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최근 발표된 흥미 있는 의료경제·정책학 관련 영어논문 (통산178회)

기사승인 2021.02.13  10:00:52

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- (2020년 그 10:8 논문)

(통권 198호 2021.01.01. 영어논문8)
 
최근 발표된 흥미 있는 의료경제·정책학 관련 영어논문 (통산178회) 
(2020년 그 10:8 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명: 논문명. 잡지명 권(호): 시작 쪽~종료 쪽, 발행연도) 
[논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 요약번역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
 
 
○ 신체활동과 건강한 식생활에 대한 공중위생적 개입의 경제평가 : 체계적 문헌 검토
Gebreslassie M, et al: Economic evaluations of public health interventions for physical
activity and healthy diet: A systematic review. Preventive Medicine 136(2020)106100
(인터넷에 공개)[문헌검토]
 
신체적 활동을 하지 않는 것과 건강하지 못한 식사 습관은 질병 증가와 경제적 부하에 관련되어 있다. 본 체계적 문헌 검토의 목적은 신체활동과 건강한 식사를 타깃(target)으로 한 공중위생적 개입에 대한 경제평가를 분류하고 그 지식의 질과 이식(移植) 가능성을 스웨덴의 맥락에서 평가하는 것이다. 공개된 경제평가의 탐색은 PubMed 등의 전자적 데이터베이스를 이용해 실시했다. 여기에 추가하여 적절한 체계적 문헌검토와 적절한 조직의 웹 사이트에 포함되어 있던 문헌도 체크하고, 회색문헌(Grey literature)도 모았다. 경제평가의 질과 이식 가능성은 스웨덴 의료기술평가청이 개발한 질 평가도구를 이용해 평가했다. 경제평가의 질이 중등도에서 고도로 판정된 논문으로, 아웃컴을 ICER(Cost/QALY 또는 cost/DALY)로 평가한 32개 논문을 선택했다. 32개 논문은 78개의 개입을 평가하고 있었다[논문요지에는 178이라고 쓰여 있습니다만, 본문의 <표2>에서 78개의 오기라고 판단됩니다 - 니키].
 
32개 논문 중 13개 논문은 신체활동을, 13개 논문은 건강한 식사를, 6개 논문은 둘 다를 타깃으로 삼았다. 개입은 문맥, 장(場), 연구방법(mode of delivery) 및 대상 인구의 측면 등으로 다양했다: 32개 논문 중 실제로 개입 실험을 한 것은 2개 논문뿐이었고, 나머지 30개 논문은 모델을 사용했다. 개입의 대다수(78개 논문 중 65개 논문)는 (논문 집필자가) 비용 효과적(cost-effective)이었다고 보고하고 있었다. 그러나 방법론과 보고의 질에 대해서는 상당한 편차를 보여 32개 논문 중 양질의 판정을 받은 논문은 4개뿐이었다. 경제 평가의 단 절반만이 스웨덴의 문맥에 대한 높은 이식 가능 확률을 갖고 있지 않다고 판정했다. 신체활동과 건강한 식단을 타깃으로 한 공중위생적 개입은 잠재적으로 비용 효과성이 높다. 단, 정책결정자는 얻어진 에비던스의 질과 이식가능성에 차이가 있다는 점을 고려해야 한다.
 
* 니키 코멘트  
본 뉴스레터 197호(29~30쪽)에서 소개한 스웨덴의 ‘음주, 흡연, 불법약물···의 경제평가’ 논문의 자매 논문입니다(4명의 집필자는 같지만 순서는 다릅니다). 17쪽 중 9쪽이 검토한 78개 논문의 상세한 일람표이므로 이 분야의 연구자에게는 유용할 것입니다. 영어 논문의 요지는 추상적이므로 위의 요약번역에서는 본문에 쓰여 있는 수치 등으로 상당히 보충하였습니다. 논문 요지에는 '대다수는 개입이 비용 효과적이었다고 보고하고 있었다'고 쓰여 있는데, 논문의 <결과 일람표>를 본 결과, 이전 논문과 마찬가지로 ICER는 대부분 플러스(QALY 상승에 따라 비용도 증가)로, 비용이 감소한 개입은 없는 것 같습니다. 제 경험으로는 논문 요지에 '비용 효과적이었다'라고 적혀 있는 경우에, 그 의미는 '효과가 있었지만 비용도 증가했다'는 것으로, '비용이 감소했다'는 것은 아닙니다.
 
○ 건강의 도덕적 요인
Berwick DM: The moral determinants of health. JAMA 324(3):225-226, 2020 [평론]
(인터넷에도 공개)
 
철학자 임마누엘 칸트가 명명한 '마음속의 도덕률(the moral law within)'은 신비롭게 들릴지 몰라도 사회질서를 유지하는 데 있어서의 역할은 분명하다. 독재 체제 이외의 어떤 사회든 도덕적 계약이 공정한 사회의 기초가 되어야 한다. 의료 이외의 환경이 건강을 촉진하거나 해치는 것은 과학적으로 의심할 여지가 없다. 그것은 ‘건강의 사회적 요인(SDHs)’이라고 명명되며, Marmot는 6개로 분류하고 있다. 사회적 요인(factors)의 힘은 의료의 힘에 비해 거대하다.
 
그러나 건강의 사회적 요인에 대한 연구가 수십 년 동안 진행되었음에도 불구하고, 그것을 개선하기 위한 투자가 지나치게 적다는 것은 변함이 없다. 현실의 개혁이 일어나기 위해서는 ‘건강의 도덕적 요인(여기에는 강한 사회적 연대의식이 포함)’이 사회에 받아들여질 필요가 있다. 이것은 도덕적 요청(the moral imperative)으로도 바꿀 수 있다. 만약 건강이 존재하는 지역사회가 훼손되었을 때 치유자(healers)는 이를 복구해야 한다. 마음속의 도덕률은 이것을 강조한다. 건강의 도덕적 요인에 대한 뜨거운 열(관심)에 의해서만 건강의 사회적 요인의 개선은 마침내 비등점(boiling point)에 이르게 될 것이다.
 
* 니키 코멘트  
‘건강의 사회적(결정) 요인’의 연구자 필독인 좋은 평론이라고 생각합니다. Berwick는 의료의 질 개선에 관한 연구·실천의 개척자로 명저 "Curing Health Care"는 일본에서도 번역되어 있습니다(『キュアリング・ヘルスケア-新しい医療システムへの挑戦』 中山書店, 2002). Berwick가 건강의 도덕적 요인을 강조하는 ‘뜨거운’ 평론을 쓰고 있는 것에 놀랐는데, 그는 오바마 정권 시대에 정부 고위직으로 임명되는 등, 미국의 의료제도 개혁에 오랜 기간 관여했다고 합니다.
 
‘Social determinants of health’의 바른 번역은 ‘건강의 사회적 결정요인’으로 되어 있고, 저도 지금까지 그것에 따라 왔습니다만, 본 "뉴스레터" 197호(33쪽)의 ‘니키 코멘트’에서 자세히 쓴 것처럼 의료경제, 정책학 관련 대부분의 영어논문에서는 이것들은 ‘영향을 미치다(affect, influence)’, ‘영향을 미치는 요인’이라고 하는 약한 의미로 사용되고 있는 것을 알 수 있습니다. 본 논문의 제목도 '건강의 도덕적 결정요인'이라고 번역하는 것보다, '건강의 도덕적 요인'이라고 쓰는 게 더 깔끔할 것 같습니다.
 
○ 신자유주의 주체로서의 의사 - [이스라엘의] 민간・공공협력 [의료] 제도하의 질적 연구
Rasooly A, et al: The physician as a neoliberal subject-A qualitative study within a
private-public mix setting. Social Science & Medicine 259:113152, 2020[질적연구]
 
의료에서 신자유주의(Neoliberalism) 연구는 신자유주의 주체화에 있어서 의사의 중간적(intermediary) 역할을 제대로 탐구해 오지 않았다. 본 논문은 21명의 전문의에 대한 심층면접에서 얻은 데이터를 이용해 이스라엘 의료제도의 의사들을 신자유주의 주체로 구축한다. 이스라엘에서는 1980년대 중반 이후 의료 분야를 포함한 신자유주의 개혁이 진행되고 있다. 얻은 데이터는 기초이론(Grounded Theory)과 주제 분석에 근거해 분석했다. 사비(私費) 진료가 일반적이지 않은 분야(감염증과 집중치료)와 사비 진료가 일반적인 분야(성형외과, 순환기과, 심장흉부외과)의 양쪽 의사들을 인터뷰했다. 분석에서는 의사의 사회적 역할과 의료의 가치라고 하는 2개의 개념에 초점을 맞췄다. 그 결과, 견해의 스펙트럼(연속체)을 찾아냈다. 한쪽 극에는 스스로를 기업가이며, 기업과 생산물을 관리하며, 의료를 상품으로 간주하는 의사가 있었다. 반대의 극에는 의사를 공무원(public servant)이라고 하며 의료는 인간의 권리라고 간주하는 전문직 에토스(ethos)가 있었다. 양쪽의 견해는 신자유주의 주체와 부단한 긴장관계에 있었다. 향후의 연구에서는 민간・공공의 조직에 대한 소속과 신자유주의 세계관의 주요한 특성의 내재화와의 관련에 대해 조사해야 한다.
 
* 니키 코멘트   
지금까지는 거의 논할 수 없었던 중요한 시점을 제기하고 있다고 생각합니다. 사회구성주의(social constructionism)에 근거한 분석틀과 기술은 꽤 사변(思辨)적이지만, 의사에 대한 인터뷰 결과는 자세하게 기재되어 있습니다. 일본에서도 2000년대 초반 고이즈미 준이치로 내각 시대에 의료 분야에 대한 시장원리 도입이 목표로 된 이후, 신자유주의적·기업가적 지향을 가진 의사가 나타났기 때문에, 일본에 시사하는 바가 많은 논문입니다.
 
○ 여기는 미국이다 : 의료경제학의 톱 저널로 보는 에비던스의 지리학
Hirvonen K: This is US: Geography of evidence in top health economics journals. 
Health Economics 29(10): 1316-1323, 2020[양적연구]
 
The Journal of Health Economics와 Health Economics는 아마도 의료경제학 영역에 있어서 양대 톱 저널일 것이다. 양 저널에는 과거 10년간(2010~2019년)에 걸친 실증연구 논문 1679편이 게재되었다. 그 이전의 기간 분석과 마찬가지로 이 시기에 양 저널에 게재된 실증적 에비던스는 미국이 계속 지배적이고(전체 논문의 37%), 저소득국가에 대한 논문은 드물다(2%). 질병 부하가 심한 나라는 톱 저널에 논문을 게재하는 의료경제학자들의 관심을 끌지 못하고 있다. 그 결과, 북유럽 국가들(인구 2700만 명)의 데이터를 이용한 논문은 사하라 사막 이남의 아프리카 여러 국가와 남아시아 지역(인구 29억 명)의 데이터를 이용한 논문보다 많다.
 
마지막으로 실증연구 논문의 3분의 1은 논문명 또는 요지로, 에비던스를 얻은 국가를 명시하지 않았다: 게재 논문의 70%는 논문명으로 그것을 나타내지 않았고, 33%는 요지에서도 나타내지 않았다. 이 경향은 북아메리카의 데이터를 이용한 연구에서 두드러졌으며 55%는 논문명에서도 요지에서도 이를 생략했다. 대조적으로 저소득국가에 대한 연구는 90%가 이를 논문명 또는 요지로 제시했다. 그 이유로는 집필자가 자신이 제시한 에비던스에는 '외적 타당성'이 있다(결과는 다른 국가에도 타당)고 보는 것을 생각할 수 있지만, 이는 고소득국가 간에도 보증되지 않는다.
 
* 니키 코멘트   
저자는 에티오피아의 연구자입니다. 논문의 전반부는 잘 알려진 사실의 재확인입니다. 후반부는 제 영어논문 요약번역의 경험과도 일치합니다. 따라서 저는 영어논문의 논문명을 번역할 때, 원문에 국가명이 적혀있지 않은 경우에는 [ ]로 그것을 보충하고 있습니다.
 
<장기케어・호스피스 관련(4개 논문)>
 
○ 케어홈[고령자 입소시설]은 일반적인 죽음의 장소로 호스피스[의 역할을 하고 있다]: 잉글랜드에서의 종말기를 위한 장기케어 제공의 분석
Teggi D: Care homes as hospices for the prevalent form of dying: An analysis of long-
term care provision towards the end of life in England. Social Science & Medicine 260
(2020) 113150[양적연구]
 
연합왕국(UK)과 서구화된 사회에서 대부분의 사람들은 80세 이상의 나이에 장애를 동반한 질환, 만성질환 또는 변성질환으로 사망하고 사망 전 수년간 건강하지 못하다. 이처럼 고령기의 장기케어와 종말기 케어 사이에는 연속성이 있으나, 이 연속성은 정책으로는 충분히 이해되지 않으며, 종말기로 가는 장기케어의 제공 형태(modality)와 강도에 무엇이 영향을 주는지(determine)에 대해서는 거의 알려져 있지 않다. '잉글랜드 고령화 종단조사'를 이용한 다항 로지스틱 회귀분석에 따라, 본 연구는 50세 이상의 니즈 발생부터 사망 시까지의 사이에, 건강 요인과 사회 인구학적 요인이 다음 5개 종류의 장기케어 형태(arrangements)에 따른 케어를 받는 상대적 확률에 얼마나 영향을 주는지(affect)를 평가한다: ① 자택에서의 비공식(informal) 케어(43.8%), ② 자택에서의 공식(formal) 케어(5.2%), ③ 자택에서의 양자의 혼합 케어(30.6%), 케어홈(고령자 입소시설. 간호서비스의 유무를 불문)(15.5%), 호스피스(4.9%)(괄호 안은 본 연구에서 밝혀진 50세 이상의 니즈 발생에서 사망까지의 이용 확률). 아울러 이것이 잉글랜드의 장기케어와 종말기 케어의 정책・계획에 어떠한 영향을 미치는지를 평가한다.
 
본 연구를 통해 다음과 같은 사실이 밝혀졌다. 우선 호스피스는 종말기 케어를 암 환자 및 50~64세 환자에게 제공하며, 케어홈은 비암(非癌), 치매, 중증장애 및 80세 이상 환자들에게 기간이 정해져 있지 않은 종말기 장기케어를 제공하고 있다. 또한 공식, 비공식, 양자혼합형 및 케어홈의 장기케어 형태는 장애와 건강하지 못한 수준의 증대와 가족케어의 수준 저하를 반영하고 있다. 가족케어는 교육과 젠더에 따라 다르다. 마지막으로 치매와 파킨슨병은 고도의 장기케어를 제공하는 데에 있어서 단독의 가장 중요한 요인(determinants)이며, 전체적으로 고도 케어는 니즈가 고도인 장기케어 제공에 영향을 준다. 잉글랜드의 문맥에서 이 결과는 다음과 같이 요약된다. ① 비공식적인 가족케어에 지속적으로 의존하는 것은 지속 가능하지 않다. ② 고도 케어의 니즈가 있는 고령자에게 공식적인 장기케어를 제공하는 것은 적절하다. ③ 호스피스는 고령기 사망의 일반적인(prevalent) 장소가 아니라 케어홈이 중증장애인, 80세 이상의 치매 노인의 사실상 호스피스가 되고 있다. 그러나 이런 사실은 잉글랜드의 종말기 케어 정책과 연구에는 아직 반영되고 있지 않다.
 
* 니키 코멘트   
잉글랜드에서 고령자의 장기케어와 종말기 케어의 실태에 대한 포괄적이고 상세한 분석으로 이 분야의 연구자 필독이라고 생각합니다.
 
○ [미국에서의] 호스피스 이용의 증가와 병원 사망의 감소와의 관련: '전국 입원 표본'의 분석
Schorr CA, et al: The association of increasing hospice use with decreasing hospital 
mortality: An analysis of the National Inpatient Sample. Journal of Healthcare Manage
ment 65(2): 107-121, 2020[양적연구]
 
여명(餘命)이 한정되어 있는 질환으로 이환하고 있는 환자의 호스피스 서비스 이용이 꾸준히 증가하고 있다. 이 서비스는 병원이 퇴원 환자를 여러 유형의 호스피스로 보내고 있으며, 여기에는 환자가 같은 병원에서 머물면서 호스피스 서비스를 받는 시설 모델도 포함된다. 때로는 산재(散在)형 호스피스(scattered-bed hospice)라고 해서 환자가 계속 같은 병상에 입원해도 호스피스 이용으로 간주되기까지 한다. 이 퇴원 구분으로 환자는 병원에서 생존하여 퇴원하고, 그 후 호스피스에서 사망한 것으로 간주된다. 본 연구의 목적은 환자 수가 많은 6가지 질환에서의 원내 사망률 감소의 일부가 호스피스에서의 종말기 케어 증가로 인한 것인지 아닌지를 밝히는 것이다.
 
본 연구는 후향성 연구(retrospective study)로 '전국 입원환자 표본' 2007~2011년의 데이터베이스를 이용하여, 환자 수가 많은 다음의 6가지 주요 급성 및 만성 질환의 18세 이상의 환자를 분류하였다: 심부전, 만성폐쇄성 폐질환, 급성 심근경색, 심원성 쇼크를 수반하는 급성 심근경색, 패혈증성 쇼크 및 폐암. 환자는 퇴원 형태에 따라 호스피스로의 퇴원과 사망 퇴원으로 나누었다. 다만 본 표본에서는 병원 외 호스피스로의 퇴원과 동일 병원 내 호스피스로의 이행은 구별되지 않았다. 이들 구분에 합치된 환자는 총 10,457,728명으로 이 중 2.72%가 호스피스로 옮겼고 6.38%가 사망 퇴원이었다. 사망 퇴원한 환자에 비해 호스피스 환자는 더 고령이었고, 입원기간은 짧았으며, 더 많은 합병증을 가지고 있었다. 호스피스 이용은 메디케어 환자, 비교육 병원 및 남부에서 더 많았다. 백인 환자는 비백인에 비해 호스피스 이용이 많았다. 6개 질환의 합계인 2007~2011년의 5년간 추이를 보면, 호스피스 이용률은 점점 증가하고 있고 퇴원 사망비율은 점점 감소하고 있었다(각각 2.25%에서 3.14%로, 6.61%에서 6.16%로 증가). 본 연구에서 얻은 지견은, 병원 간에 호스피스 이용은 다르게 되어 있는 것이 벤치마크된 병원의 사망률 비교에 영향을 주어, 그 결과 병원의 사망률 데이터(리스크 조정 후의 입원 후 30일 이내 사망 퇴원비율 등) 공개가, 일부 병원을 부적절하게 포상하거나 불이익을 줄 가능성이 있다는 것을 시사하고 있다.
 
* 니키 코멘트   
일본의 호스피스(완화케어)는 의료법상 병상으로 분류되는 것과 달리, 미국의 호스피스는 병원 병상으로는 포함되지 않지만 메디케어의 급여대상이 된다는 제도적 차이가 있습니다. 동일 병원 내에서의 병상으로부터 호스피스로의 이행(물리적 또는 메디케어 구분상)이 병원의 사망 퇴원비율에 영향을 미친다는 착안점은 재미있습니다만, 이용한 데이터에서는 병원 외 호스피스와 병원 내 호스피스는 구별되어 있지 않아, 약간 양두구육(羊頭狗肉)입니다.
 
○ [미국에서의] 사망 장소와 호스피스 이용의 벤치마킹 - ‘퇴역군인청 재택 기반 1차 의료 케어’의 케어를 받고 [사망한] 퇴역 군인의 사례 조사
Intrator O, et al: Benchmarking site of death and hospice use - A case study of Vetera
ns cared by Department Veterans Affairs Home - based Primary Care . Medical Care 
58(9): 805-814, 2020 [양적연구]
 
본 연구의 목적은 사망 장소와 호스피스 이용을 조사하여, '퇴역군인청 재택 기반 1차 의료(Primary Care)'(VA-HBPC)의 케어를 받고 사망한 퇴역군인의 특성을 분류하는 것이다. 퇴역군인의 의료서비스 이용 장소를 매일 추적하는 '퇴역군인청 거주 역사 파일'(Residential-History-File)에서 행정적 데이터(2008년, 2012년, 2016년)를 편집하였다. 아웃컴은 사망 장소(자택, 너싱홈, 병원, 시설형 호스피스) 및 사망일의 호스피스 이용으로 했다(호스피스 이용에는 재택 호스피스도 포함). VA-HBPC의 사망 장소별 비율을 다음 2종류의 사망자의 벤치마크와 비교했다: VA-HBPC는 이용하지 않았지만 퇴역군인청의 서비스는 이용하고 사망한 환자(145, 443명)와, 5% 추출의 전통적(행위별) 메디케어를 이용하고 사망한 퇴역군인 이외의 환자(25,895명). 사망자의 연령, 인종, 도시지역/농촌부의 거주, 독거인지의 여부가 VA-HBPC 이용의 괴리(乖離)를 발생시키지는 않았는지를 다항 로지스틱 회귀분석으로 검증했다.
 
2016년 7,796명의 퇴역군인이 VA-HBPC를 이용하다가 사망했으며, 그 중 62.1%가 자택에서, 11.8%가 너싱홈에서, 14.7%가 병원에서, 11.4%가 시설형 호스피스에서 사망했다. 호스피스 서비스는 자택 사망자의 60.9%, 너싱홈 사망자의 63.9%에게 제공됐다. 2008~2012~2016년 기간에 VA-HBPC 이용 퇴역군인의 자택 사망 비율과 재택 호스피스 이용 비율은 상승했고, 또한 항상 2개의 벤치마크보다 높았다. VA-HBPC 이용 사망자 중 젊은 사람(65세 미만)은 고령자보다 자택에서 사망하는 비율이 높고, 시설형 호스피스 이용 비율은 낮았다. 인종·민족과 거주 장소는 자택 사망비율과 관련되지 않았지만 혼자 사는 퇴역군인은 자택 사망비율이 낮았다. 이상의 결과는 퇴역군인을 종말기를 포함해 자택에서 지원한다는 VA-HBPC의 당초 목적이 달성되었음을 보여주고 있다.
 
* 니키 코멘트   
본 논문은 적절한 재택케어가 자택 사망비율을 늘리는 것을 확실하게 나타내고 있습니다만, 그것을 위한 비용에 대해서는 언급하지 않았습니다. 이 논문을 읽고 제가 가장 놀란 것은 본 연구에서 대조군으로 여겨지는 일반 메디케어 환자의 ① 자택 사망비율도 2015년의 약 45%에서 2016년의 약 50%로 상승했다는 점과, ② 자택 사망자의 약 40%가 재택 호스피스 서비스를 받고 있다는 점입니다(그림에서만 표시). 또한 자택사망에는 일본식으로 말하면 거주계 시설에서의 사망도 포함되어 있다고 생각합니다.
 
○ 집에 있는 편이 좋다고 할 수 있을까? [네덜란드에서의] 너싱홈 입소 적격성 [판정]이 비용, 입원과 생존에 미치는 영향
Bakx P, et al: Better off at home? Effects of nursing home eligibility on costs, hospitali
zations and survival. Journal of Health Economics 73(2020) 102354 [양적연구]
 
고령자에게 너싱홈 입소를 늦추도록 장려하고 지원하는 것은, 장기케어 비용을 억제하고 대상 인구의 취향에 맞추어 서로 윈윈하는 것처럼 보이지만, 이 효과에 대한 에비던스는 거의 없다. 너싱홈 입소 적격성 판정의 인과적 영향을 네덜란드의 행정 데이터(너싱홈 입주를 신청한 65세 이상 고령자 49,187명, 신청건수 51,047건)를 이용해 유사실험적(quasi-experiment) 방법으로 검토하였다. 이때 랜덤으로 나뉜 평가자의 너싱홈 입소 적격성 판정의 편차를 이용했다. 입소 적격성 인증은 너싱홈 입소 확률을 상승시켜 의료이용, 특히 입원이 감소했다. 하지만 총보건의료비는 비슷했다. 이의 주된 이유는 너싱홈 입소 적격성이 있다고 판정된 고령자로서 자택생활을 계속한 자는 너싱홈 비용과 동일한 수준의 재택케어를 받기 때문이다.
 
이상의 결과는 너싱홈 입소를 늦추는 것이 반드시 앞서 언급한 윈윈을 낳지는 않는다는 것을 시사하고 있다.
 
* 니키 코멘트  
빅데이터를 이용한 치밀한 계량경제학적 분석으로, 결과도 타당하다고 생각합니다. 다만 본문은 난해해서 띄엄띄엄 읽는 것만으로는 세부 내용을 이해할 수 없었습니다.
 
 
 
 

니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com

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