- (「니키 교수의 의료시평(191)」 『문화련정보』 2021년 6월호(519호))
(통권 203호 2021.06.01. 논문1-1)
논문 : 의료보험의 본인부담을 궁극적으로는 전 연령에서 폐지해야 한다고
생각하는 이유 - 두 가지의 딜레마도 언급하면서 ①
(「니키 교수의 의료시평(191)」 『문화련정보』 2021년 6월호(519호))
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서론 - 본인부담은 전 연령에서 30%로 해야 하나?
본고 집필 시점(4월 30일)에 정기국회에서는 '전세대 대응형 사회보장제도를 구축하기 위한 건강보험법 등의 일부를 개정하는 법률안'이 심의되고 있었으며, 그 초점은 '일정소득 이상'의 중간소득계층 후기고령 환자의 본인부담 20%화였습니다.
저는 4월 20일의 중의원 후생노동위원회에 (생애 처음으로) 참고인으로 가서, 중간소득계층의 본인부담 20%화에 반대한다는 4가지의 이유를 설명했습니다(1). 첫 번째 이유는 다음과 같습니다. “저는 의료·사회보장에 있어서 '응능부담 원칙'에는 대찬성합니다. 그러나 이것은 보험료나 조세부담에 적용되는 것이며, 서비스를 받을 때는 소득의 많고 적음에 관계없이 평등하게 급여를 받는 것이 ‘사회보험의 원칙’이라고 생각하고 있습니다.” 이것은 저의 지론이며, 이 법안의 기초가 된 전세대형 사회보장검토회의의 중간보고·최종보고를 본 "문화련정보"에서 검토했을 때에도 주장했습니다(2,3). 이것은 사회보장 연구자의 상식적인 견해이고 통설이기도 해서, 많은 분들로부터 동의를 받고 있습니다.
그러나 한편으로는, '그렇다면 현재 연령에 따라 다른 본인부담 비율을 통일해야 하는 것은 아닌가?'라고 많은 분들로부터 질문을 받기도 합니다. 실제로 타케로 도이(土居丈朗, 게이오기주쿠대학 교수) 등, 사회보장비 억제를 목표로 하는 연구자는 이전부터, ‘현역세대의 부담을 가볍게 하기’ 위해 “고령자의 의료비는 원칙적으로 ‘30%’로 인상하라”라고 주장하고 있습니다(4). 자민당 재정재건추진본부도 지난해 11월에 발표한 보고서에서 '치밀한 고액요양비제도1)가 완비되어 있음을 감안하여 연령에 관계없이 능력에 따른 공평한 급여율(70% 급여)을 목표로 해야 한다'고 제언했습니다. 또한 ‘사회보장의 기능 강화’의 기수인 겐죠 요시카즈(権丈善一, 게이오기주쿠대학 교수)도, 저소득자에 대한 배려를 대전제로 하여, 전 연령층에서 ‘장래적으로는 30%로 하게 될 것이다’고 예측·전망하고 있습니다(5).
저는 비정규직 노동자 등 저소득 현역세대의 본인부담이 30%인 것은 가혹하다고 생각합니다. 그리고 이번 법안으로 후기고령 환자의 본인부담을 늘려도 현역세대의 1일당 보험료가 겨우 월 30엔 적어지는 것에 불과해, 현역세대 환자의 본인부담은 달라지지 않습니다(3). 그래서 저는 궁극적으로 현역세대를 포함하여 전 세대에서 본인부담을 전면 폐지해야 한다고 생각하고 있습니다. 다만, 이를 곧 실현할 정치적 조건은 없으므로, 당장은 전 세대의 본인부담을 후기고령자의료제도 및 개호보험제도의 표준적 본인부담인 10%로 통일하는 것을 목표로 하는 것이 조금은 더 현실적이라고 생각합니다. 이 글에서는 제가 그렇게 생각하는 이념적 이유와 실제적 이유에 대해서 설명합니다. 이때 이 문제에는 두 가지 '딜레마'가 있다는 사실을 지적합니다.
의료에 ‘수익자부담 원칙’은 낯설다.
먼저 이념적 이유로, 의료에는 '수익자부담 원칙'은 생소하며 적용해서는 안 된다고 생각하는 이유를 설명 드리겠습니다. 의료의 본인부담 근거는, 일반적으로는 '의료서비스를 이용한 환자와 이용하고 있지 않은 건강한 사람과의 공평성을 확보한다는' 수익자부담 원칙으로부터 설명됩니다.
그러나 환자가 의료를 받음으로써 얻는 수익은 질병으로부터 회복·개선되는 것, 즉 나빠진 상태에서 정상 상태로 가까워지는 것으로, 소비자가 일반 물품이나 서비스를 이용해서 얻는 플러스의 이익(만족감, 경제학적으로는 효용)과는 전혀 다릅니다.
이 점에 대해, 의료·복지·교육 등은 '사회적 공통자본'이고, 시민의 기본적 권리로서, 모든 사람들에게 평등하게 제공되어야 한다고 주장하던 고(故) 우자와 히로후미(宇沢弘文) 선생도 다음과 같이 지적하고 있습니다. ‘의료는 원래 질병이나 부상으로 건강을 상실한 사람들을 다시 건강하게 만든다는 방어적인 측면을 가지고 있으며, 스스로 적극적으로 추구하고 향유한다는 일반적인 재화·서비스와 달리, 상실한 것을 되찾고 건강한 상태로의 회복을 추구하는 것이다(6).’
나가누마 겐이치로(長沼建一郎, 호세이대학 교수)도 '본인(환자) 부담'에 대해 원리적으로 검토하여, 환자는 '미리 보험료를 지불하고 있는 것이다'에서 ‘일부러 본인부담을 지불하도록 하지 않아도 될 것이다’며, ‘지금이라도 시범적으로는 의료보험 전체를…본인부담 없음으로 설계하는 것은 가능하다’는 것을 제시하고, “견해에 따라서는 본인부담은 실제로 질병이나 부상을 당한 사람들에게 악영향을 미치고 있다고도 할 수 있습니다”라고 지적하고 있습니다.
저소득자의 수진(受診) 억제 - 본인부담의 딜레마
다른 하나는 실제적인 이유로, 본인부담은 아무리 소액이라도 저소득자의 수진을 분명히 억제하고, 또 그들의 건강수준의 악화를 초래할 위험이 있는 점입니다.
일반적으로는 본인부담의 목적은 환자의 부적절·과잉진료나 의료기관의 난진난료(亂診亂療)를 억제하는 것이라고 설명되어 있습니다. 제가 사회보장 교과서로서도 높게 평가하고 있는 “2012년판 후생노동백서”도 '보험인데 본인부담…이 부과되고 있는 이유'를 ‘이러한 도덕적 해이(moral hazard)라고도 할 수 있는 사태를 회피하기 위한 궁리의 하나’라고 설명하고 있습니다(42쪽). 이와 동시에 백서는 ‘한편으로는 환자가 경제적 사정으로 진료를 꺼려…병세를 악화시키는 것은, 전국민 건강보험제도의 본래 취지·목적에 반한다’고도 지적하고 있습니다. 역대 “후생(노동)백서”에서 본인부담의 부정적인 측면을 지적하고 있는 것은 이 백서뿐이라고 생각합니다.
이것은 본인부담의 딜레마·이율배반이라고도 할 수 있으며, 어느 쪽을 우선해야 할지는 개인과 국민의 가치판단에 따르게 될 것입니다. 저 자신은 후자(폐해)를 중시합니다. 전 연령대에 본인부담을 없애거나 또는 10% 부담으로 통일함으로써, 환자로부터 국고·의료보험으로 ‘비용 전가(cost shift)가 발생하는데, 이것은 사회보험료와 국고부담의 인상으로 조달해야 한다고 생각합니다. 이번 개혁으로 저소득자의 수진 꺼림이 감소되어 의료기관 진료가 늘어날 것으로 생각합니다. 그것은 환영할 만한 일입니다. 한편, 저는 현재의 의료보험제도·진료수가지불 방식하에서는 과잉진료나 난진난료가 유발되어 의료비가 급등할 가능성은 극히 낮다고 판단하고 있습니다【주1】.
저소득자의 의료기관 수진 억제의 '사회실험’
일본의 의료보험에서는 고액요양비제도에 의해 과도한 본인부담이 사전에 방지되고 있습니다. 그러나 이 본인부담 경감 효과는 입원의료에 한정되며 대부분의 외래의료에서는 환자는 법정 본인부담을 전액 지불하고 있습니다【주2】. 저는 외래의 본인부담은 고·중간소득계층의 환자에서는 무리 없이 지불될 수 있다고 생각합니다만, 저소득자에게는 무거운 부담이 되어 진료 억제가 발생할 것입니다.
실제로 일본에서는 이 점에 대해서, 일찍이 전국 차원에서 사회실험이 실시되었습니다. 그것은 1984년의 '건강보험제도 근본 개혁'으로, 그때까지 100% 급여였던 건강보험에 10%의 본인부담이 도입되었습니다. 그 직후, 직장건강보험 피보험자의 수진은 큰 폭으로 떨어졌습니다. 이 영향은 본인부담 도입 1년 후에도 계속되어, 진료건수는 7.3% 저하된 채로 머물렀습니다. 진료건수 감소를 직장건강보험의 종류로 보면, 조합관장건강보험2)에서 6.3% 감소, 정부관장건강보험3)에서 7.7% 감소한 반면, 구(舊) 일용자노동자건강보험에서는 무려 20.5%나 감소했습니다(‘일간 사회보험신보’ 1985년 3월 1일호).
구(舊) 일용자노동자건강보험의 피보험자는 소득수준이 낮은 반면 고령자가 많아 유병률이 높고, 잠재적 의료 요구(needs)는 큰 데에도 불구하고, 10% 부담으로 의료기관 수진이 대폭 억제되었습니다. 저는 당시 이것을 통하여 언뜻 보기엔 경미하고 공평해 보이는 일률적 10% 부담이 저소득자에게 특히 큰 영향을 미친다는 것을 알게 되었습니다.
이와 같은 사실은 ‘일본의사회 총합정책연구기구’의 '제6회 일본의 의료에 관한 의식조사'(2017년), 동 제7회 조사(2020년)에서도 확인되었습니다. 두 조사에서는 "지난 1년간 몸 상태가 좋지 않아도 비용이 든다는 이유로 의료기관에서의 진료를 보류하고 있다'의 유무를 조사하고 있습니다. 예를 들어 제7회 조사에서는 '진료 꺼림이 있다'는 항목은 전체 회답에서 4.5%이었는데, 등가소득(等價所得)이 200만 엔 이상인 소득구분 3계층에서는 2.6~3.4%에 그치고 있는 반면, 200만 엔 미만의 저소득층에서는 7.8%로 월등히 높았습니다(37쪽).
【본 원고는 “일본의사신보” 2021년 5월 1일호에 게재한 ‘의료보험의 본인부담은 궁극적으로는 왜 전 연령에서 폐지하여야 한다고 생각하는 것인가?’에서 대폭으로 가필한 것입니다.】
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【주1】 본인부담을 폐지·경감하더라도 과잉수진과 난진난료는 발생하지 않을 것
이라고 생각하는 근거
본인부담을 폐지하면 과잉수진이 발생할 것이라는 사례로 반드시 들 수 있는 것
이 1973년에 실시된 70세 이상의 '노인의료 무료화'입니다. 무료화 된 직후에
노인의 수진율·의료비가 급증한 것은 사실입니다. 그러나 ‘1인당 노인의료비’
증가율이 ‘1인당 국민의료비’ 증가율을 크게 웃돈 것은 1973~1975년도의 3년간
에 한정되며, 1976년도 이후에는 양자의 차이는 2% 포인트 전후로 축소되었습
니다. 1983년에는 노인보건법에 의해 일부 유료화가 도입되었지만, 현역세대에
비해 노인의 본인부담은 훨씬 낮았음에도 그 해부터 양자의 차이는 완전히 없어
졌습니다(13). 이것은 노인의료 무료화 직후의 수진율·의료비의 일시적 급증은
그때까지 30% 부담(게다가 고액요양비제도가 없음)으로 억제되어 있던 노인의
‘잠재 수요의 표면화’였던 것을 시사하고 있습니다.
2000년대에는 전국 대부분의 지자체에서 '어린이 의료비 조성(助成)제도'(의료비
무료화)가 실시되었던 것에 대하여, 그것이 안이한 수진·편의점 수진을 조장했다
는 비판도 있지만, 혼다 코우야(本田孝也, 나가사키현 보험의사협회 회장)의 전국
기준의 의료비 분석에 따르면 의료비 팽창은 부정되고 있습니다(14).
본인부담이 없으면 의료기관의 난진난료가 발생한다는 비판도 있는데, 실제로
1970년대의 노인의료 무료화 시대에는 노인병원 등에서 '약물 과다 투약', '과도한
검사'가 사회문제화 되었습니다. 그러나 그것은 의료비 무료화 때문이라기보다는,
(질의 담보가 없는) 행위별 수가지불의 폐해였다고 저는 생각하고 있습니다.
실제로 '약물 과다 투약', '과도한 검사'는 1990년에 노인병원 (현재 의료요양형
병상)에 포괄지불이, 처음에는 선택제로 그 이후에는 의무적으로 도입된 이후
완전히 소멸되었습니다. 급성기 의료에 대해서도 2003년 이후의 DPC제도에 근거
한 포괄지불의 도입·확대로 인해 난진난료의 유인은 제도적으로 없어지고 있습니
다.
외래의료에 대해서는 현재도 행위별 수가지불이 주류이지만, 1990년대 이후 진료
수가가 엄격하게 계속 억제되고 있고, 개개의 진료행위를 청구하는 요건의 엄밀
한 규정, 전국진료보수지불기금 심사의 엄격화, 또한 후생노동성 지방후생국에
의한 각 의료기관의 지도와 감사의 강화로 과잉진료(이른바 의료기관의 도덕적
해이)는 매우 어려워지고 있습니다(15).
저는 장래적으로 '총합진료의사(GP ; General Practitioner)'가 보급됨과 동시에
‘사회보장제도개혁국민회의 최종보고서(2013년, 35쪽)’에서 제기한 것처럼 '자유
접근(free access)의 기본은 지키면서' '느슨한 문지기(free gatekeeper)' 기능이
도입되어 '일반적인 외래진료는 '동네주치의(family doctor)'와 상담하는 것을
기본으로 하는 시스템의 보급, 정착'이 실현되면 외래의료의 적정화는 더욱 진행
되어 본인부담이 폐지·경감되어도 과잉수진이나 난진난료가 발생할 위험은 거의
없을 것으로 판단하고 있습니다.
【주2】 (고령) 입원환자는 법정 부담 이외에 다양한 법정외 부담을 지불하고 있다.
고액요양비제도에 의해 입원환자의 법정 부담에는 월 단위의 상한(본인부담한도
액)이 꼼꼼하게 설정되어 있어 후기고령자로 연간 수입이 370만 엔까지인 중간
소득계층은 57,600엔, 주민세비과세세대는 24,600엔, 주민세비과세세대(소득이
일정 이하)에서는 15,000엔으로 되어 있습니다. 따라서 앞으로 중간소득계층
후기고령 환자의 본인부담이 20%로 인상되어도 외래와 달리 입원에서는 부담
증가는 거의 발생하지 않을 것이라고 생각합니다.
다만, 입원환자 중 특히 고령 입원환자(65세 이상)에게는 이것 이외에 다양한
본인부담이 있습니다. 구체적으로는 '입원시식사요양비에 소요하는 표준부담액',
요양병상에 입원하는 경우의 '입원시생활요양에 소요하는 거주비', 개호보험의
보험료, 차액병상(선정요양)4) 등입니다. 의료요양병상에 입원한 경우 많은 병원이
각종 명목의 보험외 부담을 징수하고 있는 것으로 알려져 있지만, 그것에 대한
공식 데이터는 없습니다. 오래된 이야기라서 죄송한데, 저는 1981년에 독자적
으로 ‘노인병원 등의 보험외 부담 전국조사’를 실시하여 ‘현행의 보험외 부담은
후생성 조사의 3배’인 것을 밝혔습니다. 이 조사 결과는 '아시히신문(1992년
6월 30일)이 사설에서 인용하고, 여러 야당 의원들이 이를 사용해 정부를 추궁
하였습니다(16). 안타깝게도 같은 종류의 조사는 그 이후로 전혀 실시되지 않았
습니다.
또한 생명보험문화센터 '2019년도 생활보장에 관한 조사'(조사 회답 : 18~ 69세
남녀 개인 4,014명)에 의하면, '최근 입원시 본인부담 비용' 총액의 평균은 20.8만
엔에 달했습니다(17). 이 총액에는 '치료비·식사비·병상차액비 이외에 교통비(병문
안 오는 가족의 교통비도 포함)나 의류, 일용품 등도 포함됩니다. 고액요양비 제도
를 이용한 경우는 ‘이용 후의 금액’도 포함되어 있고 평균입원기간은 15.7일이었
습니다. 유감스럽지만, 비목별 금액은 조사되지 않았습니다.
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* 문헌 ------------------------------------------------------
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(1) 二木立 「『全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法
律案』 に対する意見－中所得の後期高齢患者の一部負担の２割引き上げに反対します」
(2021년 4월 20일 중의원 후생노동위원회 참고인 진술. 중의원 인터넷 심의중계.
https://www.shugiintv.go.jp/jp/). 「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」
202호(2021년 5월 1일) : 9-12쪽.
(2) 二木立 「『全世代型社会保障検討会議中間報告』を複眼的に読む－『社会保障制度改革国民会
議報告書』との異同を中心に」 『文化連情報』 2020년 2월호(503호) : 20-25쪽(二木立『コロナ危
機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020, 142-151쪽).
(3) 二木立 「全世代型社会保障検討会議『最終報告』と財政審『建議』を複眼的に読む」 『文化連情
報』 2021년 ２월호(515호) : 8-15쪽.
(4) 土居丈朗 「高齢者の医療費は原則『3割』に引き上げよ－現役世代の負担を軽くすることこそが
重要」 『東洋経済オンライン』 2018년 4월 16일(인터넷 공개).
(5) 権丈善一 「高齢者患者負担 進むべき方向はシンプル」(시리즈 「全世代型社会保障検討会報告
書を読み解く」 vol.4）m3.com 2021년 1월 23일(인터넷 공개).
(6) 宇沢弘文 편저 『医療の経済学的分析』 日本評論社, 1987, 6쪽.
(7) 長沼建一郎 『図解テキスト 社会保険の基礎』 弘文堂, 2015, 38-40쪽.
(8) 前田由美子 「日本医師会『患者窓口負担についてのアンケート調査』 結果報告」
『日医総研ワーキングペーパー』 265호 : 17쪽, 2012년 9월 9月(인터넷 공개).
(9) Newhouse JP, et al: Free for All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment.
Harvard University Press, 1993. (본 연구의 포인트는 津川友介 『世界一わかりやすい「医療
政策」の教科書』 医学書院, 2020, 42-48쪽).
(10) Siu AL, et al: Inappropriate use of hospitals in a randomized trial of health insurance
plans. NEJM 315: 1259-1266, 1986, 208-211, 251-252, 339-345 pages(니키 요약번역은
『病院』 46(7): 611, 1987).
(11) 権丈善一 「高齢期の医療費自己負担は 1 割、2 割、それとも？－『高齢者』ではなく
『高齢期』世代間対立は不毛だ」 『東洋経済オンライン』 2020년 11월 25일(인터넷 공개)
(12) 権丈善一 「総花的な『公的支援給付』が生まれる歴史的背景－コロナ禍に思う『バタフラ
イエフェクト』」 『東洋経済オンライン』 2020년 6월 23일(인터넷 공개)
(13) 二木立 『現代日本医療の実証分析』 医学書院, 1990, 22-41쪽(제2장 「1980年代の国民
医療費増加要因の再検討」. 『医療経済・政策学の探究』 勁草書房, 2018, 103-122쪽).
(14) 本田孝也 「子どもの医療費助成制度を考える－安易な受診、コンビニ受診は助長され
たか」『国民医療』 339호 : 24-29쪽, 2018.
(15) 池上直己 『医療と介護－ 3 つのベクトル』 日経文庫, 2021, 41, 79쪽.
(16) 二木立 『90年代の医療と診療報酬』 勁草書房, 1992, 198-230쪽(Ⅲ-7 「老人病院等の保
険外負担の全国調査」. 『医療経済・政策学の探究』 勁草書房, 2018, 511-534쪽).
(17) 生命保険文化センター 『令和元年度生活保障に関する調査』 2019, 41-45쪽
(제Ⅱ장 2. 過去5年間の入院経験)(인터넷 공개).
(18) 『保険と年金の動向 2020/2021』 厚生労働協会, 2020, 269-293쪽(제6편 제2장 「［諸外
国の］医療保険制度」).
(19) レイ・ロビンソン「医療における自己負担」. エリアス・モシアロス 등 편저, 一圓光彌
감역 『医療財源論－ヨーロッパの選択』 光生館, 2004(원저2002), 189-214쪽.
(20) 井伊雅子 편 『アジアの医療保障制度』 東京大学出版会, 2009, 184, 206쪽.
(21) 大野更紗・桑島政臣 「(대담) 『一体改革』を現場から問う－親の世代をいかに看取るか
が課題」 『週刊金曜日』 2012년 8월 31일호 ： 26-29쪽.
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역자 주1) 우리나라의 본인부담상한제와 유사함.
역자 주2) 단일 사업장에서 설립하는 조합의 경우는 700명 이상, 동업 또는 동일 지역의 복수 사업장에서 공동으로
설립하는 총합조합의 경우 3,000명 이상의 피보험자가 있는 직장보험자.
역자 주3) 조합관장건강보험 이외의 피보험자가 가입한 직장보험자이며, 2018년에 전국건강보험협회가 관장하는
협회관장건강보험으로 전환됨.
역자 주4) 추가비용을 부담하여 보험급여 치료와 비급여 치료를 아울러 받을 수 있는 의료서비스의 일종.
(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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