- (“문화련정보” 2020년 12월호(513호): 18-24쪽).
(통권 197호 2020.12.01. 인터뷰2-1)
신저 출판 기념 인터뷰 : 코로나 위기 이후를 내다보며 진료수가 개혁,
지역의료구상을" ①
(“문화련정보” 2020년 12월호(513호): 18-24쪽).
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의료에 대해 코로나 재앙이 낳은 약한 순풍
▶ 선생님의 신저 '코로나 위기 후의 의료・사회보장 개혁(コロナ危機後の医療・社会保障改革)'이 출판되었습니다. 이 기회에 몇 가지 여쭤보도록 하겠습니다. 신종 코로나 바이러스 감염에 대한 이야기입니다만, 상당한 규모의 추경예산이 편성되었습니다. 어떻게 평가하십니까?
니키 - 가장 강조하고 싶은 것은, 코로나 위기가 중기적으로는 일본 의료에 약한 순풍이 된다는 것입니다. 저는 단기적으로는 힘들긴 해도 5년 단위로 보면 강하지는 않지만 약한 순풍이 될 것으로 보고 있습니다.
코로나 재앙으로 국민과 환자, 매스컴이 의료 또는 전국민 건강보험제도, 빈부의 격차 없이 의료를 평등하게 받을 수 있다는 것의 중요성과 대단함을 체감했다고 생각합니다.
얼마 전까지만 해도 의료에는 낭비가 있다든가, 고발이나 의료사고 보도가 중심이었습니다. 그런데 이번에는 '의료기관이 노력하고 있다, 감사해야 한다', '의료경영이 엄청난 위기에 빠져 있다, 이대로라면 큰일 난다'고 신문에서는 계속하여 보도하고 있습니다. 이것은 대단히 큰 변화이고, 지금까지와 비교하면 생각할 수 없는 정도의 추경예산이 편성되었습니다. 그 밑바탕에는 국민 의식과 저널리즘의 인식 변화가 있었다고 생각합니다.
▶ 약한 순풍이란 무슨 뜻입니까
니키 - 왜 강하다고 하지 않냐면 중기적인 재원을 어떻게 확보할 것인지가 아직 해결되지 않았기 때문입니다. 이번 제2차 추경예산은 말하자면 긴급 피난으로 1회뿐입니다. 저는 전국민 건강보험이기 때문에 사회보험료를 기본으로 하여 소비세를 포함한 조세에 더해, 이번에는 동일본 대지진 때처럼 코로나 부흥특별세와 같은 목적세로 보충할 것을 생각하지 않으면 안 된다는 의견입니다.
그러나 유감스럽게도 국민 의식은 거기까지 되지 않았습니다. 신문의 논조도 코로나 환자를 받아들이고 있는 병원에 지원을 한정해야 한다는 것(요미우리신문, 닛케이신문 등)과, 모든 의료기관에 초점을 맞추어야 한다는 것(아사히신문, 마이니치신문, 도쿄신문 등)으로 나뉘고 있습니다. 제2차 추경예산의 예비비 10조 엔 중, 의료에 2조 엔이 충당되게 되어 있지만, 여기에 더해 아직 용도가 결정되지 않은 5조 엔이 어디까지 의료에 쓰일 수 있을지? 의료단체가 힘을 내서 중간 정도의 순풍을 만드는 것이 중요합니다. 이 정도의 예산 집행으로는 아직 시작에 불과합니다.
의료기관 전체에 대한 수입감소 보상이 필요
▶ 코로나 환자를 받아들이지 않는 의료기관도 포함하여, 코로나 재앙에 대하여 지역의료를 서로 지탱하고 있습니다만, 스가 신정권은 의료기관 전체의 지원을 좀처럼 시도하려고 하고 있지 않습니다.
니키 - 스가 내각이 발족한 9월 16일에 각의 결정한 기본방침에는, 의료기관 전체를 지원한다고는 쓰여 있지 않습니다. 재무성이라는 장벽이 있기 때문입니다.
자민당의 의료계 의원단이 긴급 피난으로 수입 감소액 중 80%를 진료수가를 올려 보상할 것을 제안했습니다. 획기적이라고 생각합니다. 단지, 이렇게 하면 자동적으로 환자부담이 증가해 버립니다. 이에 대해 가나가와현(県) 보험의협회의 제안은 재미있습니다. 의료기관의 수익 감소분을 역수로 곱하여, 간단히 말하면, 20% 감소하면 1.2배의 진료수가로 하는 것입니다. 게다가 환자부담은 같게 한다고 합니다. 환자 눈높이에서 큰 문제제기가 되었다고 생각합니다.
여유 있는 가동률로 경영할 수 있는 진료수가를
▶ 선생님께서는 '병원 경영에 여유를 갖게 하기 위해 수가 개혁'을 강조하십니다.
니키 - 코로나 자체는 100년에 한 번 정도라고 알려져 있습니다만, 현실적으로는 2008년의 리먼 쇼크, 2011년의 동일본 대지진, 그리고 이번 코로나 위기로, 각각의 영역에서는 100년에 한 번 있는 일이 자주 일어나는 것을 생각해야 합니다.
이번 코로나 위기로 명확해진 것은, 의료는 어느 정도 여유가 없으면 안 된다는 것입니다. 요컨대 '인간 생활의 안전 보장'의 시점입니다.
실제로 후생노동성은 지역의료구상에서 2025년의 필요병상 수를 추계하는 데 있어, 병상 가동률을 고도급성기는 75%, 일반급성기는 78%로 여유를 가지고 설정하여 계산하고 있습니다. 그러나 현실에서는 가동률을 90%~95%로 하지 않으면 병원 경영이 되지 않는다고 하는 것은, 일하는 방식 개혁과의 관련을 포함해 무리가 있습니다.
가동률 75%, 78%여도 수지차액률 5% 정도의 적정이익을 낼 수 있으며, 어느 정도 내부축적이 가능한 진료수가 수준을 지향해야 합니다. 이러한 문제를 의료계에서는 반드시 요구하는 편이 좋다고 생각합니다.
의료는 사회유지를 위한 인프라
▶ 하지만 국가가 의료기관의 도태를 기다리고 있는 게 아니냐는 비관론적 관계자도 많습니다.
니키 - 도태를 기다린다는 것은 조금 지나친 것이라고 생각합니다만, 최근 수진율이 입원과 외래 모두에서 서서히 저하되고 있고, 그것이 코로나화로 가속도가 붙어 완전히 원래대로 돌아올지 어떨지 어려운 면도 있는 것은 사실입니다.
그러나 일본의 의료기관은 살아남고 무너지지 않는다는 의미에서의 활력은 상당히 가지고 있습니다. 지금까지도, 2000년대 초반에 제기된 '일반병상 반감(半減)설' 같은 선정적인 보도가 있었습니다. 그러나 의료는 사회적 공통자본(故 우자와 히로후미(宇沢弘文) 도쿄대학 명예교수)이며, 인간 사회를 건전하게 유지하고 발전시키기 위한 사회기반시설(infrastructure)입니다. 이것이 파괴된다면 일본 사회의 근저가 무너져버릴 것입니다.
의료의 실태를 모르는 경제산업성이나 동계열의 연구자는 탁상공론을 하고 있을지도 모릅니다만, 적어도 후생노동성은 그런 것은 생각하지 않습니다. 정부는 통틀어 하나라는 오해가 있습니다만, 재계나 경제산업성, 후생노동성의 정책과 생각이 다릅니다. 재무성은 엄격한 의료・사회보장비 억제를 요구하고 있습니다만, 경제산업성은 매우 비판적입니다.
의료 위기의 가장 단순한 정의는 환자가 적절한 의료를 받을 수 없는 것입니다. 그런 의료 위기가 일어나면 후생노동성뿐만 아니라 정부의 패배인 것입니다. 그런 일은 도저히 있을 수 없습니다.
지역의료구상은 세 가지 재검토
▶ 재협의가 요구되는 지역의료구상에 대한 대응입니다만, 코로나 위기 후의 재검토 과제는 어떻게 됩니까?
니키 - 지역의료구상의 이념 자체는 결코 나쁘지 않습니다. 병상 수에만 논의가 집중되기 쉬운데 본래의 개념은 다른 것입니다. 재택의료나 노인시설을 포함해 전체적으로 전망한다고 하는 것, 위로부터의 통제가 아니라 각 도도부현 차원에서 관계자가 자주적으로 논의한다고 하는 것, 그리고 의외입니다만, 병상 삭감이라든가 의료비 억제는 목적으로 하고 있지 않다고 하는 것, 이러한 점은 후생노동성도 일본의사회도 합의하고 있습니다. 다만, 경제산업성이나 경제재정자문회의는 오해하여 병상을 줄이면 의료비가 저렴해질 것이라고, 지역의료구상을 의료비 삭감의 도구로 삼으려 하니 이야기가 꼬이는 겁니다.
재검토의 첫 번째는, 지역의료구상에 감염 병상을 지금까지 포함시키지 않았던 것은 실수이기 때문에 이것은 확보해야 합니다. 당연히 공립병원과 공적병원이 중심이 될 것입니다.
▶ ICU(집중치료실) 문제도 불거졌습니다. 급성기병상을 극단적으로 줄일 수 없다고 하는 과제도 있습니다.
니키 - 두 번째가 ICU입니다. OECD의 데이터로 보면 일본의 ICU 수는 극단적으로 낮습니다. 그렇지만 일본에는 HCU(집중치료실과 일반병동과의 중간에 위치하는 고도치료실. 4:1의 간호배치)와 같은 준집중치료관리실이 존재합니다. 외국이라면 이것도 ICU에 넣어서 계산합니다. 그래서 일본의 ICU는 극단적으로 적은 것이 아니라 약간 적은 정도라는 점입니다. ICU를 늘린다고 하는데 몇 십 배나 늘리겠다고 하는 뜻은 아닙니다.
급성기를 극단적으로 줄이지 않는 의료안전보장 관점
니키 – 세 번째가 의료안전보장이라는 관점입니다. 극단적으로 병상을 줄이는 것이 아니라 관점을 바꾸는 것입니다. 흔히 노인은 케어로 충분하기 때문에 급성기병상은 필요 없다고들 하는데, 그렇지는 않습니다. 대부분의 고령자들도 대체로 급성기입니다. 코로나 재앙으로 분명해졌지만, 일본에서는 빈부뿐 아니라 연령에도 차이를 두지 않고 코로나 환자를 평등하게 다루고 있습니다. 이것은 다른 나라와 달리 생명의 선별을 일본에서는 하지 않는다는 것입니다. '치료하는 의료에서 지원하는 의료로', '큐어(cure)에서 케어(care)로'라고 하는 문구가 얼마나 우스웠습니까? 사회보장제도개혁국민회의 보고서는 ‘치료하는 의료에서 치료하고 지원하는 의료로의 전환이 필요하다’고 제기했습니다. 코로나 재앙으로 인해 급성기병상은 그렇게 줄일 수 없다는 것이 확실해진 것 같습니다.
그리고 코로나 재앙으로 또 하나 알게 된 것은, 고도급성기를 일부 병원에 집중・한정하지 않고 여러 개를 확보해 두어야 위험하지 않게 된다는 것입니다. 만약 그 병원이 원내 감염을 일으키게 되면 끝장이기 때문입니다.
통폐합 리스트 문제는 재추진
▶ 작년 후생노동성이 통폐합을 포함하여 재편의 검토를 요구하며 대상 병원명을 공표해, '424쇼크'1)라고 한다고 들었습니다.
니키 - 공립・공적병원의 실명 리스트 공표는 총리관저나 경제재정자문회의의 압력이 꽤 있었을 것입니다. 본래의 지역의료구상은 병상 억제를 목적으로 하고 있지 않은데, 그것을 오해한 위로부터의 압력일 것입니다. 또한, 한편으로는 지역의료구상의 조정이 잘 되지 않는 도도부현 쪽에서 어떻게든 해달라는 요청을 후생노동성에 넣어, 양쪽 모두의 압력・요청에서 나온 것이라고 생각합니다.
그 직후에 코로나 위기가 발생해 리스트에 게재된 병원을 포함해 공립・공적병원이 중심적 역할을 완수했습니다. 후생노동성도 총무성도 이를 인정하고 있기 때문에 리스트 문제는 재검토 될 것입니다.
그 후에 병상 수의 삭감 목표 수가 큰 폭으로 축소해, 2015년 신문 보도의 20만 병상 감소에서, 최근에는 5만 병상 감소가 되었습니다. 이러한 계산이 얼마나 맞는지 알 수 있습니다. 표면적으로 5만 병상을 줄인다고 한다면 개호요양이나 의료요양2)의 일부 병상을 개호의료원3)으로 옮기는 것만으로 달성할 수 있습니다. 게다가 적어도 9만 병상은 있다고 하는 장기의 '휴면병상'을 반납함으로써 무리 없이 달성할 수 있게 됩니다[보충 : 10월 23일에 공표된 “2020년판 후생노동백서”에서는 2015년에 '휴면 등' 병상이 8.7만 병상이 있다는 추계가 처음 발표되었습니다(338쪽)].
역자 주1) 재편통합 대상 공립・공적 의료기관 수.
역자 주2) 우리나라의 요양병원에 상당함.
역자 주3) 장기요양과 의료의 기능을 합쳐놓은 새로운 형태의 노인의료시설.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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