- (니키 류(二木 立)교수의 의료시평(192호) “문화련정보” 2021년 7월호(520호) : 24-30쪽)
(통권 204호 2021.07.01. 논문1-1)
논문 : 후생노동성이 사용하는 '나가세 방식', '나가세 효과'의 출처를
조사하여 신뢰성을 평가하다 ①
(니키 류(二木 立)교수의 의료시평(192호) “문화련정보” 2021년 7월호(520호) : 24-30쪽)
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서론 - 후생노동위원회에서 '나가세 효과'에 대해 질문 받았다.
본 연재(191호)에서 서술한 바와 같이, 저는 4월 20일의 중의원 후생노동위원회에서, ‘일정소득 이상’ 후기고령자의 본인부담 20%화에 반대하는 의견 진술을 했습니다(1). 그 후의 질의응답에서 많은 의원들로부터 후생노동성이 본인부담 증가에 의한 의료비 억제 효과를 추계할 때에 이용하고 있는 ‘나가세 방식’, ‘나가세 효과’(이하, 나가세 방식)에 대한 의견을 요구받아 개요를 다음과 같이 말씀드렸습니다.
① 나가세 츠네죠우(長瀬恒蔵) 씨의 연구는 1935년 당시로서는 획기적이었지만, 이른바 나가세 방식은 매우 간단한 데이터에 근거해 추계되고 있어 그대로는 사용할 수 없다. ② 후생노동성도 원래의 나가세 방식이 아닌 그 후의 새로운 데이터에 기초한, 계수가 다른 별도의 나가세 방식을 만들고 있지만, 이용한 데이터도 추계 프로세스도 전혀 공표하고 있기 않기 때문에, 그 식에 근거해 수진율 저하가 낮다고 하는 설명이 타당한지의 여부는 판단할 수 없다. ③ 의회는 후생노동성이 이번 나가세 방식 추계에 사용한 데이터와 추계 프로세스를 공개하도록 요구해야만 한다.
나가세 방식을 둘러싸고 4월 14과 23일의 후생노동위원회에서도, 후생노동성 장관과 정부 참고인(보험국장), 야당 의원과의 사이에서 격렬한 논쟁이 있었습니다. 여기에서 나가세 씨의 원저 ‘傷病統計論(상병 통계론)’까지 거슬러 올라가, 나가세 방식의 신뢰성에 대해 검토했습니다(2).
그 결과, 다음의 3가지를 알 수 있었습니다. ① 나가세 방식은 원본판이든 후생노동성의 수정판이든 ‘산출의 방법’이 불분명하여 신뢰성이 부족하다. ② 나가세 방식에 대해서는 이미 2명의 연구자가 정확하게 비판을 하고 있다. ③ 만일 후생노동성의 수정판 나가세 방식을 이용하면, 후기고령자의 20% 부담화는 3년간의 '배려 조치'(후술) 종료 후에는 외래 수진(受診)을 10% 줄인다.
“상병 통계론”에는 나가세 방식의 산출 방법이 나와 있지 않다.
나가세 츠네죠우 씨는 내무성 사회국(후생노동성의 전신)의 보험수리 기사로, ‘의료문제 해결의 기조를 이루는 것은 상병(傷病)조사라고 믿고’(서론), “상병 통계론”에서 당시 입수할 수 있는 모든 국내·외의 상병 데이터나 보험 데이터를 이용하여, 질병 통계와 폐질(장애) 통계를 일본에서 처음으로 포괄적으로 작성했습니다. 그 후에 나가세 방식으로 불리게 된 수식은 제1편 '상병 통계'의 제18장 '의료비용과 개인 경제와의 관계'에서 다음과 같은 2차식으로 나타냈습니다(150쪽).
ｙ＝0.8ｘ2-1.6ｘ＋1 여기에서 x는 의료비부담(본인부담)의 비율, y는 이에 따른 의료비의 비율입니다.
이 식은 건강보험(무료), 경찰공제조합(20% 부담), 국유철도공제조합(무료와 50% 부담의 2종류), 보험 적용이 없는 국민 등의 1명·1월당 평균 의료비 데이터를 이용하여 산출했다고 합니다만, 산출의 방법은 제시하고 있지 않습니다. 나가세 씨는 이 식은 ‘저자의 창의성에 의한 것으로, 그 산출의 방법은 다음 기회에 언급하겠다’고 쓰고 있습니다만, 다양하게 조사한 바에 의하면, 그 후 ‘산출의 방법’을 제시한 논문 등은 발표하고 있지 않은 것 같습니다. 저는 나가세 씨가 4가지 본인부담률별 평균 의료비 데이터(집계 데이터)를 이용하여 직감적으로 2차식을 적용했을 가능성이 크다고 생각합니다.
여기에서 간과해서는 안 되는 것은, 이 의료비는 ‘개업의의 통상의 금액’, 즉 외래의료비를 가리키는 것입니다. 이 점은 다음에서 서술하는 후생(노동)성의 수정판 나가세 방식의 의료비가 외래의료비와 입원의료비의 합계인 것과는 다릅니다.
후생노동성의 수정판 나가세 방식은 2종류가 있다[교정 시 보충]
후생(노동)성은 제2차 세계대전 후에도 현재에 이르기까지, 나가세 방식을 이용해 보험급여율 인하에 따른 의료비 삭감액을 추계해 온 것 같습니다.
국회 회의록 검색시스템을 이용하여 나가세 방식(長瀬式), 나가세 효과, 나가세 계수, 나가세 지수로 검색을 해보니, 이번 국회의 논쟁을 제외하고 30건이 검색되었고 초출은 1967년 8월 16일의 참의원 사회노동위원회였습니다(나가세 지수). 그러나 나가세 방식 그 자체가 명시된 것은 1997년 6월 10일의 참의원 후생위원회 한 번뿐으로, 다카기 토시아키(高木俊明) 후생노동성 보험국장이 야당 의원의 질문을 받아 대답하면서 다음과 같은 식을 제시하였습니다.
y=0.760x2-0.678x+0.918 원본판과 달리, x는 본인부담률이 아닌 급여율로 되어 있는데, 식을 바꾼 이유도 산출근거도 제시하지 않고 '지금까지의 과거 경험으로 산출한 계수'라고만 설명했습니다.
후생노동성은 그 후 나가세 방식을 좀 더 수정해 2007년의 ‘제2회 의료비의 장래 전망에 관한 검토회’에서 다음과 같은 2종류의 식을 제시하였습니다(자료 1-3의 2쪽 '나가세 효과'. 인터넷에 공개).
일반식 y=0.475x2+0.525 노인보건 y=0.499x2+0.501 (x는 급여율)
자료에는 ‘일반 제도에서는 1997년 9월 개정의 실적, 노인보건은 1983년 2월 개정 ~ 1997년 9월 개정의 실적을 기초로’ 추계했다고 쓰여 있었습니다만, 1997년 국회에서 제시한 식에서 2종류의 식으로 바꾼 이유와 수식 도출의 프로세스에 대한 설명은 쓰여 있지 않았습니다. 의사록에서도 이 점에 대한 설명이나 질의응답은 없었습니다.
나가세 방식을 비판한 두 개의 선행연구
제가 조사한 범위에서는 나가세 방식을 비판한 연구 논문은 두 개가 있습니다.
하나는, 스즈키 와타루(鈴木亘, 당시 오사카대학 조교수·일본의사회 총합정책연구기구 객원연구원, 현재 가쿠슈인 대학 교수) 교수의 ‘의료비 청구서 데이터를 이용한 일본의 의료수요의 분석과 의료제도 개혁의 효과에 관한 재검증’입니다(3). 스즈키 교수는 나가세 방식을 ‘이론적인 배경도 없는 소박한 관계식’이라고 부르면서 다음과 같은 4개의 문제점을 지적했습니다. ① 통계적으로 추정된 것이 아니기 때문에 신뢰성이 낮다. ② 조작성이 높기 때문에 자의적이 될 가능성이 있다. ③ 집계 데이터를 이용하고 있기 때문에 다양한 결과가 혼재하고 있다. ④ 의료경제학의 선행연구 결과와 많은 차이가 있다.
또한, 미야자키 다케시(宮崎岳志) 의원은 2012년 7월 25일의 중의원 후생노동위원회에서 스즈키 와타루 교수의 이 연구를 소개하고, 나가세 방식은 ‘실태에 맞지 않는다’고 비판했습니다. 지금까지의 국회회의록 기록에 한해서는, 나가세 방식에 대해 본격적인 논쟁이 이루어진 것은 이때와 앞서 언급한 1997년 6월 10일의 참의원 후생위원회 두 번뿐입니다.
게다가 스즈키 교수는 나가세 방식에 대신해, 건강보험조합 및 국민건강보험의 의료비 청구서 데이터(개별 정보)를 이용해서, 일반의료와 고령자의료의 입원·외래별 본인부담 인상에 의한 의료수요의 ‘가격탄력성’(가격이 1% 변화했을 때에 수요는 몇% 변화하는지를 나타내는 지표)을 계산했습니다. 이것에 따르면 가격탄력성은 일반의료의 외래에서 약 0.08, 입원에서 0(유의차 없음), 고령자의료에서는 외래 약 0.4, 입원 약 0.1이었습니다. 스즈키 교수는 이것들과 자신이 나가세 방식으로 계산한 가격탄력성(일반의료 0.24, 고령자의료 0.097)과의 사이에는 “큰 격차가 있어, 문제다”라고 지적했습니다.
또 하나의 선행연구는 사토 히데노리(佐藤英仁, 토호쿠후쿠시 대학) 교수의 ‘나가세 방식의 개요와 문제점’입니다(4). 사토 교수는 원래의 나가세 방식과 후생노동성의 2번째 수정판 나가세 방식에 대해 신중하게 설명한 다음, ‘정확한 회귀식을 추정하기 위해서는 데이터의 연속성이 요구된다’는 것에도 불구하고, 2개의 추계 모두 ‘극단적으로 불연속성’인 데이터를 이용하고 있어, ‘신뢰성이 의심된다’고 비판했습니다.
스즈키 교수, 사토 교수의 비판은 정곡을 찌르고 있다고 생각합니다. 또한, 스즈키 교수의 가격탄력성 추계결과는, 본인부담 증가에 의한 의료비 억제효과는 입원·외래별로 추계해야 함을 나타내고 있습니다.
20% 부담화로 진찰은 2.6%밖에 줄어들지 않는다?
이러한 비판에도 불구하고 후생노동성은 이번의 법 개정안 시에, 위의 2번째 수정판 나가세 방식을 이용해 후기고령자의 20% 부담화에 의한 의료비·의료 수진의 감소를 추계하고 있습니다.
이 수치는 2020년 12월 17일의 사회보장심의회 의료보험부회에는 제시하지 않고, 4월 14일의 중의원 후생노동위원회에서 처음으로 제시하였는데, 의료비 억제효과는 약 900억 엔이지만 수진일수의 감소는 2.6%에 지나지 않는다고 되어있습니다. 그러나 계산의 근거는 공개되어 있지 않으므로 이 수치의 타당성 검증·재확인은 할 수 없습니다. 비공식으로 얻은 정보에 의하면 이 추계는 입원·외래의 합계로, 게다가 이번 법 개정에서 20% 부담이 되는 고령자(후기고령자의 23%)뿐만이 아니라 후기고령자 전체를 대상으로 하고 있기 때문에, 20% 부담화에 의한 수진일수 감소의 과소 추계가 되고 있는 것 같습니다.
게다가 4월 24일 중의원 후생노동위원회에서 나가쯔마 아키라(長妻昭) 의원과 다무라 노리히사(田村憲久) 후생노동성 장관과의 논쟁으로, 후생노동성은 시산을 할 때 ① 현행 고액요양비제도1)와 ② 외래의료에서 '배려조치'(법 시행 후 3년간 1개월당 본인부담 증가의 상한을 3,000엔으로 함)를 해당 환자 전원이 신청하고 이용한다고 하는, 제 입장에서는 현실과는 동 떨어진 가정을 설계하고 있는 것을 알게 되었습니다.
고액요양비제도의 현실적인 이용률은 의료정책을 입안할 때의 극히 기본적인 수치입니다만, 놀랍게도 다무라 장관은 나가쯔마 의원의 질문에 “보험자가 그러한 숫자를 가지고 있지 않기 때문에 몇 분 정도가 고액요양비를 이용하고 있는지, 본래 이용할 자격이 있는 분이라고 말해도 좋을지 모르겠습니다만, 그것은 잘 모르겠습니다”라고 (태연하게) 답변했습니다.
배려 조치가 끝나면 20% 부담으로 외래 수진은 10% 저하
다만, 저도 입원의료는 대부분 고액요양비제도의 대상이 되고 더구나 위의 스즈키 교수의 실증연구에 의해 가격탄력성이 극히 작음이 확인된 점을 고려하면, 큰 폭의 수진 감소는 발생하지 않을 것으로 생각합니다. 외래의료에 대해서도 3년간의 배려조치가 마련되어 있는 동안은 대폭적인 수진 감소는 일어나지 않을 것이라고 판단하고 있습니다.
그러나 만약 2번째의 수정판 나가세 방식을 이용하면, 배려조치가 종료되는 3년 후에는 상당한 외래의료비·외래 수진이 감소될 것입니다. 구체적으로는 위의 노인보건 수정판 나가세 방식(y=0.499x2+0.501)을 이용해 계산하면, 무료의료에 비해 10% 부담 시의 의료비는 0.905, 20% 부담 시는 0.820이 되므로 10% 부담에서 20% 부담으로 되었을 때의 의료비는 0.820/0.905=0.906, 즉 9.4% 감소가 됩니다. 외래의료에서는 수진일수는 의료비에 비례한다고 생각되므로, 20% 부담화로 진료일수도 9.4% 감소하게 됩니다. 또한 “2019년 사회의료진료행위별 통계”의 제32표 후기고령자 의료의 외래 1건당 점수 비율 등에서 계산한 바에 의하면, 외래의료 중 고액요양비제도의 대상이 되는 것은 1.7%에 불과하므로 위의 추계에서는 무시했습니다[주].
외래의료비 = 외래수진 건수 9.4% 감소는, 후생노동성이 제시하고 있는 (당장은) 2.6% 감소에 비하면 훨씬 큰 수치입니다. 지난 번 연재에서 소개한 미국의 ‘랜드 의료보험 실험(RAND Health Insurance Experiment)’의 결과 등을 감안하면, 외래수진이 10% 가깝게 감소했을 경우에는, 수진을 기피한 후기고령 환자, 특히 중등도 이상 또는 복수의 만성질환을 가진 환자의 상당수의 건강상태가 악화될 위험이 있습니다. 따라서 후생노동성은 20% 부담화 후의 환자의 의료 수진과 건강상태의 변화를 세심하게 적극적으로 조사할 필요가 있다고 생각합니다.
[본고는 『일본의사신보』 2021년 6월 5일호(5067호)에 게재한 [후생노동성이 사용하고 있는 “나가세 방식”, “나가세 효과”는 믿을 수 있는가?]에 대폭으로 가필한 것입니다.]
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【주】 고액요양비제도 대상인 외래의료 비율의 계산방법
“2019년 사회의료진료행위별 통계”의 제32표 의과진료·입원외(외래)의 일반·후기고령
자별 건당 점수계층 비율과 '의료보험에 관한 기초자료 ~ 2018년도의 의료비 등 상
황'(이것이 최신판)의 마지막에 제시된 참고6 '고액요양비의 소득구분별 가입자 수'를
이용하여 계산했습니다. 또한 이전의 “사회의료진료행위별 조사”에는 건당 점수계급
의 누적백분율표와 그림도 제시되어 있었으나, 최근에는 제시되고 있지 않아 직접 만
들 필요가 있습니다.
후기고령자(제도상으로는 70세 이상의 고령자) 중 ‘일반’(본인부담 10%. ‘의료보험에
관한 기초자료’에 의하면 후기고령자의 52.6%)의 외래의료 1개월당 본인부담 한도액
은 18,000엔이므로, 고액요양비제도의 대상이 되는 의료비의 하한은 18,000점이 됩니
다. “사회의료진료행위별 통계”로부터 계산한 후기고령자의 입원외(외래) 10,000점의
누적백분율은 98.1%, 20,000점의 누적백분율은 99.0%로, 18,000점은 양자의 사이가
됩니다. 이것의 누적백분율을 '선형보간법(linear interpolation)'으로 계산하면
98.1+8,000/10,000×0.9=98.8%가 되어 후기고령자의 '일반' 고액요양비제도의 대상
(1-0.988)은 1.2%가 됩니다.
2종류의 ‘저소득자’(본인부담 10%. 후기고령자의 40.5%)에서는 외래의료의 1개월당
본인부담 한도액은 8,000엔, 고액요양비제도의 대상이 되는 의료비의 하한선은 8,000
점이므로 '일반'과 같은 계산을 하면, 고액요양비제도의 대상은 2.4%가 됩니다.
‘일반’과 ‘저소득자’를 합하면 후기고령자 전체의 93.1%를 차지합니다. 양자의 가입자
비율로 안분한 외래의료에서 고액요양비제도의 대상은 1.7%가 됩니다.
또한, 3종류의 ‘현역수준의 소득’의 후기고령자(본인부담 30%)에서는, 본인부담 한도
액도 다르고 고액요양비제도의 대상이 되는 의료비의 하한도 달라, 계산이 복잡하게
됩니다. 그리고 이러한 사람들은 합해도 후기고령자의 6.9%에 지나지 않기 때문에 생
략하였습니다.
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* 참고문헌 --------------------------------------------
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(1) 二木立 「『全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案』に対する意見－中所得の後期高齢患者の一部負担の２割引き上げに反対します」 2021년 4월 20일 중의원 후생노동위원회 (「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」 202호 : 9-12쪽, 2021).
(2) 長瀬恒蔵 『傷病統計論』 健康保險醫報社 出版部, 1935.
(3) 鈴木亘 「レセプトデータを用いたわが国の医療需要の分析と医療制度改革の効果に関する再検証」 「日医総研ワーキングペーパー」 No.97, 2004(인터넷 공개).
(4) 佐藤英仁 「長瀬式の概要と問題点」 『国民医療』 336호 : 54-60쪽, 2017.
(5) 野々下勝行 『保険者のための医療保険統計入門』 法研, 2005, 36-41쪽(「長瀬効果と長瀬式」).
(6) 厚生省 保険局 国民健康保険課 編 『平成4年度版・国民健康保険基礎講座』 社会保険実務研究所, 1993, 850-851쪽(「長瀬効果(波及効果)」).
(7) 前田信雄 「給付率等の変更による医療費への波及に関する研究」 『季刊社会保障』 14(2) : 2-32쪽, 1978(인터넷에 공개).
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역자 주1) 우리나라의 본인부담 상한제와 유사함.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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