- (「니키 교수의 의료시평(191)」 『문화련정보』 2021년 6월호(519호))
(통권 203호 2021.06.01. 논문1-2)
논문 : 의료보험의 본인부담을 궁극적으로는 전 연령에서 폐지해야 한다고
생각하는 이유 - 두 가지의 딜레마도 언급하면서 ②
(「니키 교수의 의료시평(191)」 『문화련정보』 2021년 6월호(519호))
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미국에서는 본인부담으로 인한 건강 악화도 실증
그러나 유감스럽게도 일본에서는 본인부담 증가에 의한 진료억제가 건강에 악영향을 미친다는 엄밀한 실증 연구는 거의 없습니다. 그 이유는 단순한데, 일본의 기존 연구에서는 총수의 평균값에 대한 검토만 이루어졌기 때문입니다.
유일하게 예외가 하나 있었는데, 조금 오래됐지만 역시 ‘일본의사회 총합정책연구기구’의 2012년 설문조사입니다(8). 본인부담 비율별 '과거 1년간 경제적인 이유로 진료를 꺼린 적이 있는 환자의 비율과 그 결과'에 따르면, 10% 부담에서는 진료를 받지 않은 비율은 6.6%, '그 결과 병세가 악화된 적이 있다'의 비율은 3.4%에 그치고 있었지만, 이 비율은 20% 부담에서는 각각 10.2%, 7.1%인데, 30% 부담에서는 각각 11.5%, 6.5%로, 10% 부담에 비해 거의 2배 정도 증가했습니다. 다만, 이것은 응답자의 주관적 판단이고 게다가 병세 악화의 내용에 대해서는 조사되지 않았습니다.
그에 비해 미국 랜드연구소(RAND Corporation)가 1970~80년대에 연방정부의 위탁을 받아 실시한 대규모 '의료보험 실험'(랜덤화 비교대조시험)에서는, 무료의료에 의해 가장 빈곤한 사람들이나 질병의 고위험에 있는 사람들의 건강상태가 향상된다, 반대로 본인부담은 이러한 사람들의 건강상태를 악화시킨다는 결과가 나왔습니다(9). 그러나 이 사람들은 조사대상 중에서는 소수이므로, 이 연구에서도 조사대상 전체의 평균값만으로 보면 본인부담 증가에 따른 건강상태 악화는 나타나지 않았습니다.
또한 본 연구에서는 본인부담이 많은 환자는 무료의료 환자에 비해 입원율은 낮지만, 입원환자의 진료기록을 개별적으로 조사해, 개개 입원의 적정여부를 평가했는데, 부적절하다고 판정된 입원의 비율은 무료의료 환자와 같았던 것도 분명해지고 있습니다. 즉, 본인부담의 인상으로 인해 부적절한 입원만을 선택적으로 줄일 수 없으며, 적절하고 필요한 입원도 줄어듭니다(9:172-180,10).
마이넘버 카드1) 활용-또 하나의 딜레마
겐죠 요시카즈 교수는 이상의 사실을 숙지하고, 게다가 "의료비를 통제하는데 본인부담률 조작은 효과적인 수단이 아니다. 인상해도 단발성(one shot)으로밖에 의료비는 줄지 않고 곧바로 제자리로 돌아온다', '의료의 본인부담률로 저소득자 대책을 추진하려고 하는 것, 그것을 연령 구분으로 실시하고 있는 것은 역사적인 유제(遺制)에 지나지 않는다"라고 단정하고, “본인부담률은 연령 구분 없이 일정하게 하는 것, 소득 구분도 노동은 많이 들고 이익은 적은 폐해가 더 크기 때문에 철폐하여야 한다”라고 제안했습니다(11). 이때, 전 연령층의 ‘저소득자에게는 부담이 가볍게 되도록, 저소득자를 파악하는 방법’으로서 마이넘버 카드를 '사회보장 넘버'로서도 정비하여 이를 통해 국민소득을 종합적으로 파악하면, 의료에서의 본인부담 경감을 포함한 ‘사회보장이라는 재분배 정책을 원활하고 효과적으로 실행할 수 있다’고 합니다(5). 겐죠 교수는 ‘이전에 저는 일본 의료의 제도적 요인을 바꾸고, 의료를 소비세의 과세대상으로 하는 시점에서 본인부담을 20%로 늘리는 것도 생각하고 있었다. 하지만 그 길은 좀처럼 쉽지가 않다. 그러나 완전히 포기할 방향도 아니다’고 말하며 "장래적으로는 30%로 맞추어지게 될 것이다"라고 전망하고 있습니다(5,11).
저는 겐죠 교수의 '세대 간 갈등은 이득이 없다', “현역수준 소득자를 20%로 하는 것은 사회보험 정책으로서는 어리석은 정책”이라는 비판에는 절대적으로 찬성하며, 마이넘버 카드를 사회보장카드로서 정비하는 것은 하나의 유력한 아이디어라고 생각합니다. 저는 재정제도등심의회 '2021년도 예산 편성 등에 관한 건의'를 검토했을 때, “금융자산 보유 상황을 감안하여 조세부담을 부과하는 것에는 대찬성입니다. 사회보험료에 대해서도 그것은 충분히 검토할 가치가 있다고 생각합니다”라고 말하였고, 이것을 중의원 후생노동위원회에서의 참고인 진술에서도 반복했습니다(1,3). 마이넘버 카드로 소득과 금융자산을 연결하면 고소득계층의 소득·금융자산의 파악을 확실하고 효율적으로 할 수 있으며, 이를 통해 조세와 보험료에 대한 '응능부담'이 강화될 것을 기대할 수 있습니다.
반면 사람들의 소득분포는 다양하기 때문에 저소득자로 선을 그어 구분하는 것은 어려우며, 어떻게 하든 ‘제도의 빈틈’에 빠지는 사람들은 생겨나, 그들의 수진 억제가 생긴다고 생각합니다. 이것을 막기 위해서는 사실상 입원의료에 국한되어 있는 현재의 고액요양비제도를 대폭 확충할 필요도 있지만, 그렇게 하면 그렇지 않아도 복잡한 이 제도는 더욱 세분화되어 이해하기 어렵게 됩니다. 이에 비하면 본인부담을 전 연령에서 없애거나 10%로 통일하는 것이 합리적이고 간단하다고 생각합니다. 또한 고액요양비제도가 외래의료에는 거의 적용되지 않는 것을 생각하면 외래의료의 본인부담을 30%로 통일하는 것은 국제적으로 볼 때 너무 비싸다고 생각합니다【주3】.
또 하나, 이것은 저와 같은 ‘1948년을 전후로 태어난 세대(학생운동 세대)’에게는, 특유의 사고방식(mentality)일지 모르지만, 국가가 국민의 개인정보를 일원적으로 파악하는 것은 일본의 '감시국가'화로 이어지는 것은 아닐까 하는 의구심을 떨쳐버릴 수 없습니다. 특히 아베 신조(安倍晋三) 전 내각과 그 노선을 답습한 스가 요시히데(菅義偉) 현 내각이, 행정의 민주적이고 투명한 운영을 계속 파괴하고 있는 것을 생각하면 현재의 마이넘버 카드의 단순한 기능 확장에는 갑자기 찬성할 수 없습니다.
이상은 마이넘버 카드를 둘러싼 딜레마라고 말할 수 있습니다. 겐죠 교수도 사생활(privacy)의 자유와 (마이넘버 카드를 이용한) 생존권 보장 인프라는 “상충관계(trade off)에 있다”라고 지적하고 있습니다(12). 앞서 설명한 제1의 딜레마에 대해서는 저의 가치 판단은 명확했습니다만, 이 제2의 딜레마에 대해서는 저는 자신의 판단을 아직 결정하지 못하고 있습니다【주4】. 실제로 저는 국회에서의 참고인 질의에서 다카이 타카시(高井崇志) 국민민주당 의원으로부터, 마이넘버 카드에 금융자산의 정보를 의무적으로 결합시키는 것에 대해 질문을 받았습니다. 이때 겐죠 교수의 제안을 소개하면서 이론적으로는 그 이점을 이해할 수 있으나, 지금 이대로는 '감시국가'화로 이어질 위험도 있기 때문에 '의견을 보류하겠다'고 했습니다. 이 점은 앞으로의 과제와 숙제로 하려고 합니다.
또한, 식견 있는 저널리스트인 제 친구로부터 “마이넘버 카드의 기능은 ① 국민의 정치와 행정관청에 대한 흔들림 없는 신뢰, ② 누구나 납득할 수 있는 행정의 투명성, ③ 자신의 정보가 어느 정도 다루어지는지를 정확하게 파악할 수 있는 정보의 자기 통제권을 보장한다면, 선택지가 될 수 있다고 개인적으로는 생각한다. 다만 그것이 실효성이 있을지는 아직 검토 중이다”라는 견해를 들었습니다. 이것은 매우 중요한 지적이라고 생각합니다. 저는 ③에 대해 유럽 수준으로 개인정보를 보호하는 시스템의 도입이 필수적이라고 생각합니다. ♧
【본 원고는 “일본의사신보” 2021년 5월 1일호에 게재한 ‘의료보험의 본인부담은 궁극적으로는 왜 전 연령에서 폐지하여야 한다고 생각하는 것인가?’에서 대폭으로 가필한 것입니다.】
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【주3】 미국과 유럽 각 국가들의 외래의료 본인부담은 일본보다 낮다.
본문에서 기술한 바와 같이 고액요양비제도의 대상은 거의 입원의료에 한정되
어, 대부분의 외래환자는 연령에 관계없이 법정 본인부담(10~30%) 전액을 지불
하고 있습니다. 국고부담 방식의 의료보장이 있는 나라(영국이나 북유럽 국가 등)
는 입원·외래 의료 모두 원칙적으로 무료이거나 정액·저액의 본인부담인 반면에,
사회보험 방식의 국가에서는 상당액의 본인부담이 있다고 합니다.
일본과 미국과 유럽 각 국가들은 외래의료의 구분이나 본인부담의 기준이 다르
기 때문에 단순한 비교는 할 수 없지만, 제가 이번에 조사한 범위에서는 유럽과
미국의 사회보험 방식의 국가에서 외래의료에 30%나 되는 본인부담을 부과하고
있는 나라는 거의 없었습니다.
구체적으로 독일은 외래의료에 본인부담은 없습니다. 프랑스는 명목상으로는
30%의 본인부담이 있습니다만, 거의 모든 국민이 보충적 질병보험(공제조합 등)
에 가입하고 있어서, 본인부담의 대부분을 상환하고 있습니다(다만, 1회 1유로의
부담금은 상환이 금지되어 있습니다. 미국의 메디케어(Medicare)조차 외래의료의
본인부담은 연간 183달러를 넘는 경우 20%입니다(18). 좀 오래됐지만 로빈슨
(Ray Robinson)의 '유럽 15개 국가의 의료보장 환자부담'의 조사에 따르면 룩셈부
르크가 35%의 정률 본인부담을 부과하고 있을 뿐입니다(19).
반면 아시아 국가 중 높은 수준의 전국민 건강보험제도가 있는 한국과 대만에서
는, 외래의료의 본인부담은 일본과 마찬가지로 30%(이상)입니다(20). 양국은 전국
민 건강보험제도를 먼저 도입한 일본의 본인부담 제도를 참고로 했을 가능성이
있습니다.
【주4】 2009년 민주당 정권 시대 '마이넘버 카드'를 둘러싼 '정면승부 대담'
민주당의 노다 요시히코(野田佳彦) 내각(당시)이 2012년에 ‘사회보장·조세 일체
개혁’의 일환으로 제기한 마이넘버(공통번호)의 논쟁에 대해서, “주간 금요일”에
서 난치병 환자였던 오노 사라사(大野更紗) 작가와 가와지마 마사오미(桑島政臣)
가나가와현 보험의사협회 정책부장이 대담을 가졌습니다(21). 두 사람은 사회보
장의 역할이나 사회적으로 취약한 사람들의 권리보호라는 점에서는 공통적이었
지만, 마이넘버에 의한 사회보장 효율화·편리성 향상의 메리트를 우선으로 하는
오노 작가와 정부 불신에서 출발하여 마이넘버 카드에 의한 감시사회화의 위험·
리스크를 강조하는 가와지마 정책부장과의 입장 차이가 두드러져, 대담은 마지막
까지 평행선을 달렸습니다. 이 대담은 9년 전에 이루어졌다고는 생각되지 않을
정도로 박진감이 넘쳐서 한번 읽어보기를 권합니다. '베이비붐 세대'인 제가 보면,
‘정부를 믿어야 할지 말아야 할지라는 물음은 별로 효력이 없다’고 하는 오노 작
가의 국가관은 너무 순진하다고 생각합니다만, 그가 반복해 말한 ‘좌파의 슬로건
에 대한 위화감’(‘○○에 반대’ 만으로는 논리성이 보이지 않는다. (반대가) 구호로
끝난 시대는 종식되고 있다. 등)은 가볍지 않다고 느꼈습니다. 제가 아는 한, 이런
종류의 ‘정면승부 대담’은 그 후로는 거의 이루어지지 않았습니다.
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* 문헌 ------------------------------------------------------
(1) 二木立 「『全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する
法律案』 に対する意見－中所得の後期高齢患者の一部負担の２割引き上げに反対します」
(2021년 4월 20일 중의원 후생노동위원회 참고인 진술. 중의원 인터넷 심의중계.
https://www.shugiintv.go.jp/jp/). 「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」
202호(2021년 5월 1일) : 9-12쪽.
(2) 二木立 「『全世代型社会保障検討会議中間報告』を複眼的に読む－『社会保障制度改革国民
会議報告書』との異同を中心に」 『文化連情報』 2020년 2월호(503호) : 20-25쪽(二木立『コロナ
危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020, 142-151쪽).
(3) 二木立 「全世代型社会保障検討会議『最終報告』と財政審『建議』を複眼的に読む」 『文化連
情報』 2021년 ２월호(515호) : 8-15쪽.
(4) 土居丈朗 「高齢者の医療費は原則『3割』に引き上げよ－現役世代の負担を軽くすることこ
そが重要」 『東洋経済オンライン』 2018년 4월 16일(인터넷 공개).
(5) 権丈善一 「高齢者患者負担 進むべき方向はシンプル」(시리즈 「全世代型社会保障検討会
報告書を読み解く」 vol.4）m3.com 2021년 1월 23일(인터넷 공개).
(6) 宇沢弘文 편저 『医療の経済学的分析』 日本評論社, 1987, 6쪽.
(7) 長沼建一郎 『図解テキスト 社会保険の基礎』 弘文堂, 2015, 38-40쪽.
(8) 前田由美子 「日本医師会『患者窓口負担についてのアンケート調査』 結果報告」
『日医総研ワーキングペーパー』 265호 : 17쪽, 2012년 9월 9月(인터넷 공개).
(9) Newhouse JP, et al: Free for All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment.
Harvard University Press, 1993. (본 연구의 포인트는 津川友介 『世界一わかりやすい「医療
政策」の教科書』 医学書院, 2020, 42-48쪽).
(10) Siu AL, et al: Inappropriate use of hospitals in a randomized trial of health insurance
plans. NEJM 315: 1259-1266, 1986, 208-211, 251-252, 339-345 pages(니키 요약번역은
『病院』 46(7): 611, 1987).
(11) 権丈善一 「高齢期の医療費自己負担は 1 割、2 割、それとも？－『高齢者』ではなく
『高齢期』世代間対立は不毛だ」 『東洋経済オンライン』 2020년 11월 25일(인터넷 공개)
(12) 権丈善一 「総花的な『公的支援給付』が生まれる歴史的背景－コロナ禍に思う『バタフラ
イエフェクト』」 『東洋経済オンライン』 2020년 6월 23일(인터넷 공개)
(13) 二木立 『現代日本医療の実証分析』 医学書院, 1990, 22-41쪽(제2장 「1980年代の国民
医療費増加要因の再検討」. 『医療経済・政策学の探究』 勁草書房, 2018, 103-122쪽).
(14) 本田孝也 「子どもの医療費助成制度を考える－安易な受診、コンビニ受診は助長され
たか」『国民医療』 339호 : 24-29쪽, 2018.
(15) 池上直己 『医療と介護－ 3 つのベクトル』 日経文庫, 2021, 41, 79쪽.
(16) 二木立 『90年代の医療と診療報酬』 勁草書房, 1992, 198-230쪽(Ⅲ-7 「老人病院等の保
険外負担の全国調査」. 『医療経済・政策学の探究』 勁草書房, 2018, 511-534쪽).
(17) 生命保険文化センター 『令和元年度生活保障に関する調査』 2019, 41-45쪽
(제Ⅱ장 2. 過去5年間の入院経験)(인터넷 공개).
(18) 『保険と年金の動向 2020/2021』 厚生労働協会, 2020, 269-293쪽(제6편 제2장 「［諸外
国の］医療保険制度」).
(19) レイ・ロビンソン「医療における自己負担」. エリアス・モシアロス 등 편저, 一圓光彌
감역 『医療財源論－ヨーロッパの選択』 光生館, 2004(원저2002), 189-214쪽.
(20) 井伊雅子 편 『アジアの医療保障制度』 東京大学出版会, 2009, 184, 206쪽.
(21) 大野更紗・桑島政臣 「(대담) 『一体改革』を現場から問う－親の世代をいかに看取るか
が課題」 『週刊金曜日』 2012년 8월 31일호 ： 26-29쪽.
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역자 주1) My number card. 우리나라의 주민등록증과 유사해, 본인의 신청으로 발급됨.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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