- (“국제의약품정보” 2020년 10월 12일호: 8~17쪽)
(통권 197호 2020.12.01. 인터뷰1-2)
인터뷰 : 코로나 재앙이 지역의료구상에 미치는 영향과
새로운 내각의 의료개혁 방침을 읽다 ②
(“국제의약품정보” 2020년 10월 12일호: 8~17쪽)
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'사회적 처방'은 일본 풍토와 어울리지 않는다
▶ ‘동네주치의 등이 환자의 사회생활면의 과제에도 관심을 가져, 지역사회에서의 다양한 지원으로 연결하는 대처(사회적 처방)에 대해 시범사업을 실시한다’고 명기되어 있습니다. 갑작스럽게 나타난 사회적 처방이 일본에도 침투할까요?
니키 - 저는 원래 재활 전문의였습니다. '장애인의 전인간적 복권'을 목표로 하는 재활의학에서는, 전통적으로 장애의 의학적 측면뿐만이 아니라 사회적 측면도 중시해 왔습니다. 그러므로 질병의 사회적 요인을 중시하고 있다는 것에 뜻을 의지를 갖고 주도하는 연구자에게는 경의를 표하고 있습니다.
단, 사회적 요인을 중시하기 위한 접근방식은 각국의 실정에 맞게 선택되어야 한다고 생각합니다.
사회적 처방은 영국 NHS에서 생겨난 제도입니다. 영국에서는 국영의료 아래에서, 일반의(GP)의 일부가 '환자의 건강이나 웰빙의 향상 등을 목적으로 의학적 처방에 더해 치료의 일환으로서 환자의 지역 활동이나 서비스 등으로 연결하는 사회적 처방이라고 불리는 대처를 실시한다'고 되어 있습니다.
잘 알려져 있듯이 GP에 대한 수가지불은 등록환자 수에 따른 인두불이 원칙으로, GP는 등록환자의 치료뿐만 아니라 예방 및 건강증진 활동을 책임지고 있습니다. 영국의 사회적 처방은 이러한 토양이 있기 때문에 도입되어 보급되고 있는 것이라고 생각합니다.
일본에는 이러한 토양은 없습니다. 저는 질병의 사회적 요인에 대한 대처로서 '지역포괄케어(시스템)', '지역공생사회'의 틀이 이용되기 시작했다는 점에 주목하고 있습니다. 후생노동성도 적극적으로 지원하고 있는 지역포괄케어(시스템)의 구성요소는 법적으로는 의료, 개호, 개호예방, 주거, 자립적인 일상생활 지원의 5가지로 여겨지고 있지만 최근에는 지역 만들기도 포함되었습니다. 선진 사례에서는 소셜워커가 의료와 사회(복지)를 연결하는데 큰 역할을 담당하고 있습니다.
올해 6월에 성립한 개정 사회복지법에는 복지 분야의 지역공생사회 만들기를 촉진하기 위해, 시정촌이 임의로 실시하는 '중층적 지원체계 정비 사업의 창설 및 그 재정지원'이 포함되었습니다. 지역공생사회와 지역포괄케어(시스템)의 법적 관계는 모호하지만, 앞으로는 양자를 일체적으로 실시하는 시정촌이 증가할 것으로 예상하고 있습니다.
또한 개정 사회복지법을 포함한 '지역공생사회 실현을 위한 사회복지법 등의 일부를 개정하는 법률'의 참의원 '부대결의'에서는 중층적 지원체계 정비 '사업을 실시함에 있어서 사회복지사나 정신보건복지사가 활용되도록 노력할 것'이라고 기재되었습니다.
'지역포괄케어(시스템)', '지역공생사회' 모두 관건이 되는 것은 다직종 연계입니다. 의사에 대한 권한 집중을 재검토하고 다른 직종의 역할을 확대해 연계・협동해 나가려는 흐름이 착실하게 만들어져 왔습니다.
한편 사회적 처방은 의사 중심, 그리고 의사법에서 독점 규정이 있는 의료업뿐만이 아니라 사회적 분야까지 의사 중심의 의료를 확대하려는 것입니다.
만약 일본에서 사회적 처방이 제도화될 경우, 그 수가는 '사회적 처방 가산'으로서 가산을 붙이게 될 것입니다. 그렇게 하면 조잡하게 되는 대로 마구 만들어 가산을 받을 우려도 생기게 됩니다.
일본 의료의 변혁은 일본 의료의 현실과 역사를 근거로 해야만 이루어질 수 있습니다. 이것은 저의 지론이며 신념입니다. 영국의 사회적 처방은 결코 질병의 사회적 요인에 대한 대처의 세계 표준이 아니며, 일본이 그대로 도입한다고 해도 뿌리내릴 것이라고는 생각하지 않습니다.
또한 저는 정책에 대해서는 내용과 프로세스를 보고 평가합니다. 사회적 처방에 대해서는 학술적인 보고도 거의 없었으며 후생노동성의 심의회나 검토회에서의 검토도 전혀 없었습니다. 그래서 비록 훌륭한 내용이었다고 해도 절차를 무시하고 있다는 점에서 반대합니다.
고이즈미 내각보다 엄격했던 아베의 의료비 억제
▶ 아베 2차 내각의 의료정책 위상, 그 정책의 특징 그리고 성과에 대해 어떻게 평가하십니까? 민주당 정권 이후에 의료정책은 어떻게 변화했는지, 또 재임기간 중의 수많은 활동(의료・사회보장개혁(방침), 지역의료구상, 의약품 등의 비용 대비 효과 평가, 의료보험제도의 개혁)에 대해 니키 선생님의 평가를 말씀해 주십시오.
니키 - 아베 내각의 의료정책은 일심동체인 것이 아닙니다. 아베 총리와 경제산업성 중심의 총리관저 주도로 이루어진 것과 후생노동성이 주도한 것은 구별해야 합니다. 이를 감안하여 정리하면 다음과 같은 네 가지 특징이 있습니다.
첫 번째는 아베 총리와 관저의 주도로 엄격한 의료비 억제 정책을 부활시킨 것입니다. 그 엄격한 억제 정책은 고이즈미 내각 시대보다도 심했다고 할 수 있습니다. 연평균 국민의료비 증가율을 과거 정권과 비교하면, 제2차 아베 내각 시대인 2013~2017년도 5년간에서는 평균 1.9%에 불과합니다. 민주당 정권 시대인 2010~2012년도의 평균 2.9%에 훨씬 못 미치면서 강도 높은 의료비 억제책을 쓴 고이즈미 내각 시대의 평균 1.3%에 가까운 수치입니다.
의료비 증가율과 경제(GDP) 성장률이 나란히 간다는 것은 관계자의 상식이며, 고이즈미 정권 시절에도 GDP 대비 국민의료비는 소폭 증가했습니다. 그러나 제2차 아베 내각에서는 GDP는 상승했지만 의료비는 GDP 대비 7.9% 전후로 고정되어, 의료비와 경제와의 관계는 완전히 없어졌습니다.
두 번째 소비세율 인상을 두 차례 연기한 점입니다. 이것도 아베 총리가 주도적(initiative)으로 추진하였습니다. 이로 인해 재원을 4년간 20조 엔을 잃게 되었고, 사회보장의 기능 강화가 어려워졌습니다.
세 번째는 의료분야에 시장원리를 부분적으로 도입하려고 시도했지만 대부분 실패로 끝났다는 것입니다. 이것도 총리와 관저의 주도입니다.
네 번째는 지역포괄케어와 지역의료구상을 추진한 것입니다. 다만, 이것은 총리나 관저 주도가 아니고, 후생노동성이 의사회 등의 협력을 얻어 조용하게 진행한 결과입니다.
의료정책은 의료보험제도 개혁과 의료제공체계 개혁의 2가지 축으로 이루어집니다. 의료보험제도 개혁은 예산이 관련되어 있기 때문에 총리관저와 재무성이 장악하고 있습니다. 이것에 대해 의료제공체계 개혁은, 기본적으로는 예산 비관련 시책이며, 게다가 전문적인 내용이 되기 때문에 후생노동성 이외에서는 말할 수 없습니다. 이것이 만약 국영 또는 공적의료 국가라면 통제할 수 있지만, 일본은 민간의료기관이 주체이기 때문에 후생노동성이 의사회 등 의료단체의 양해와 합의를 얻으면서 조금씩 추진할 수밖에 없습니다.
또한 지역포괄케어가 공식적으로 제안된 것은 2003년 고이즈미 정권 시대입니다. 의료정책 중 의료제공체계는 정권에 좌우되지 않고 후생노동성의 주도로 연속성이 유지되고 있음이 다시 한 번 밝혀졌습니다.
▶ 예산이 관련된 의료보험제도 개혁 부분에 대해서는 아베 내각의 자조(自助) 이념이 들어 있습니까?
니키 - 확실히 아베 내각은 일관되게 '자조'를 중심으로 한 '자조(自助)・공조(共助)・공조(公助)'를 이념으로 내걸고 있으며, 아베노믹스의 제1탄인 2013년의 '3개의 화살'에는 사회보장이나 재분배 등에 대해서는 아무것도 포함되어 있지 않았습니다. 그러나 ‘1억 총활약 사회’를 목표로 한 2015년의 ‘신(新)・3개의 화살’에는 사회보장이 명기되었습니다. ‘자조 제일’을 내걸면서도 재분배도 중요하게 여기게 되어 국내 정책은 상당히 현실화되었습니다.
새로운 총리의 사회보장・의료 개혁에 대한 관심은 매우 낮다
▶ 아베 내각의 노선 계승을 내걸고 당선된 스가 요시히데 새 내각의 의료・사회보장 정책을 어떻게 예측하십니까?
니키 - 자민당 총재 선거 2020 정책 팜플렛에 따르면, 스가 요시히데 총리는 아베 노선 계승을 우선적으로 표방하고 있기 때문에, 사회보장・의료 개혁에 관해서는, 큰 틀에서는 아베 내각의 방침을 답습한다고 할 수 있습니다. 구체적으로는 아베 내각 이전부터 후생노동성이 일본의사회 등과의 협의와 합의에 기초하여 추진해 온 지역의료구상이나 지역포괄케어(시스템), 지역공생사회 만들기가 추진될 것은 확실합니다. 놀랍게도 6개의 핵심 주장이 담겨있는 이 자민당 총재선거 팜플렛에서 '저출산에 대처해 안심할 수 있는 사회보장을'은 5번째 핵심으로 서열이 낮고, 더구나 의료에 대해서는 거의 언급하지 않았습니다.
저는 8월 28일 아베 신조 총리가 퇴진의 뜻을 표명한 이후 스가 총리의 책, 논문, 발언을 집중적으로 읽었습니다만, 거기에는 사회보장・의료(개혁)에 대한 언급은 거의 없었습니다. 예를 들면, 스가 총리가 “문예춘추” 10월호(94~101쪽)에 발표한 '나의 정권 구상'은 사회보장・의료 개혁에 대해 전혀 언급하지 않았습니다. 스가 총리의 유일한 저서로 2012년 3월(민주당 정권 시대)에 출간한 “政治家の覚悟－官僚を動かせ(정치가의 각오 - 관료를 움직여라)”에는 스가 총리의 중의원 의원으로서의 업적이 망라돼 있었지만, 사회보장・의료보장에 대한 언급은 없습니다.
실제로 스가 총리는 고이즈미 내각 시대에 총무성 장관으로서 구'공립병원 개혁 가이드라인'의 정리에 착수하였고, 이것은 공립병원의 민영화나 경영 효율화를 정면으로 밝히고 있었습니다만, 왜인지 그것에도 전혀 언급하고 있지 않았습니다. 스가 내각관방 장관을 직접 취재해서 출간한 오시타 에이지(大下英治)의 “内閣官房長官(내각관방 장관)”은, 스가 총리의 전기라고도 할 수 있지만 역시 사회보장・의료보장에 대한 언급은 거의 없었습니다.
닛케이신문 9월 6일 조간의 단독 인터뷰에서도, 의료에 대해서는 원격진료 항구화밖에 언급하지 않았습니다. 의료・사회보장에 관련된 정책으로 내건 것은 이 원격진료 항구화와 불임치료에 대한 보험 적용뿐입니다. 자신이 필요하다고 판단한 하나하나의 개혁을 실현하려는 집념과 돌파력은 매우 강하여 자민당 총재선거 때도 '정권이 결정한 정책의 방향성에 반대하는 간부는 인사이동을 시키겠다'고 분명히 말한 분이기에, 이 두 가지 사항에 관해서는 지금까지의 울타리를 허물고 강행하여 실현하려고 할 것이라고 생각합니다만, 그것들은 의료개혁의 주축이 될 수 없습니다. 또한 원격진료 항구화는 ‘원격진료・교육은 항구화’라고 쓰여 있듯이, 의료정책이라기보다는 디지털 사회화(디지털청 창설을 포함)의 일환이라고 평가하고 있는 것 같습니다. 고이즈미 정권 탄생 이후 20년 동안 좋든 나쁘든 개혁의 핵심 중 하나로 계속되어 온 사회보장이 이렇게 가볍게 취급되고 있는 것에 충격을 받았습니다.
스가 총리는 총재 선거 팜플렛에서 '자조・공조・공조로 신뢰할 수 있는 나라 만들기'를 내걸었습니다. 9월 12일에 열린 자민당 총재 선거 토론회에서도, 스가 총리는 자신의 국가상(國家像)에 대해서 ‘지향하는 사회상은 자조, 공조, 공조, 그리고 강한 연대다. 먼저 스스로 하고 지역이나 가족이 서로 돕는다. 그런 다음 정부가 지키겠다’고 말했습니다. 이는 “정치가의 각오”(197쪽)에도 적혀 있는 스가 총리의 신념입니다.
'자조, 공조, 공조' 론 자체는 자유민주당의 전통적인 방침입니다. 그러나 아직 코로나의 수습 여부도 알 수 없고 공조(公助)의 역할과 이에 대한 국민의 기대가 커지고 있는 이 시기에, 그리고 스가 총리 자신이 '국가재난인 신종 코로나 위기를 극복한다'는 것을 새 정권의 첫 번째 과제로 들고 있으면서, '우선 스스로 한다'를 강조하는 자세에서는 위화감을 느꼈습니다.
아베 총리의 국가관은 보수적인 동시에 앞서 말한 것처럼 소심(wet)한 측면도 있었습니다. 반면 스가 총리는 매우 대담(dry)하고 강권적이며 작은 정부 지향이 강해, 이런 점에서는 고이즈미 전 총리나 다케나카 헤이조(竹中平蔵)5) 교수에 가깝다고 할 수 있습니다. 스가 총리는 3차 고이즈미 내각 시절 총무성 장관을 지낸 다케나카 밑에서 차관을 지낸 사이이기도 합니다.
돌이켜 보면, 아베 내각 시대의 진료수가 개정에서는 약가 부분은 매번 인하되어 왔습니다. 그런 아베 내각의 약가 인하 및 약가제도 개혁을 배후에서 관리해 왔다고 알려진 사람이 관방 장관이던 스가 총리입니다. 구체적으로는 2016년도 옵디보(Opdivo) 약가의 특례적・연속적 대폭 인하(당초 약가의 4분의 1), 2016년 12월의 4개 장관 합의 '약가제도의 근본 개혁을 위한 기본방침', 그리고 2021년도부터 실시되는 매년 약가 개정(인하)입니다. 실제로 2021년도의 약가 개정에 필수적인 2020년도의 약가 조사는 코로나 위기 때문에 조사가 곤란한 것을 이유로 제약단체뿐만 아니라 일본의사회 등도 반대했습니다만, 스가 관방장관이 양보하지 않아 기본방침 2020에 포함되었습니다.
저는 약가 개정(인하) 자체는 제약단체 이외에는 강하게 반대하지 않기 때문에, 앞으로 코로나 환자가 급증하지 않는 한 내년에 실시될 가능성이 높다고 생각합니다. 단, 그것은 진료수가 개정과 분리되므로 약가 인하로 인해 발생한 기초자금을 진료수가 본체로 대체하는 일은 전혀 일어나지 않기 때문에, 의료기관의 경영난이 가속화될 위험이 있습니다.
▶ 신종 코로나 대책으로 예비비에서 1조 엔 이상을 지출하기로 결정하였습니다. 재원을 어디에서 조정할지를 생각하면, 또 타깃이 되기 쉬울지도 모릅니다.
니키 - 저는 사회보장의 확충에는 찬성하지만 확충을 요구할 경우에는 반드시 재원을 제시할 필요가 있다고 생각합니다. 예를 들면, 다케나카 헤이조 교수가 말하는 것처럼 작은 정부 지향이라면 소비세율을 올리지 않고 작은 정부를 목표로 하는 것은 일리가 있습니다만, 사회보장의 기능 강화를 요구할 뿐 그 재원을 제시하지도 않고 소비세율 인상에도 반대하는 것은 무리가 있습니다.
보건소의 기능 강화나 의료제공체계 강화에 필요한 재원에 대해서는 조세 재원의 특별 조치를 통한 보완이 필수라고 생각합니다. 이때 요코쿠라 전 일본의사회 회장의 말처럼 소비세에만 의존하지 않고 조세재원을 다양화시키는 것이 필수적이라고 생각합니다. 또한 동일본 대지진 이후의 부흥특별세와 같은 '코로나 부흥특별세'(가칭)의 도입을 기대합니다.
일부에서는 MMT(현대화폐이론 ; Modern Monetary Theory)에 근거해, 주권국가는 국채를 무제한 발행할 수 있다는 주장도 있습니다만 이는 오해이고, MMT도 ‘인플레이션이 정부지출에 제약이 된다’고 인정하며, 그 ‘경우는 정부지출을 늘릴 것이 아니라 오히려 더 많은 세금을 부과하여 통화에 대한 수요를 증가시켜야 한다’고 주장하고 있습니다.6) 말할 필요도 없습니다만, 이때는 엄격한 세출 삭감도 동시에 이루어져 사회보장 관계비도 큰 폭으로 억제됩니다.
원격진료 항구화를 둘러싼 공방은 불가피
▶ 스가 총리가 항구화 방침을 밝힌 원격진료는 과연 확대될까요? 만약 확대된다면, 환자가 유명한 의사에게 집중되어 '지역완결형 의료'의 균형이 무너져 버리게 될 염려도 있습니다.
니키 – 유명한 의사에게 전국에서 환자가 집중되는 사태는 일어나지 않을 것으로 생각합니다. 왜냐하면 후생노동성은 8월 26일에 발송한 사무연락에서 의료기관에 실시요건의 준수를 재차 촉구함과 동시에, 대상 환자는 생활이나 취업의 거점이 의료기관과 동일한 2차 의료권 내에 있는 것이 바람직하다는 생각을 나타내고 있고,7) 원격진료는 실제로 대면하는 것보다 상당한 시간이 더 걸린다고 하여 3분 진료가 되지 않습니다. 또한, 진료에서 처방까지 모두 온라인이어서 본격적으로 실시하려면 상당한 설비 투자가 필요하기 때문에, 대면보다 낮게 설정되어 있는 지금의 수가로는 도저히 부족합니다. 그래서 보급시키려면 높은 수가를 주거나 적어도 대면진료와 동등하게 해야 합니다. 그러나 그렇게 되면 환자에게 좋은 점은 없고 의료비만 늘어나 버리게 됩니다. 원래 원격진료를 환영하는 사람들은 바쁜 비즈니스맨들일 것 같은데, 그들에게 대응하기 위해서 시간외 진료를 확대하면 이번에는 의사의 일하는 방식 개혁에 모순됩니다.
긴급 시는 별도로 하고, 원래 고령자는 직접 진료해 이야기를 들어주어야만 안심할 수 있고, 유용하다고 강조되고 있는 벽지(僻地)에서도 방문진료나 재택의료와 조합하는 것이 현실적이지 않을까요? 국민 전체로 보면 원격진료는 어디까지나 보조적인 위치에 그칠 것이라고 생각합니다.
실제로 스가 정권도 답습을 표명하고 있는 기본방침 2020에서는, 2군데의 원격진료에 대한 기술에는 큰 온도차가 있습니다. 20쪽에서는 '진찰에서 약품의 수령까지 온라인으로 완결하는 구조를 구축한다'고 밝히면서, 31쪽에서는 '시한적 조치의 효과나 과제 등의 검증에 대해 수진자를 포함한 관계자의 의견을 청취하여 에비던스를 가시화하면서 원격진료나 전자처방전 발행에 필요한 시스템의 보급 촉진을 포함하여, 실시할 때의 적절한 규칙을 검토한다'고 쓰여 있습니다.
스가 총리는 얼마 전에 한 닛케이신문 9월 6일의 단독 인터뷰에서 ‘원격진료 항구화’를 언급하였지만, 다른 신문(요미우리신문, 아사히신문)의 단독 인터뷰에서는 원격진료 항구화는 언급하지 않았습니다. 다만, 9월 8일의 자유민주당 총재 선거 소견 연설회에서는 ‘겨우 해금된 원격진료는 향후 계속해 갈 필요가 있다’고 했습니다.
원격진료는 현재는 신종 코로나바이러스 감염에 대한 대응으로, 특례로서 초진을 포함해 전면 해금되고 있습니다. 저는 원격진료를 확대하는 것에는 결코 반대하지 않지만, 초진환자를 문진과 시진(視診)만으로 진단하고 처방하는 것은 오진이나 누락 위험이 있기 때문에, 초진환자를 무조건 원격진료 대상에 포함시키는 항구화는 반대합니다. 일본의사회도 4월의 정례회견에서, '전적으로 초진부터의 원격진료 실시는 정보가 없는 와중에서의 문진과 시진만의 진단이나 처방이 되기 때문에 몹시 위험하다'는 종래의 견해를 재차 설명하고, 코로나 대책으로서의 전면 해금은 '특례 중의 특례이며, 예외 중의 예외이다'고 강조하고 있었습니다.
후생노동성도 8월 26일에 발송한 사무연락에서, 의료기관에 실시요건을 준수할 것을 재차 촉구하고 있고, 대상 환자는 생활이나 취업 거점이 의료기관과 동일한 2차 의료권 내에 있는 것이 바람직하다는 방침을 제시하였습니다.8)
나카가와 토시오(中川俊男) 일본의사회 회장은 스가 총리의 방침에 따라 9월 24일의 기자회견에서, 다음 3개의 기본 입장을 제시했습니다.9) '▼ ICT, 디지털기술 등 기술혁신의 성과로 의료의 안전성, 유효성, 생산성을 높이는 방향을 지향한다. ▼ 원격진료에 대해서는 해결이 곤란한 요인으로 인해 의료기관으로 접근이 제한되고 있는 경우에, 적절히 원격진료로 보완한다. ▼ 신종 코로나 바이러스 감염증 확대하에서의 원격진료에 관련되는 시한적・특례적 대응에 대해서는, 이미 검토회(원격진료의 적절한 실시에 관한 지침의 재검토에 관한 검토회)에서 검증이 이루어지고 있지만, 재차 확실한 검증을 실시할 것을 요청한다.'
저는 후생노동성이 8월 26일에 발송한 사무연락과 일본의사회의 이러한 방침은 합리적이라고 생각합니다.
향후는 초진 환자의 원격진료의 항구화를 둘러싸고 총리와 관저, 후생노동성, 일본의사회 간에 격렬한 공방이 생길 것입니다. 그러나 스가 총리가 뛰어난 능력을 가지고 있다고 해도 이에 대한 무조건 해금은 어려우며, 환자의 안전을 확보하기 위한 다양한 조건과 규제가 가해질 것이라고 생각합니다.♧
역자 주5) 일본의 정치가 겸 경제학자.
역자 주6) 島倉原 “MMTとは何か?” 角川新書, 2009, pp 98-100.
역자 주7, 8) '신종 코로나 바이러스 감염증 확대 시의 전화나 정보통신기기를 이용한 진료 등의 한시적・특례적인
취급에 관한 유의사항에 대하여'.
역자 주9) ‘원격진료에 대한 일본의사회의 생각’
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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