- (‘니키 교수의 의료 시평’(186) “문화련정보” 2021년 1월호(514호): 12~22쪽)
(통권 198호 2021.01.01.)
제2차 아베 내각의 의료·사회보장개혁 총괄 ②
(‘니키 교수의 의료 시평’(186) “문화련정보” 2021년 1월호(514호): 12~22쪽)
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3) 아베노믹스와 전세대형 사회보장의 내용 변경
아베 내각은 정권을 유지하기 위해 간판 정책을 계속 바꿨을 뿐만 아니라 내용도 바꾼 것으로 잘 알려져 있습니다. 다음은 ‘아베노믹스’와 ‘전세대형 사회보장(개혁)’ 내용의 변화를 간단하게 추적합니다.
아베노믹스의 내용 변경
우선, 아베노믹스는 당초(2013년)에는 다음의 3가지가 중요 핵심이었습니다. ① 대담한 금융완화, ② 신속한 재정정책, ③ 투자를 유도하는 성장전략. 그런데 아베 총리는 2015년 9월 24일 기자회견에서 ‘아베노믹스는 제2단계로 넘어간다’고 선언하면서 다음과 같은 3개의 화살(정책)을 제시했습니다. ① 희망을 낳는 강한 경제, ② 꿈을 만드는 육아 지원, ③ 안심할 수 있는 사회보장. 그리고 2016년 6월의 각의 결정 ‘일본 1억 총활약 플랜’에서 이것을 구체화했습니다.
'새로운 3개의 화살'은 관계부처의 의견을 듣지 않고 경제산업성 출신 총리관저 관료가 정리한 것으로 알려져 있습니다. 카루베 켄스케(軽部謙介, 데이쿄대학 교수)는, 다수의 관계자와의 인터뷰에 근거해서 다음과 같이 지적하고 있습니다. ‘거시경제 정책을 책임져야 할 내각부가 아무것도 알지 못하고, 각 부처의 합의도 없이 불쑥 나타난 새로운 3개의 화살. 역시 여기에서도 소수의 총리관저 스태프와 총리의 생각이 정책을 결정하고 있었다(9:170쪽).’ 후생노동성 간부도 새로운 3개의 화살 ③의 중요 핵심에 '개호이직(離職)9) 제로'가 포함되는 것을 사전에 알지 못했다고 합니다.
다만, 카루베 교수가 지적하듯이 새로운 3개의 화살은 분명히 재분배에 축을 둔 정책이며, 처음 3개의 화살과는 분명히 다르다는 것도 간과할 수 없습니다. 아베 총리에게 이 정책을 제안한 스가와라 이쿠로(菅原郁郎, 경제산업성)는 주위에 “진보(liberal) 경향이 강하다. 분명한 방향 전환이다”라고 말했다고 합니다(9:172쪽). 저도 2015년에 각의 결정 ‘일본 1억 총활약 플랜’을 분석했을 때, 거기에 ‘성적 지향(Sexual orientation), 성 정체성에 관한 올바른 이해를 촉진한다’라고 하는 ‘진보(liberal)’적인 표현이 포함되어 있던 것에 주목해, 아베 총리에게는 현실주의 측면도 있어, 아베 총리는 만만치 않다고 서술했습니다(3:71~74쪽).[주3]
'전세대형 사회보장' 내용의 변경
'전세대형 사회보장'을 최초로 공식적으로 제기한 것은 '사회보장제도개혁국민회의 보고서'(2013년)로, 여기에는 다음과 같이 쓰여 있었습니다. '전세대형 사회보장으로의 전환은 세대 간에 재원 다툼을 하는 것이 아니라, 각각 필요한 재원을 확보함으로써, 달성해 갈 필요가 있다'. 이 기술은 대단히 식견이 있지만 이 보고서는 아베 내각과는 독립적으로 정리되었습니다.
그에 반해 아베 총리의 강력한 지시와 요청으로 정리된 '전세대형사회보장검토회의 중간보고'(2019년 12월)에는 '필요한 재원을 확보한다'는 관점이 없으며, '현역 세대의 부담 상승을 억제'하기 위해 고령자 등의 부담을 증가한다고 하는 '비용 전가(cost shifting)'로 일관했습니다(5:142~144쪽).
실제로 2014~2016년의 기본방침은 전세대형 사회보장에 대해서는 거의 언급하지 않았습니다. 기본방침 2018에서는, 이것은 육아·저출산 대책과 관련되어 기술되었습니다. 이는 아베 총리가 전년(2017년) 9월 25일 기자회견에서 ‘육아 세대에 대한 투자를 확충하기 위해 내후년(2019년) 10월로 예정되는 소비세율 10%로의 인상에 따른 재원을 활용해야 한다고 판단했다고 말한 것’에 대응하고 있었습니다(5:152쪽).
그러나 기본방침 2019에서는 돌연 바뀌어, 전세대형 사회보장은 다음과 같이 3대 핵심으로 바뀌었습니다. ① 70세까지의 취업 기회 확보, ② 경력 채용·경험자 채용의 촉진, ③ 질병·개호의 예방. ②는 취업 빙하기 세대의 지원책으로 아베 총리가 2019년 7월로 예정되어 있던 참의원 의원 선거를 의식해 갑작스럽게 내놓은 것입니다. ①과 ②에는 적극적인 시책도 포함되어 있습니다만, 이것은 사회보장이 아닌 고용·노동정책입니다. 또한 기본방침 2020에서는 어쩐 일인지 전세대형 사회보장이라는 표현이 거의 사라졌습니다(5:157쪽).
4) 의료제공체계 개혁은 진행되었지만 이전 정권부터 계속
아베 내각 시대의 (광의의) 의료제공체계 개혁의 두 주류는, 지역포괄케어(시스템)와 지역의료구상의 추진입니다. 양 개혁은 모두 2014년의 의료개호종합확보추진법에서 법적으로 규정되었습니다. 지역포괄케어시스템의 법적 정의는 이보다 1년 빠른 2013년 사회보장개혁 프로그램법에서 처음 이루어졌습니다만, 이것도 아베 내각이 성립시켰습니다.
다만, 두 개혁은 아베 내각의 전매특허가 아닌 민주당 정권, 나아가 그보다 앞선 자민당(정확하게는 자민당·공명당 연립) 정권 때부터 준비되었던 것입니다.
지역포괄케어(시스템)의 진화
지역포괄케어(시스템)는 2003년의 고이즈미 쥰이치로 내각 시대에 발표된 ‘2015년의 고령자 개호’에서 처음으로 제기되었고, 이에 관한 이념적 규정은 민주당 정권 시대인 2011년에 성립된 개호보험법 제3차 개정에 포함되었습니다(2:27~28쪽). 지역포괄케어(시스템)의 이념이나 정책의 방향을 제시한 '지역포괄케어연구회'의 2008년도, 2009년도의 보고서는 각각 아소 내각, 민주당 정권 때에 발표되었습니다.
저는 지역포괄케어의 이념은 대체로 타당하며 나아가 진화되고 있다고 평가하고 있습니다. 예를 들어 2015~2016년 이후 지역포괄케어에는 '지역 만들기'가 포함되게 되었습니다. 이것은 각의 결정 ‘일본 1억 총활약 플랜’(2016년 6월)에서 새롭게 ‘지역공생사회의 실현’을 내건 것과도 연동하고 있다고 생각합니다. 다만, 지역포괄케어와 지역공생사회의 차이와 관계는 명확하지 않습니다(5:118~134쪽).
지역의료구상의 진화
지역의료구상에 대해서도 그것의 이전 명칭인 '지역의료비전'의 검토는 민주당 정권 때부터 시작되어 아베 내각에 계승되었습니다. 지역의료구상에서 중요한 것은 그것이 후생노동성 주도가 아닌 일본의사회의 의견을 대폭 도입하여 만들어진 것입니다.
이러한 의료제공체계 개혁의 청사진은 직접적으로는 2013년 8월에 발표된 '사회보장제도개혁국민회의 보고서'에서 제시되었습니다만, 이 회의는 민주당 노다 내각 시대인 2012년 6월 민주당·자민당·공명당의 '사회보장·조세 일체개혁' 합의에 따라 설치되었으며, 게다가 보고서에는 '사회보장의 기능 강화'라는 아베 내각과는 확실히 다른 관점이 포함되어 있었습니다.
실제로 ‘지역의료비전’의 당초의 후생노동성 안(案)에는 규제색이 강했습니다만, 일본의사회의 분투로 그것이 거의 불식되었습니다. 예를 들어 후생노동성은 2012년 2월 급성기병상군(가칭)의 인정제도를 의료법으로 규정할 것을 제안했지만, 일본의사회가 강하게 반대하여 최종적으로 동년 6월에 의료기관이 '의료기능을 자주적으로 선택'하여 도도부현에 보고하는 '병상기능보고제도'를 창설하게 되었습니다. 이러한 진화는 민주당 정권 시대에 일어났습니다.
지역의료구상은 해당 목적이 어디까지나 관계자의 '자주적인 대응'에 의해 '필요한 의료'(병상뿐만 아니라 '재택의료 등'도 포함)를 확보하는 것이지, 의료비 억제를 목적으로 하는 것이 아님이 확인되었습니다. 저는 이것을 높이 평가합니다.
의료관계자는 의외라고 생각할 수도 있겠지만, 후생노동성의 고위간부나 공식문서가 지역의료구상의 목적(의 하나)은 의료비 억제라고 말한 적은 한 번도 없습니다. 반대로 기존의 고도급성기·급성기 병원의 통합으로 병상 수가 감소할 경우에는 의료기능의 향상에 따라 종합병원의 의료비는 증가할 가능성이 높습니다.(5:90~94쪽).
그러나 총리관저와 경제재정자문회의는 지역의료구상을 의료비 억제의 수단으로 생각하고 후생노동성에 계속하여 압력을 가하고 있습니다. 2020년 9월에 재편과 통합을 검토해야 하는 424개의 공립 및 공적 병원의 실명이 공개된 배경에는 이러한 압력이 있었을 것으로 저는 추측합니다(5:83~94쪽).
다만 여기서 간과해서는 안 되는 것은, '지역의료구상'(이전 명칭 '지역의료비전') 중 '2025년 모델'은 민주당 정권과 아베 내각에서 크게 바뀌었다는 점입니다. 민주당 정권 시대인 2011년 6월에 후생노동성이 발표한 ‘2025년 모델’ 오리지널 판은, 급성기 의료를 중심으로 ‘의료자원의 집중 투입’을 실시해, 평균재원일수를 단축하고, 병상을 삭감하는 것을 목표로 하고 있었습니다만, 후생노동성은 같은 민주당 정권 시대인 2011년 11월에 의료자원의 집중 투입을 삭제한 ‘2025년 모델’ 수정판도 제시했습니다. 후생노동성은 민주당 정권 시대에는 두 모델을 병용했지만 아베 내각이 성립된 이후에는 수정판만을 제시하게 되었습니다(2:65~70쪽). 또한 2015년 6월에 발표된 '2025년 의료기능별 필요병상 수'에는 의료자원 총량의 증가도 평균재원일수의 단축도 포함되지 않았기 때문에 저는 '의료자원의 집중 투입'이 없는 병상 삭감이라고 비판했습니다.
또 저는 2019년도부터 본격 실시된 의약품 등의 비용 대비 효과평가(경제평가) 제도를 높게 평가하고 있는데, 이를 검토하는 '전문위원회'도 민주당 정권 시대인 2012년 5월에 시작되었습니다.
후생노동성이 일본의사회의 합의를 얻으면서 실시
이상의 결과에서 의료제공체계의 개혁은, 정권교체는 물론 당시 내각의 강한 영향을 받지 않으며 후생노동성이 일본의사회 등의 합의를 얻으면서 조용히 진행되고 있음을 나타내고 있습니다.
총리관저가 압도적으로 우위인 아베 내각에서도, 의료제공체계 개혁에 대해서 그럭저럭 후생노동성이 주도권을 유지할 수 있었던 이유로는, 의료정책 중 의료제공체계 개혁은 전문성이 강하고 게다가 '예산 비관련'이기 때문에 총리관저와 경제산업성은 물론 재무성도 쉽게 간섭할 수 없다는 점을 들 수 있습니다. 게다가 일본의 의료제공체계는 민간의료기관 주체이기 때문에 후생노동성은 일본의사회·병원단체의 이해와 합의를 얻지 못하면 개혁을 진행할 수 없습니다. 이 점은 국영·공영의료의 국가와는 전혀 다릅니다.
의료보험제도 개혁에서는 지역건강보험제도 개혁(2018년도. 지역건강보험자에 도도부현을 추가)은 큰 개혁이라고 말할 수 있습니다만, 이것 이외에 주목할 만한 개혁은 없습니다.
5) 의료 분야에 대한 시장원리 도입은 한정적
아베 내각의 의료정책에서 의료비 억제정책의 강화 이외의 특징은 의료 분야에 대한 시장원리 도입(의 시도)입니다. 지난 7년여 동안 아베 내각의 규제 개혁에 관한 여러 회의들이 있었고 아베 총리는 다양한 시책을 제안했지만, 그 대부분이 정책 홍보나 구호에 그쳤습니다.
환자신청요양은 보급되지 않음
예를 들어 규제개혁회의는 2014년 3월에 혼합진료의 전면 해금으로 이어지는 '선택요양제도(가칭)의 창설'을 제안하였습니다. 하지만 후생노동성이나 일본의사회 등이 선택요양제도의 창설에 강하게 반대했기 때문에 최종적으로 동년 6월, 실제로는 현행 보험외병용요양과 거의 다르지 않은 '환자신청요양10)' 창설로 결정되었습니다(2:165~172쪽).
그리고 고이즈미 내각 시대의 혼합진료 해금 논쟁에서는, 일부의 환자(단체)와 일부의 병원·의사가 해금에 찬성했지만, 규제개혁회의가 당초 제안한 ‘환자선택요양’에는 모든 환자단체가 반대의 목소리를 높였고, 이를 지지하는 병원·의사도 표면적으로는 없었습니다.
2014년 6월 10일에 아베 총리가 '환자신청요양' 제도의 창설을 표명했을 당시, 아마도 규제개혁회의의 선전을 사실인양 만들기 위해서 일부에서 리스크가 낮은 미승인약이나 적응외약의 사용은 '1000개 이상의 의료기관으로 확대될 것으로 예상된다'고 보도되었고, 후생노동성은 '실시 의료기관의 수 예상을 하지 않고 있다'고 말했습니다(“사회보험순보” 2014년 6월 21일호: 40쪽). 환자신청요양은 2016년도부터 시작되었지만 그 후 4년이 지나도록 거의 보급되지 않아서 이를 실시하고 있는 의료기관은 2020년 10월 1일 현재 불과 8개 종류 30건에 머무르고 있습니다(후생노동부 홈페이지).
메가 의료사업체도 좌절
아베 총리는 환자신청요양 창설 표명에 앞서 2014년 1월 다보스 포럼에서 '일본에도 메이요 클리닉(Mayo Clinic)과 같은 지주회사(holding company)형 대규모 의료법인이 생겨야 한다'고 발언했고, 이후 한때 미국의 IHN(Integrated Healthcare Network)과 같은 '메가 의료사업체'가 인기를 끌기도 했습니다. 그러나 역시 후생노동성이나 일본의사회 등이 저항하여 최종적으로는 2차 의료권을 기본으로 하는 비영리 '지역의료연계추진법인' 창설로 정리되었습니다(2017년 4월 창설)(2: 78~88쪽).
아베 내각의 의료제도 개혁에서는 2018년경부터 경제산업성 및 총리관저 내 경제산업성 출신 관료의 영향이 커져서 '예방의료 및 중증화 예방'을 추진하면 의료·개호비 억제와 헬스케어 산업 육성이라는 두 가지를 동시에 달성할 수 있다는 주장이 경제산업성 출신 관료들의 문서에서 이루어졌습니다(5: 37~61쪽). 그러나 그 후 정권 내에서도 그것은 판타지에 불과하다는 것으로 인식되어, 기본방침 2020에서는 예방·건강만들기에 대한 취급은 매우 축소되게 되었습니다(5:159쪽).
결론 - 2014년의 저의 판단의 검증
이상으로 아베 내각의 의료·사회보장 개혁을 조감(鳥瞰)해 왔습니다. 제2차 아베 내각의 재임 기간(7년 8개월)은 3대의 민주당 정권은 물론이고, 거기에 제1차 아베·후쿠다·아소 내각을 합한 기간(6년 3개월)보다 긴 것임에도 불구하고, 개혁의 실적이라는 점에서는 눈에 띄는 것이 별로 없습니다. 지역의료구상은 상당히 진행되었지만 이는 민주당 정권 때부터 준비되고 있었습니다.
저는 2014년에 출간한 “아베 정권의 의료 및 사회보장 개혁”에서 아베 내각의 의료 정책을 다음과 같이 평가했습니다. ‘아베 내각에서 의료정책의 중심은 전통적인 (공적) 의료비 억제 정책의 철저함이며, 부분적으로 의료의 (영리) 산업화 정책도 포함하고 있습니다.’(1:3쪽) 또 아베 총리가 2013년 7월 참의원 의원 선거에서 대승을 거둬 중의원・참의원 양원에서 안정적인 다수를 확보했을 때도, ‘의료정책에 대해서는 큰 개혁이 이루어지지 않을 것이다’고 판단했습니다. 현 시점에서도 그 평가와 판단은 타당했다고 생각합니다.
아베 내각이 임기의 대부분을 중의원・참의원 양원에서 압도적 다수를 계속 유지했음에도 불구하고 의료제도의 근본 개혁이 이루어지지 않았다는 것은, 고소득국가에서는 의료제도의 근본 개혁은 불가능하여 부분적인 개혁을 쌓아갈 수밖에 없어서, ‘정권이 교체되어도 의료제도·정책의 근간은 변하지 않는다’(10: 14-15쪽)는 저의 지론이 증명된 것이기도 합니다. 이 흐름이 스가 요시히데 내각에서도 이어질 것은 확실합니다.
[본고는 “일본의사신보” 2020년 9월 12일호에 긴급 게재한 ‘아베 내각의 의료개혁(방침)을 어떻게 총괄하는가?’와 Buzz Feed Japan 인터뷰 ‘고이즈미 정권을 상회하는 의료비 억제가 코로나 위기에도 불안을 야기시켰다 : 의료경제학자가 검증하는 의료정책’·‘의료에 대한 시장원리 도입은 실패 : 차기 수상은 아베 수상보다 드라이(dry)할 것인가’(2020년 9월 9~10일 공개. 인터뷰어: 岩永直子)의 사전 질문에 대한 회답을 정리하고 가필한 것입니다.]
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[주3] 아베 총리의 식견 있는 세 가지 발언
본고에서는 제2차 아베 내각의 의료·사회보장을 비판적으로 분석하고 있습니다.
저는 아베 신조 전 총리는 개인적으로는 매우 강력한 권력의 소유자이지만, 좋은
성장 환경이 자아내는 상냥하고 웨트(wet)한 측면도 있음을 간과해서는 안 된다고
생각하고 있습니다. 이 점은 아베 내각의 방침을 계승한다고 알려져 있는 스가 요시
히데 총리가 일본학술회의11)의 차기 회원 임명 거부로 상징되듯이, 강권적이고 드라
이(dry)하며 작은 정부 지향이 강하여 오히려 고이즈미 준이치로 전 총리에 가까운
것과는 크게 다릅니다. 제가 식견이 있다고 평가하는 아베 전 총리가 재임
중에 한 세 가지 발언을 소개하고자 합니다(자세한 내용은 ‘니키 류의 의료경제·정책
학 관련 뉴스레터’ 195호(2020년 9월): 46~47쪽).
○ “존엄사는 매우 중요한 문제라고, 그렇게 생각하지만, 중요한 것은 말하자면,
의료비와 관련해 생각하지 않는 것이라고 생각합니다.”(2013년 2월 20일 참의원
예산위원회). 우메무라 사토시(梅村聡) 의원의 존엄사 법안 법제화가 필요하다는
발언에 따른 답변)(3:78쪽, 5:35쪽)
○ “당연히, 이것은, 타무라 토모코(田村智子) 위원이 말씀하신 것처럼, 이러한 문화적
인 생활을 할 권리가 있기 때문에, 부디 주저하지 말고［생활보호를 - 니키］신청
해 주시길 바라며, 우리도 여러 가지 수단을 활용해 국민 여러분에게 지원을 해갈 것
이라고, 이렇게 생각하고 있습니다.”(2020년 6월 15일 참의원 결산위원회.
타무라 토모코 의원이 “생활보호는 당신의 권리입니다”라며 정부가 국민에게 홍보
해야 한다고 질문한 것에 대한 답변. 이 답변을 근거로 후생노동성은 ‘생활을 지지하
기 위한 지원 안내’ 리플릿 내에 있는 생활보호제도 쪽의 상단에 ‘생활보호 신청은
국민의 권리입니다. 생활보호를 필요로 할 가능성은 누구에게나 있으므로 주저하
지 말고 지자체에 상담해 주십시오’라는 문장을 덧붙였다. 이것은 후생노동성의
홈페이지에도 게재되고 있다(‘신문 적기(赤旗)’ 2020년 9월 4일))
○ “모두는 내가 기시 노부스케(岸信介)12)의 손자이기 때문에 강렬한 보수주의자라
고 생각하지만, 아베 간(安倍寛)13)의 손자이기도 하다. 매와 비둘기, 양쪽 모두의
입장에서 사물을 생각하고 있다”(요미우리신문 2020년 9월 2일 조간. 오야마 히로시
(尾山宏) ‘총괄 : 아베 정권은 범위를 넓혀서 안정을 추구하다(総括 安倍政権 ウィング
広げ安定図る)’에서 아베 총리가 ‘과거 이렇게 말했다’고 소개하면서, ‘총리의 비둘기
파 측면을 비둘기파 야당이 제대로 인식하지 못한 것이 아베 독주의 배경에 있다
고 지적).
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* 문헌 -------------------------------------------
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(1) 二木立 『安倍政権の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2014.
(2) 二木立 『地域包括ケアと地域医療連携』 勁草書房, 2015.
(3) 二木立 『地域包括ケアと福祉改革』 勁草書房, 2017.
(4) 二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019.
(5) 二木立 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020.
(6) 二木立 「菅義偉新首相の社会保障・医療改革方針を複眼的に予測・評価する」
『文化連情報』 2020년 11월 1일호(512)호 : 20-27쪽.
(7) 梶本章 「『一体改革』と『アベノミクス』の二兎を追った社会保障－安倍政権の政策展開を
振り返り、菅政権の今後を展望する」 『社会保険旬報』 2020년 11월 11일호 : 6-13쪽.
(8) 二木立 『医療改革と財源選択』 勁草書房, 2009.
(9) 軽部謙介 『ドキュメント強権の経済政策－官僚たちのアベノミクス2』 岩波新書, 2020.
(10) 二木立 『民主党政権の医療政策』 勁草書房, 2011.
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역자 주9) 늙은 부모의 병 수발을 들기 위해 중년의 직장인이 회사를 그만 두는 것.
역자 주10) 심각한 질병에 걸린 환자의 요구에 부응하기 위해 선진적 의료 분야에 대해 환자의 신청을 기점으로 하여
안전성, 유효성 등을 확인하면서 가까운 의료기관에서 신속하게 의료서비스를 받도록 한 것이다.
역자 주11) 우리의 대한민국학술원과 유사하며, 총리실 산하로 자연과학, 사회과학, 공학 등의 분야를 아우르는
학술기관.
역자 주12) 일제강점기에 도조 히데키 내각의 상공장관이었고, 패전 후 1957년에 총리가 되었다.
역자 주13) 일본진보당에 소속된 중의원 의원.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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