- (‘니키 교수의 의료 시평’(186) “문화련정보” 2021년 1월호(514호): 12~22쪽)
(통권 198호 2021.01.01.)
제2차 아베 내각의 의료·사회보장개혁 총괄 ①
(‘니키 교수의 의료 시평’(186) “문화련정보” 2021년 1월호(514호): 12~22쪽)
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서론 - 5개의 핵심으로 총괄
아베 신조(安倍晋三) 총리가 역대 재임일수 최장 기록을 경신한 직후인 지난해 8월 28일 갑자기 지병 재발을 이유로 사임 의사를 표명하고 9월 16일 공식 퇴진하여, 스가 요시히데(菅義偉) 내각이 출범하였다. 저는 아베 총리가 퇴진 직후부터 건강을 완전히 회복했다는 점을 감안하면 지병 재발은 사임의 한 요인·유인에 지나지 않으며, 신종 코로나 감염증 대책의 위기와 '벚꽃을 보는 모임 전야제1)'를 둘러싼 국회에서의 허위 답변 증거가 표면화되고 있다는 점도 간과할 수 없다고 생각합니다.
저는 제2차 아베 내각 발족 직후부터 아베 내각의 의료·사회보장 개혁(방침)을 실시간으로 검토하여 2014~2020년에 5권의 책을 출간했습니다(1-5)(이하, '제2차'는 원칙적으로 생략). 본고에서는 이를 바탕으로 아베 내각의 의료·사회보장 개혁(방침)을 이전 민주당 정권 때와 비교하면서 다음과 같이 5가지를 핵심으로 하여 총괄해보도록 하겠습니다.
① 스텔스(stealth ; 비밀) 작전으로 고이즈미 준이치로(小泉純一郎) 내각 시대에 가까운 엄격한 의료비 억제 정책의 부활, ② 소비세 인상의 2회 연기 및 사회보장의 새로운 재원 검토의 방치, ③ 아베노믹스(Abenomics)·전세대형 사회보장의 내용 교체, ④ 의료제공체계 개혁은 이전 정권으로부터의 연속선상, ⑤ 의료 분야에 대한 시장원리 도입은 한정적.
결론적으로 말하면, 아베 내각은 초장기이면서 안정적인 정권이었음에도 불구하고 의료제도 개혁에 대해서는 눈에 띌만한 실적은 없다고 할 수 있습니다. 각 논점에 대한 자세한 내용은 앞서 말한 5권의 책 등에서 해당하는 쪽을 제시하고 있으니 읽어 주시기 바랍니다.
1) 스텔스 작전으로 엄격한 의료비 억제정책을 부활
아베 내각의 의료정책이 민주당 정권의 의료정책과 크게 다른 점은 엄격한 의료비 억제 정책을 부활시킨 점입니다. 민주당 정권은 2010년도와 2012년도의 진료수가 개정에서 진료수가 전체(진료수가 본체와 약가의 합계)를 각각 0.19%, 0.004% 인상했습니다. 아베 내각도 2014년도 개정에서는 명목상 0.10% 인상했습니다만, 이것은 소비세 인상 대응분을 포함했기 때문에 실질적으로는 인하였습니다. 그 뒤를 이어 2016년도, 2018년도, 2020년도에 연속해서 진료수가 전체를 인하했습니다. 4번의 개정에서는 의료기관에 지불하는 진료수가 본체는 조금 인상했습니다만, 민주당 정권 시대에 비하면 극히 소폭이었습니다.【주1】
그 결과, <표>에 나타낸 바와 같이, 제2차 아베 내각 시대인 2013~2018년도의 6년간 국민의료비 연평균 증가율은 1.7%에 지나지 않아, 민주당 정권 시대(2010~2012년도)의 3년간 평균 2.9%는 물론이고, 그 이전의 제1차 아베·후쿠다·아소 내각 시대(2007~2009년도)의 3년간 평균 2.8%보다 훨씬 낮으며, 고이즈미 내각 시대(2002년도)의 5년간 평균 1.3%에 가깝습니다.【주２】
<표> 역대 내각의 국민의료비와 국내총생산의 연도 평균 증가율(2001-2018년도)
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자료 : 후생노동성, '2018년도 국민의료비의 현황'의 <표1>에서 계산.
주: 1) 연도'는 각 내각이 연도 당초 예산을 수립한 연도.
2) 제2차 아베 내각의 '개산(槪算) 의료비'의 2013~2019년도(7년간)의 연도 평균 증가율은 1.8%.
<표>에서는 생략했지만 아베 내각이 진료수가 전체의 마이너스 개정을 단행한 2014년도, 2016년도, 2018년도의 국민의료비 증가율은 그 이전보다 확실히 저하되었습니다. 이것은 아베 내각에서는 진료수가 개정(인하)이 직접적으로 국민의료비에 영향을 미치고 있는 것을 나타내고 있습니다.
민주당 정권 시대는 '리먼 쇼크(세계 금융위기)' 이후에 불황이 이어진 탓도 있어, 3년간 GDP의 연평균 성장률은 0.2%에 지나지 않았던 데 반해, 제2차 아베 내각의 2013~2018년도 6년간의 연평균 성장률은 1.7%로 훨씬 높아졌습니다. 그럼에도 불구하고 의료비 증가율이 매우 낮은 것은 정말 놀랍습니다. GDP 대비 국민의료비는 민주당 정권 시대에는 계속 상승하였고 고이즈미 내각 시대에도 약간 상승했지만, 아베 내각 시대에는 7.9% 전후로 고정되었습니다. 연도별 수치만 봐도 6년 중 5년은 민주당 정권의 마지막 연도 수치(7.93%)를 밑돌았습니다.
저는 ‘기본방침 2015’를 분석했을 때 아베 내각의 사회보장관계비(국비) 삭감 목표는 고이즈미 내각의 ‘기본 방침 2006을 상회한다’고 썼지만, 이번에 이것이 과장되지 않았음을 확인했습니다(2:132~133쪽).
후쿠다·아소 내각 시대는 공식적으로 ‘사회보장의 기능 강화’가 목표로 되었습니다만, 실제는 제1차 아베 내각 시대인 2007년도(동 내각이 당초 예산을 짰다)에도 국민의료비는 3.0% 오르고 있습니다. 이는 이미 아베 1차 내각 때부터 고이즈미 내각의 엄격한 의료 및 사회보장비 억제 정책의 재검토가 사실상 시작되었음을 보여주고 있습니다. 같은 아베 총리의 내각이라도 제1차 내각에 비해 제2차 내각의 의료비 억제 정책의 엄격함은 두드러지고 있습니다.
고이즈미 내각은 말하자면 극장적인 수법2)으로 일본의사회나 자민당의 후노족(厚労族)3) 등을 저항세력으로 삼아 적을 만들어 의료비 억제와 환자부담의 대폭 증가를 단행함과 동시에, 의료 분야에 시장원리 도입을 추진하고자 했습니다. 그에 비해 아베 내각의 의료비 억제 정책에는 고이즈미 내각과 같은 화려함은 전혀 없지만, 스텔스(비밀) 작전처럼 4번에 걸쳐 진료수가 전체를 모두 인하해 의료비 억제의 결실을 거뒀다고 할 수 있습니다.
의료기관의 경영 악화
그 결과, 의료기관의 경영은 고이즈미 내각 시대와 마찬가지로 악화되었습니다. <그림>에 나타낸 것처럼 복지의료기구4)로부터 융자받은 병원(대부분이 민간병원) 중 급성기 병원의 경상이익률은, 고이즈미 내각 종료 직후인 2007년도에는 무려 0.0%가 되었습니다만, 그 후 민주당 정권 시대에 2번의 진료수가 ‘본체’의 인상에 의해 3%대까지 회복했습니다. 그러나 아베 내각이 진료수가를 연속적으로 인하한 결과, 다시 감소세로 돌아서 2016년도에는 0.6%까지 떨어졌습니다. 이후 다소 회복됐지만 2018년도에도 2.4%에 머물렀습니다.
<그림> 병원의 경상이익률
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출처 : 독립행정법인 복지의료기구 자료를 기초로 加納繁照(일본의료법인협회 회장) 작성
('병원' 2020년 11월호 ; 839쪽)
주 : 대상은 복지의료기구에서 융자를 받은 병원(대부분은 민간병원).
후술하는 '지역의료구상'은 효율 일변도(우선)로 이번 코로나 위기와 같은 위기가 발생하는 것을 전혀 예상하지 못하였고, 더구나 현재의 진료수가로는 일반병원은 90~95%의 병상 이용률을 확보하지 못하면 흑자화가 어렵고 내부유보를 축적할 '여유'가 없는 힘든 경영을 강요당하고 있습니다. 그 결과, 코로나 위기에 의한 입원·외래 환자의 대폭 감소와 코로나 대책으로 인한 지출증가에 의해 대부분의 병원이 적자경영으로 전락되었다고 생각합니다.
2) 소비세 인상을 연기해 사회보장 재원확보를 포기
아베 총리의 퇴진 표명 직후의 보도 중 상당수는 아베 총리가 소비세를 두 차례 인상한 것을 업적으로 꼽았습니다. 그러나 저는 이것이 업적이라고 할 수 없고 반대로 아베 총리가 소비세를 8%에서 10%로 인상하는 것을 2번 연기했고(2015년 10월에서 2017년 4월로 연기, 2017년 4월에서 2019년 10월로 재연기), 그 결과로 4년간 약 20조 엔의 재원이 손실된 것이 중대하다고 판단하고 있습니다. 물론 이 전액이 ‘사회보장의 충실’로 돌아가는 것은 아닙니다만, 이것에 의해 ‘사회보장제도개혁국민회의 보고서’(2013년)가 제기한 ‘사회보장의 기능 강화’의 예정 기간 내에서의 전면 실시는 재원 확보 면에서 좌절되었습니다.
저는 소비세 인상을 연기한 것보다 더 중대한 것은, 향후 인구 고령화에 의해 사회보장 급여비가 증가할 것이 확실함에도 불구하고, 아베 총리가 2019년 7월의 참의원 선거에서 소비세를 10%로 올린 후에 더 이상의 인상은 ‘10년간 필요 없다’라고 반복 발언하고, 나아가 같은 해 10월 8일의 중의원 본회의에서도 그 발언을 다음과 같이 재확인 하여 준 것이라고 생각합니다. “안정적인 경제 재생과 재정 건전화에 일체적으로 노력하는 것으로, 예를 들면, 향후 10년 정도는 소비세율을 인상할 필요는 없지 않은가라고 하는 것이 제 생각입니다.” 그리고 이 방침은 스가 요시히데 내각에서도(현 시점에서는) 계승되고 있습니다(6).
사회보장 재원 확보에 등을 돌린 이유
저는 아베 내각이 7년 8개월이나 되는 장기간의 안정적인 정권이었음에도 불구하고, '사회보장의 기능 강화'와 이를 위한 재원 확보에 등을 돌린 것은 죄가 무겁다고 생각합니다. 그 이유로는 다음 두 가지를 생각할 수 있습니다.
핵심적인 이유는 아베 내각이 재계에 친화적이었고 사회보장 확대에는 소극적이었던 것입니다. 확실한 증거는 '기본방침 2015'(23쪽)에 다음과 같은 경제계의 주장이 직설적으로 써졌다는 점(4:142~143쪽)입니다. ‘사회보장 급여비의 증가를 억제하는 것은 개인이나 기업의 보험료 등의 부담 증가를 억제하는 것이고, 국민 부담의 증가의 억제는 소비나 투자의 활성화를 통해서 경제성장에도 기여한다.’
또 다른 이유는, 아베 총리는 고이즈미 준이치로 내각 때부터 확고한 ‘아게시오파(上げ潮派 ; 높은 경제성장을 이루면 조세 수입이 증가하므로 재정 재건도 자연스럽게 실현될 수 있어 소비세 인상 등의 국민 부담 증가는 필요 없다는 생각)’로, 거의 매년 실시된 매번의 국회의원 선거에서 승리하기 위해, 국민 부담의 확대에 극히 소극적이었던 것입니다.
2012년의 민주당 정권 시대의 ‘사회보장·조세 일체 개혁’에 대한 민주당·자민당·공명당의 3당 합의에서는, 2015년 10월에 소비세가 10%로 인상되게 되어 있었습니다. 이 경우는, 이것에 이어 향후 새로운 저출산 고령화에 대응한 ‘사회보장의 기능 강화’를 위한 새로운 개혁의 청사진이 검토·실시될 예정이었습니다만, 그 검토는 그 후 5년간, 완전히 멈춰져 있습니다.
카지모토 아키라(梶本章, 전 아사히신문 논설위원)도, ‘제2차 아베 정권의 사회보장 정책’을 다음과 같이 총괄하고 있습니다. "장기 정권이었기 때문에 두 차례의 소비세 인상의 재원도 사용해서 이용자 부담을 거의 손대지 않고 (사회보장과 조세의) 일체 개혁을 이룰 수 있었다는 평가와 동시에, 이미 여야가 합의한 개혁을 늦추고, 용도를 변경하고 착복해서, 2025년 이후 포스트 일체 개혁의 책정도 게을리 했다는 혹독한 평가도 함께 들린다(7)."
의료·사회보장 재원에 대한 저의 생각
여기에서 제가 생각하고 있는 의료·사회보장의 재원에 대해서 간단하게 설명하고자 합니다. 저는 현재 국회에 의석을 가진 모든 정당이 전국민 건강보험제도의 유지·견지를 주장하고 있고, 그것이 완전한 국민 합의를 이룬 것, 그리고 전국민 건강보험제도가 사회보험방식임을 감안할 때, 의료비 총액 확대의 '주된 재원'은 사회보험료의 인상(다만, 저소득자에게는 충분한 배려를 함)으로, 소비세를 포함한 조세 재원은 '보조적 재원'으로 할 수밖에 없다고 생각합니다.
이전에는 조세 재원 = 소비세라는 주장이 많았습니다만, 국민들이 소비세에 대해 갖는 강한 저항감을 생각하면, ‘소비세 외다리 타법’(요코쿠라 요시타케(横倉義武) 전 일본의사회 회장의 기발한 네이밍. m3.com 2019년 10월 4일 리포트)이 아닌, 조세재원의 다양화가 필요하다고도 판단하고 있습니다. 구체적으로는 '소득세의 누진제 강화, 고정자산세와 상속세의 강화, 법인세율의 인하 정지나 과도한 내부유보에 대한 과세 등'입니다(4:1~9쪽). 이들은 소득재분배의 개선이나 격차사회의 시정에도 유효합니다. 작년 코로나 위기가 생기고 나서는, 동일본대지진 부흥특별세를 본뜬 ‘코로나 부흥특별세(가칭)’도 제안하고 있습니다(5:7~8쪽).
다만 저는 소비세도 매우 중요한 재원이라고 생각하고 있습니다. 그 이유는 재원 조달력이 월등히 높기 때문입니다. 다수의 야당이나 의료운동단체5)는 소비세 증세나 소비세 그 자체에 신중하고 부정적이지만, 만약 ‘사회보장의 축소’나 ‘작은 정부’가 아닌 ‘사회보장의 기능 강화’를 목표로 한다면, 소비세를 대신할 공상적이지 않은 현실적인 재원을 제시해야 합니다. 또한 세출 낭비의 삭감이나 가스미가세키 매장금6)만으로 필요한 재원을 확보할 수 없다는 것에 대해서, 저는 2009년의 민주당 정권 성립 이전부터 지적하고 있었고(8:32~40쪽), 이것은 민주당 정권 시대에 실제로 증명되었습니다.
[본고는 “일본의사신보” 2020년 9월 12일호에 긴급 게재한 ‘아베 내각의 의료개혁(방침)을 어떻게 총괄하는가?’와 Buzz Feed Japan 인터뷰 ‘고이즈미 정권을 상회하는 의료비 억제가 코로나 위기에도 불안을 야기시켰다 : 의료경제학자가 검증하는 의료정책’·‘의료에 대한 시장원리 도입은 실패 : 차기 수상은 아베 수상보다 드라이(dry)할 것인가’(2020년 9월 9~10일 공개. 인터뷰어: 岩永直子)의 사전 질문에 대한 회답을 정리하고 가필한 것입니다.]
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[주1] 약가 인하, 어떻게 평가할 것인가?
실제로 아베 내각의 4번의 진료수가 개정에서는, 인하의 대부분은 약가 인하로
조달되어 의료기관에 지불되는 진료수가 본체는 적지만 플러스가 유지되었습니다.
저는 일본 신약의 약가가 미국 이외의 선진국에 비해 높다는 것이 다양한 국제 비교
조사로 확인되고 있기 때문에 그 인하 자체는 당연하며, 그로 인해 환자 부담도 감소
한다고 생각합니다. 따라서 저는 2019년도에 제도화된 의약품 등의 비용 대비 효과
평가를 포함하여 정부의 '약가제도 근본개혁을 위한 기본방침'(2016년 12월)을 큰
틀에서는 지지합니다. 이 방침이 실행됨으로써 2015~2016년에 구니토우 히데오
(國頭英夫, 일본적십자의료센터) 의사가 주창한 '옵디보(Opdivo) 망국론'이 실현되지
않게 되었다고도 할 수 있습니다(3: 148~162쪽).
이전의 (정확하게는 1972년의 중앙사회보험의료협의회7) '건의' 이후의) 진료수가 개정
에서는, 약가 인하분의 의료비를 전액 진료수가 '본체'(의료기관으로의 지불분) 인상
으로 '대체'하는 '관행'이 계속되고 있었지만, 재정제도등심의회의 2013년 11월 '건의'
는 이 대체를 '허구(fiction)'라고 부정했습니다(1: 58~64쪽). 그 결과로 2014년도 이후
의 진료수가 개정에서는 대체의 폭이 축소되었고, 따라서 의료기관의 경영 곤란은
가속화되었습니다.
또한 상기 재무성의 건의 이후, 진료수가 전체(진료수가 본체의 증감 + 약가 인하)
라고 하는 표기는 (거의) 사용되지 않게 되어 있습니다. 예를 들어 ‘보험과 연금의
동향8)’에 매년 게재되는 <표> '진료수가와 약가기준의 개정 상황 등'에는 2017/2018년
도 판까지는 전체와 동일한 의미의 '실질(net)' 개정률('진료수가 본체와 약가 등의
개정률을 합계한 전체 개정률') 수치가 제시되어 있었으나, 2018/2019년도판부터는
제시되지 않게 되었습니다. 다만, '실질(net)'과 동일한 의미의 '본체 + 약가 등'의
수치는 나타나 있습니다(2020/2021년판은 85쪽).
[주2] 저의 민주당 정권의 의료정책 평가는 너무 냉정했다
저는 이번에 아베 내각의 의료정책을 총괄하는 과정에서 민주당 정권의 의료정책에
대한 저의 과거의 평가가 너무 냉정했다는 것을 깨달았습니다. 저는 2011년에 출판한
“민주당 정권의 의료정책(民主党政権の医療政策, 勁草書房)”의 서두에서 다음과 같이
썼습니다.
'저는 정권교체 자체의 역사적 의의는 높이 평가하고 있고 다른 분야의 정책에는 평가
할 점도 조금 있지만, 민주당 정권이 실시한 의료정책에서 평가할 점은 전혀 떠오르지
않습니다. 일반적으로는 10년 만에 이루어진 진료수가 플러스 개정(2010년 4월)이
정권 교체의 성과라고 선전되고 있습니다만, 다음의 두 가지 이유에서는 의문이 있습
니다. 첫 번째는 자유민주당도 2009년 총선거 매니페스토(manifesto)에서 2010년
진료수가의 플러스 개정을 약속하고 있었기 때문입니다. 두 번째는 진료수가의 전체
개정률은 불과 0.19%에 머물러 있고, 게다가 약가의 숨은 인하를 더하면 실제로는
제로 개정이라고 말할 수 있기 때문입니다'(8: i쪽).
그러나 민주당 정권을 대신하여 등장한 제2차 아베 내각이 고이즈미 내각 시대에
가까운 엄격한 의료비 억제 정책을 부활시키고 계속한 것을 감안하면, 이 평가는
너무 가혹했다고 반성하고 있습니다. 본문의 4)에서 쓴 것처럼 의료제공체계의
개혁도 민주당 정권이 준비했습니다.
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* 문헌 -------------------------------------------
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(1) 二木立 『安倍政権の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2014.
(2) 二木立 『地域包括ケアと地域医療連携』 勁草書房, 2015.
(3) 二木立 『地域包括ケアと福祉改革』 勁草書房, 2017.
(4) 二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019.
(5) 二木立 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020.
(6) 二木立 「菅義偉新首相の社会保障・医療改革方針を複眼的に予測・評価する」
『文化連情報』 2020년 11월 1일호(512)호 : 20-27쪽.
(7) 梶本章 「『一体改革』と『アベノミクス』の二兎を追った社会保障－安倍政権の政策展開を
振り返り、菅政権の今後を展望する」 『社会保険旬報』 2020년 11월 11일호 : 6-13쪽.
(8) 二木立 『医療改革と財源選択』 勁草書房, 2009.
(9) 軽部謙介 『ドキュメント強権の経済政策－官僚たちのアベノミクス2』 岩波新書, 2020.
(10) 二木立 『民主党政権の医療政策』 勁草書房, 2011.
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역자 주1) 일본 정부가 매년 봄 각계 인사를 초청해 벚꽃을 보는 모임으로 전날 호텔에 아베 당시 총리 지지자 등을
초청해 열린 전야제 때 식사비 등을 아베 전 총리 측이 일부 부담했다는 의혹을 받고 있음.
역자 주2) 단순 명쾌한 캐치프레이즈를 내걸고 대중매체를 통해 널리 지지를 호소하는 포퓰리즘적 정치기법으로
적대세력을 악역으로 간주하고 자신은 서민편으로서 싸움을 거는 구도를 만들어 국민의 관심을 끈다.
역자 주3) 관계 부처나 업계 등의 편의・이익을 위해 움직이는 국회의원으로 사회복지・사회보장 정책 등에 대해
영향력을 가진다.
역자 주4) 후생노동성 소관의 독립행정법인으로 주로 ① 병원, 진료소, 노인보건시설, 사회복지법인에 대한 자금
대출, ② 연금 수급권을 담보로 하는 자금 대출 등을 한다.
역자 주5) 우리의 보건의료시민단체와 유사하며, 환자동맹, 국경없는 의사회, 전일본민주의료기관연합회 등이 있다.
역자 주6) 국가의 특별회계 자산으로부터 부채를 제외한 잉여금과 적립금 등 중에, 정책의 재원으로서 활용할 수
있는 자금이며, 가스미가세키는 일본 관공서 지역을 의미한다.
역자 주7) 우리의 건강보험정책심의회와 유사.
역자 주8) 일반재단법인 후생노동통계협회에서 매년 발간하는 건강보험과 연금보험 관련 전문도서.
(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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