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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