※ 일본 재무성의 '재정제도 등 심의회'는 5월 21일, 2022년도부터 3년간 세출 개혁을 위해 "재정 건전화를 위한 건의"를 재무장관에게 제출한 바가 있는데, 개호보험(장기요양보험)제도 등을 중심으로 그 주요 내용을 발췌 정리한다.
개호보험제도는 창설된 지 약 20년 정도 경과하고 있는데, 개호 비용은 제도 창설 시에 예측한 수준에 비해 증가하고 있다1). 게다가 2010년까지의 추계 기간을 경과한 후에도 개호 비용은 계속 증가해 최근에는 10조 엔을 웃도는 수준이 되고 있다. 개호보험료도 당초 전망을 웃도는 속도로 상승해, 최근에는 제도 창설 시의 약 2배인 5,869엔이 되어 5,000엔을 웃도는 수준이 되고 있다. 제도 창설 시의 추계에서 예상하지 못한 요인으로서는, 거택서비스 비용의 높은 증가와 당초 전망을 웃도는 개호필요 인정자 수의 증가를 생각할 수 있다2).
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이와 같이 제도 창설 시부터 개호 비용 등이 증가하고 있는 가운데, 향후는 개호보험제도 창설 이후 증가해 온 보험료 부담자인 40세 이상 인구가 2023년을 정점으로 감소하고, 특히 40~64세의 보험료 부담자 비율이 감소해 나갈 것으로 전망된다. 다른 한편으로 개호인정률이나 1인당 급여비가 높은 75세 이상의 고령자는 2030년경까지 증가하고, 그 후에도 85세 이상 인구가 증가해 나갈 것으로 전망된다.
이러한 상황하에서 개호보험제도의 지속가능성을 확보하기 위해서는, 보험급여 범위 재검토를 비롯한 제도개혁을 제9기 개호보험사업계획 기간(2024년~2026년)부터 착실히 실시하는 등 제도의 지속가능성을 높여나갈 필요가 있다.
1. 이용자 부담의 재검토
개호보험제도의 지속가능성을 확보하기 위해 이용자 부담의 추가적 재검토와 같은 개호보험 급여범위의 재검토를 추진할 필요가 있다.
이용자 부담에 대해서는 20%·30% 부담의 도입을 추진해 왔지만. 이번 후기고령자 의료에서의 본인부담 비율 재검토를 고려해, 2024년도에 시작하는 제9기 개호보험사업계획 기간부터의 실시를 위해 서비스 이용자 부담을 원칙적 20%로 하거나 20% 부담 대상범위 확대를 도모하는 것을 검토할 필요가 있다3).
2. 개호인력 확보의 대처와 ICT화 등에 의한 생산성 향상
향후 고령화에 의한 개호 수요의 증가에 의해, 생산연령 인구는 감소함에도 불구하고 개호인력은 증가가 요구된다. 이러한 가운데 코로나19의 영향에 의한 이직자의 개호분야로의 직업 전환 시책을 한층 강화해 개호인력 확보를 위한 대응을 추진하는 동시에, 서비스의 질을 확보하면서 보다 적은 노동력으로 서비스를 제공할 수 있도록, 배치기준의 완화 등도 실시하면서 업무의 ICT화 등에 의한 업무 효율화를 추진시켜 나갈 필요가 있다.
또 개호서비스의 경영주체는 소규모 법인이 많다는 점을 감안해 2022년 6월까지 시행되는 사회복지연계추진법인제도4)의 적극적인 활용을 촉진하는 등, 경영주체의 통합·재편 등에 의한 개호사업소·시설의 운영 효율화를 촉진하는 시책도 함께 강구해 나갈 필요가 있다.
이러한 대응은 개호직원이 일하기 좋은 직장을 실현함과 동시에 개호직원의 처우개선의 여지를 가져온다. 향후, 일본에서 취업자 수의 대폭적인 감소가 전망되는 가운데 개호서비스를 안정적으로 제공해 나가기 위해서 꼭 필요한 대응이다.
3. 케어매니지먼트 방식의 재검토
거택개호지원(케어매니지먼트)에 대해서는 개호필요자 등이 적극적으로 서비스를 이용할 수 있도록 한다는 관점에서 이용자 부담이 없는 예외적 취급이 이루어져 왔다.
그렇지만 개호보험제도가 창설된 지 약 20년이 경과하여 서비스 이용이 정착되었고, 다른 서비스에서는 이용자 부담이 있는 것을 감안하면 이용자 부담을 도입하는 것은 당연하다.
원래 개호보험제도 창설 시 개호플랜 작성은 '고령자의 자립을 지원하고 적절한 서비스를 확보하기 위해…그 필요도(needs)를 파악한 후 개호플랜을 작성해 실제 서비스 이용으로 연결될 수 있도록 하는 것5)'이라고 되어 있었지만 그 취지에 맞지 않는 실정도 볼 수 있다. 구체적으로는 케어매니저(거택개호지원)사업소의 약 90%가 다른 개호서비스 사업소에 병설되어 있어 ‘법인·상사로부터의 압력으로 같은 법인의 서비스 이용을 요구받았다’는 경험이 있는 케어매니저가 약 40% 차지하는 등 서비스 제공에 공정 중립성의 문제가 있는 것을 엿볼 수 있다. 나아가 케어매니저는 비공식적 서비스뿐만 아니라 개호보험 서비스를 케어플랜에 넣지 않으면 수가를 받을 수 없기 때문에 ‘개호수가 산정을 위해 필요 없는 복지용구 대여 등으로 플랜을 작성한’ 케어매니저가 일정 수 있는 것으로 확인되고 있다.
이용자가 본인부담을 통해 케어플랜에 관심을 갖게 하는 방식으로 하는 것은 케어매니저의 서비스 체크와 질 향상에도 이바지한다는 점에서, 2024년도에 시작하는 제9기 개호보험사업계획 기간부터 케어매니지먼트에 이용자 부담을 도입해야 한다. 또한 복지용구를 대여만 하는 경우에 대해서는 수가 인하를 하는 등 서비스 내용에 따른 수가체계로 하는 것도, 아울러 2024년도 수가 개정에서 실현되어야 한다.
4. 다인실의 침실료 부담 재검토
개호보험제도 창설 시부터 '시설개호에 대해서는 재택개호와의 균형과 고령자의 자립이 도모되어 온 상황에서 볼 때, 식비 등 일상생활비는 이용자 본인의 부담으로 하는 것을 검토할 수 있다'고 되어 있었다6).
따라서 2005년도에 식비와 개인실 거주비(침실료 및 수도광열비)를 개호보험 급여대상에서 제외하는 개편을 실시(다인실은 식비와 수도광열비만 지급대상에서 제외)하였고, 2015년도에 특별양호노인홈 다인실의 침실료 부담을 기본서비스비에서 제외하는 개편을 실시했다. 하지만 개호노인보건시설·개호의료원·개호요양병상의 다인실에 대해서는, 침실료 상당분이 개호보험 급여의 기본서비스비에 포함된 상태로 남아 있다.
거택과 시설의 공평성을 확보하고 어느 시설에서나 공평한 거주비(침실료 및 수도광열비)를 요구한다는 관점에서, 2024년도에 시작하는 제9기 개호보험사업계획 기간부터 급여대상이 되고 있는 침실료 상당액에 대해 기본서비스비 등에서 제외하는 재검토를 실시해야 한다.
5. 지역지원사업(개호예방·일상생활지원종합사업) 기본방향 재검토
지역지원사업의 개호예방·일상생활지원종합사업은 보험자인 각 시정촌(기초지자체)이 고령자 증가율을 감안한 사업비 상한 내에서 사업을 실시하고, 그 범위 내에서 교부금을 조치하는 구조로 되어 있지만, 후생노동성이 정하는 가이드라인에서는 '일정한 특수 사정'이 있는 경우에는 개별적인 판단에 따라 사업비가 상한을 넘어도 교부금 조치를 인정하는 것으로 되어 있다.
‘일정한 특수 사정’의 판단 요건은 ‘비용 증가가 일시적으로 높아지지만, 주민 주체의 대응 등이 확실히 촉진되어 비용 증가가 저감해 나갈 것으로 전망되는 경우’라고 되고 있는데, 상당수의 보험자가 3년 연속으로 상한을 초과하고 있다. 또 '개호예방에 효과적인 프로그램을 새로 도입하는 경우'를 비롯하여, 해당 요건을 충족하는 경우로 예시되어 있는 경우도 근거(evidence)에 입각한 것이라고는 말하기 어렵다. 또한 판단 요건이 예시에 머무르고 예시 이외의 이유에서의 신청도 인정되고 있으므로, 단순한 사업량이나 이용자 수의 증가 등을 이유로 한 신청이 상당수 이루어져 ‘일정한 특수 사정’이라고는 인정되기 어려운 신청도 포함하여 모든 상한 초과가 인정되고 있다.
상한이 기능하지 않고 유명무실해져 있어 중요한 제도 개혁의 근간이 이렇게 운용되고 있는 것은 간과할 수 없는 문제로, 신속히 상한 초과를 엄격하게 억제해야 한다.
6. 구분지급 한도액 기본방향에 대한 재검토
개호서비스는 생활과 밀접하게 관련되어 있어 이용에 제동이 불가능하다는 점 등으로 인해, 개호보험제도 창설 시에 '고령자는 개호필요도에 따라 설정된 개호급여액의 범위 내에서 자신의 판단과 선택에 따라 실제로 이용한 서비스에 대해 보험급여를 받을 수 있도록 하는 것이 적당하다7)'고 되어 있어, 개호필요도마다 구분지급 한도액이 설정되었다.
그렇지만 개호보험제도 창설 이후 여러 가지 정책상의 배려를 이유로 구분지급 한도액 대상 이외로 자리매김 되고 있는 가산이 증가하고 있다.
개호보험제도 창설 시에 기획한 것처럼 설정된 한도액의 범위 내에서 지급받는 것을 철저히 하여야 하고, 2024년도에 시작하는 제9기 개호보험사업계획 기간을 위해, 특히 생활과 밀접하게 관련된 정도가 높다고 판단되는 거택에서의 생활지속지원을 목적으로 한 가산을 비롯해8), 가산의 구분지급 한도액의 예외조치를 재검토해야 한다.
7. 거택서비스에 대한 보험자 등의 관여 방식
거택서비스에 대해서는 개호보험제도 창설 이후 사업소 수가 크게 증가하고 있다. 또, 거택서비스가 충실한 가운데 방문개호나 통소개호의 1인당 급여비가 전국 평균에 비해 지극히 높은 수준을 이루고 있는 지역도 있다.
이러한 가운데 시정촌이 지역의 서비스 공급량을 제어하기 위한 방안으로서, 도도부현(광역지자체)이 지정권자인 거택서비스 중 방문개호·통소개호·단기입소생활개호에 대해서, 시정촌이 도도부현에 사전협의를 신청하고 그 협의 결과에 따라 도도부현이 지정거부 등을 하는 시스템(이른바 '시정촌협의제')이 있다. 그렇지만 어디까지나 정기순회서비스 등을 보급시키는 관점에서, 사전 협의를 신청해 경합하는 방문개호 등의 일부 서비스를 지정 거부할 수 있도록 하는 데 머무르고 있다. 마찬가지로 시정촌이 지정권자인 지역밀착형 통소개호에 대해서도 어디까지나 정기순회서비스 등을 보급시키는 관점에서 지정거부를 할 수 있도록 되어 있다.
한편 정기순회서비스 등은 창설된 지 약 10년 이상 경과하여 서비스 보급이 진행되고 있다. 이러한 점을 감안하여 모든 서비스의 거택서비스사업자 및 지역밀착형 통소개호의 지정을 추진할 필요가 있다. 정기순회서비스 등을 보급한다는 관점에 관계없이, 서비스 예상량을 넘었을 경우에 시정촌이 도도부현으로의 사전 협의 신청이나 지정 거부를 할 수 있도록 하고, 보험자인 시정촌이 실제 요구에 맞추어 단적으로 지역의 서비스 공급량을 통제(control) 할 수 있도록 해야 한다. 또, 도도부현 및 시정촌이 보다 적극적으로 제도를 활용할 수 있도록, 국가는 가이드라인이나 대응 사례의 발표 등의 지원을 신속하게 실시해야 한다.
8. 경증자에 대한 거택요양관리지도서비스 등 급여의 적정화
최근 거택요양관리지도·방문간호·방문재활과 같은 의료계의 거택계서비스 비용이 총비용과 개호필요자 수의 증가를 크게 웃돌아 증가하고 있다.
거택요양관리지도 등의 서비스는 원칙적으로 '통원이 곤란한 이용자'에 대해 급여하는 것으로 되어 있지만, 경증자(지원필요 1·2, 개호필요 1·2)의 비용 증가가 현저한 상황이어서, 실질적으로 '통원이 곤란한 이용자' 이외에서도 서비스가 제공되고 있지 않은지 신속하게 파악할 필요가 있다.
예를 들어 거택요양관리지도에서는 약국의 약제사에 의한 경증자에 대한 서비스 비용이 크게 증가하고 있다. '필요 이상으로 거택요양관리지도를 이용하는 플랜을 작성한' 케어매니저가 일정 수 있음이 확인되고 있으며 '적어도 독보적으로 가족·돌봄자 등의 도움을 받지 않고 통원할 수 있는 자 등은 거택요양관리지도비는 산정할 수 없다'고 산정요건이 명확해진 점을 감안해 산정요건을 충족하는 청구만이 적절하게 이루어지도록 해야 한다.
9. 개호서비스 사업자의 경영상황 파악
개호 및 장애복지 서비스 등 사업자는 법령상 서비스 제공 내용 등의 운영정보에 대해 도도부현에 보고를 하고, 도도부현은 후생노동성이 설치한 ‘개호서비스 정보공표 시스템’ 및 ‘장애복지 서비스 등 정보 검색’에 보고 받은 내용을 공표하도록 되어 있다. 이 중 장애복지 서비스 등에 대해서는 모든 법인에 대해 ‘사업소 등의 재무상황’을 도도부현에 보고하고 ‘장애복지 서비스 등 정보 검색’에서의 공표가 법령상 의무화되어 있는 한편, 개호서비스에 대해서는 법령상 아무런 규정이 없어 공표가 의무화되지 않았다.
따라서 개호서비스에 대해서도 법령 개정을 실시해 손익계산서를 비롯한 사업보고서 등의 보고·공표를 의무화하여, 개호서비스 사업자의 경영 상황의 가시화를 신속하게 추진해야 한다.
또한, 장애복지 서비스 등에 대해서는 법령상 보고와 공표가 의무화되어 있음에도 불구하고, ‘장애복지 서비스 등 정보 검색’에서의 재무상황의 공표가 저조하기 때문에, 법령에 따라 재무상황을 공표할 수 있도록 철저하게 하여야 한다.
역자 주1) 제도 창설 시의 추계는 추계 시점(1995년도)부터 단가가 변하지 않는 것을 전제로 하고 있었으나,
그 후의 명목 GDP의 추이를 감안한다고 해도 실적이 제도 창설 시의 추계를 웃돈다.
역자 주2) 한편, 개호보험제도의 창설에 따라 사회적 입원(개호를 이유로 하는 일반병원으로의 장기입원)이
해소되어, 의료보험에서 개호보험으로 옮긴 비용 상당분에 대해서 의료보험의 부담이 ▲1.2조 엔 감소할
것이라고 되어 있었지만, 제도 창설 전후인 1999년도부터 2000년도에 걸친 재원별 국민의료비의 보험료
감소는 ▲0.1조 엔에 머무르고 있어, 그 감소 효과성은 한정적이었을 가능성이 높다.
역자 주3) 개호서비스 수급자의 부담비율별 점유율은 10% 부담이 92%, 20% 부담이 5%, 30% 부담이 4%이다.
역자 주4) 사회복지연계추진법인은 사회복지법인을 중심으로 하는 비영리연계법인으로 합병처럼 자산을 통합할
필요는 없지만, 공동으로 복지인력의 확보 및 인력 육성, 설비·물자 등을 구입할 수 있다.
역자 주5) ‘고령자 개호보험제도의 창설에 대하여’ (노인보건복지심의회 1996년 4월 22일).
역자 주6) ‘고령자 개호보험제도의 창설에 대하여’ (노인보건복지심의회 1996년 4월 22일).
역자 주7) ‘고령자 개호보험제도의 창설에 대하여’ (노인보건복지심의회 1996년 4월 22일).
역자 주8) 예를 들어 소규모다기능형 거택개호서비스에서, 방문서비스 제공횟수가 1개월당 총 200회 이상인
경우에 산정할 수 있는 '방문체계 강화가산' 등이 구분지급 한도액의 대상에서 제외되었다.
이영숙(번역) news1@silverinews.com
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