- (2021년 4:8논문) - 일차의료, 의사 관련
(통권 204호 2021.07.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료·정책학 관련 영어논문(통산 184회) ①
(2021년 4:8논문) - 일차의료, 의사 관련
※ 「논문명의 번역」(제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작페이지-종료페이지, 발행연도)
[논문의 성격] 논문 요점(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ [OECD 34개 회원국에서] 일차의료(primary care)에 대한 보다 많은 투자는 의료제도의 성과를 개선할 것인가?
van Gool K, et al: Does more investment in primary care improve health system
performance? Health Policy 125(6): 717-724,2021 [양적 연구·국제 비교 연구]
본 연구는 일차의료에 대한 투자와 의료제도 성과(performance)와의 관련성을 OECD 34개 회원국의 2005~2015년 데이터를 이용해 검증한다. 일차의료에 대한 투자 증가는 성과를 개선하는지, 조직과 의료제공의 특정한 성질이 일차의료의 더 나은 투자 수익과 관련되는지를 탐구한다. 각국의 건강과 의료제도 및 경제적 분배적 특성에 대한 풍부한 새로운 데이터 소스(data source)를 이용하였다. 멀티레벨 모델링(multi-level modeling)을 이용하여 각국 간 변동을 분석하였다. 종속변수는 6가지가 있으며 외래에서 대부분 대처할 수 있는 3질환(만성폐쇄성폐질환·천식, 심부전, 당뇨병)의 입원율, 65세 이상 고령자의 인플루엔자 백신 접종률 및 유방암과 자궁경부암의 선별검사(screening) 실시율이다. 설명변수는 2가지가 있으며, 1인당 외래의료비와 인구당 일차의료의사 수이다.
그 결과, 일차의료에 대한 투자의 대부분은 복잡한 목표에 대한 의료제도의 성과를 개선하지 않았으나(예 : 예방 가능한 입원 감소는 없음) 유방암, 자궁경부암의 선별검사 실시율은 다소(modest) 개선되었다. GP가 건강증진·예방활동을 중시하고 있는 나라에서는 동일한 양의 투자로 선별검사 실시율이 높았다. 이상의 결과에서는 일차의료 투자전략은 단순한 비용 증가나 일차의료 강점의 특성을 넘어 제도적·자금적 조정을 검토하고, 그것들이 정책 목표와 어떻게 연결될 것인가를 생각해야 함을 시사하고 있다. 일차의료 정책은 의료제도의 성과를 개선하는 데 초점을 맞춰야 한다.
* 니키 코멘트
마지막 결론은 에둘러 말하고 있지만, 단도직입적으로 말하면, ‘일차의료 투자와 의료제도 성과와의 사이에, 간단히 말하면 관련은 없다’는 것입니다(본문의 결론 부분). 언뜻 보면 치밀한 연구입니다만, 변수의 선택은 조잡하고 표면적입니다. 이 테마에 대해서는 본 ‘뉴스레터’ 187호(2020년 2월)와 189호(2020년4월)에서 소개한, 다음의 논문과 그에 대한 비판과 반론을 읽을 것을 권해드립니다.
* 일차의료의 비용을 늘리는 것만으로도 의료비는 절감되는가?
Song Z, et al: Will increasing primary care spending alone save money?
JAMA 322(14): 1349-1350, 2019 [평론]
* ‘일차의료의 비용을 늘리는 것만으로도 의료비는 절감되는가?’에 대한 비판과 반론
Young RA vs Gonde S, Song Z: (Comment & Response) Increasing spending on
primary care to reducehealth care costs. JAMA 323(6): 571-572, 2020 .
○ [덴마크에서의] 중등도의 2형 당뇨병 환자의 치료 장소 차이(병원 vs 일반진료)가 비용과 질에 미치는 영향
Pulleyblank R, et al: Cost and quality impacts of treatment setting for type 2 diabetes
patients with moderate disease severity: Hospital-vs GP-based monitoring.
Health Policy 125(6): 760-767, 2021 [양적 연구]
본 연구의 목적은 중등도의 2형 당뇨병 환자의 통상 관리(regular monitoring)를 병원의 전문외래에서 지역의 일반진료(GP)로 옮김으로써 의료비와 의료의 질에 미치는 영향을 밝히는 것이다. 덴마크의 행정 데이터베이스에서 알고리즘을 이용해, 2016년의 중등도의 2형 당뇨병 환자(GP 관리의 152,632명과 병원 관리의 21,359명)를 분류했다. 연간 총의료비는 GP, 의약품, 병원 이외의 전문의, 병원외래, 입원의료로 나누어졌다. 입원(긴급 입원과 계획적 입원의 합계)을 의료의 질의 근사(approximation)로서 이용했다. 치료의 장소가 비용과 질에 미치는 영향은 조작변수법으로 평가했다. 환자의 다양한 교락인자(confound factor)를 이용하여 선택 바이어스(seleciton bias)를 줄이고, 환자에게 가장 가까운 (병원 외래의) 전문의와 GP로의 통원시간 차이를, 치료의 장소 차이와 관련된 나머지 내생성(內生性)을 조정하는 변수로 이용하였다. 아웃컴(outcome)에 제로가 많았기 때문에(zero-inflated outcomes), two-part 모델을 이용했다.
그 결과, 평균 연간 총의료비는 병원에서 관리되는 환자 쪽이 14,056 DKK(덴마크 크로네) 비쌌다. 치료 장소의 내생성을 고려한 조작변수법에서도 병원에서의 관리가 연간 총의료비의 크기와 인과관계가 있었다. 입원을 에비던스(evidence)로 하는 치료 장소에 따른 질 차이는 없었다. 이상의 결과로부터 병원에서 GP로의 치료 장소의 이행은 기대된 효율 개선(질의 저하를 수반하지 않는 비용 삭감)을 가져왔다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
빅데이터를 이용한 정밀한 연구로, 중등도의 2형 당뇨병 환자의 관리는 병원 외래에서 하는 것보다 일반진료로 하는 것이 비용 대비 효과가 뛰어나다는 결론도 타당하다고 생각합니다. 저자는 본문 결론의 마지막에서, 본 연구에서는 중증화 된 환자를 일반진료로 이행하는 것의 비용 대비 효과는 검토하고 있지 않다고 하며, 하향식(top down)으로 고액 환자를 저렴한 일반의료로 강제로 이행시키는 것은 위험하다고 주의를 환기시키고 있습니다.
○ 내부 발생적으로 동기부여 된 [덴마크의] GP가 외부 발생적 규제에 노출되었을 때의 번아웃 : 복합 패널 데이터 조사와 클러스터 랜덤화 필드 실험
Pedersen LB, et al: Burnout of intrinsically motivated GPs when exposed to external
regulation A combined panel data survey and cluster randomizend field experiment.
Health Policy 125(4): 459-466, 2021 [양적 연구]
일반의(GPs)의 번아웃(burnout)이 많은 나라에서 문제가 되고 있다. 선행연구에서 번아웃은 내부 발생적으로 동기 부여된 피용자는 적은 것이 밝혀지고 있다. 자기결정 이론에 근거해 다음의 2가지를 조사했다. ① 내부 발생적으로 동기 부여된 GP는 대조한 GP에 비해 번아웃이 덜 되는가? ② 가장 내부 발생적으로 동기 부여된 GP는 외부 발생적 규제인 인증 프로그램에 노출되었을 때 번아웃 되기 쉬운가? 덴마크의 GP가 2016, 2017, 2018년에 강제적 인증으로 클러스터 랜덤화(cluster randomizend)되었다. 인증 프로세스 도입 1년 후와 2년 후에 GP의 내부 발생적 동기부여와 번아웃 수준을 측정했다. GP(n=846)의 균형 패널(balanced panel)을 이용해 순서형 로 직모델(ordinal logit model)의 혼합효과를 측정했다.
그 결과, 고도로 내부 발생적으로 동기 부여된 GP는 대조한 GP와 비교해 번아웃이 덜 되었다. 그러나 가장 내부 발생적으로 동기 부여된 GP에서도 대조한 동료에 비해 인증에 노출된 경우에는 유의하게 번아웃 되기 쉬웠다. 이상으로부터 내부 발생적 동기부여는 외적 규제가 부과되었을 때는 번아웃을 차단할 수 없을 가능성이 있다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
내부 발생적 동기부여는 유효하지만 강한 외부 발생적 규제를 차단할 수 없다는 어떤 의미에서는 상식적인 결론입니다. 그렇다 치더라도 의사에게 인증을 외적으로 강제한다는 것은, 일본식 감각으로는 정말 무서운 ‘사회 실험’입니다.
○ [미국의] 번아웃이 생기지 않는 일차의료 진료의 문화적, 구조적 특성
Edwards ST, et al: Cultural and structural features of zero-burnout primary care practices.
Health Affairs 40(6): 928-936, 2021 [양적 연구]
일차의료에서 번아웃의 개인 차원에서의 요인(drivers)에는 초점이 맞춰져 있지만, 번아웃이 발생하지 않는 진료환경에 대한 조직적 문화적 요인을 검토함으로써 번아웃 예방의 해결책을 분류할 수 있을 가능성이 있다. '의료 연구 및 품질기관'(ARQ)이 자금을 제공한 에비던스 NOW 사업에 참가한 미국 전역의 715개 중소 규모의 일차의료 진료소로부터 얻은 조사 데이터를 이용해 횡단면 분석을 실시하고, 주요 아웃컴은 진료소 레벨의 번아웃 발생률로 했다.
번아웃은 5점 척도로 측정했으며 전체적으로는 진료진(clinical members)의 18%가 번아웃 됐다. 직원에게 번아웃이 생기지 않았던 진료소(전체의 30%)는 직원의 40% 이상이 번아웃 되고 있던 진료소(전체의 13%)에 비해, 단독진료나 의사소유 비율이 높고(오즈비가 각각 5.31, 2.57), ACO나 그 이외의 시범사업 참여율이 낮았다. 이런 진료소들은 적응적 예비(adaptive reserve) 실천문화 척도의 설문(리더십 촉진, 노동환경, 팀워크, 학습문화 등 7개 측면)에 동의하는 응답이 많았으며, 특히 리더십과 근로환경에 대한 4개 설문에서는 오즈비가 5를 넘었다. 일차의료에서의 번아웃을 예방하기 위해서는 조직이나 진료 문화의 강화에 초점을 맞추면 효과가 올라갈 가능성이 있다.
* 니키 코멘트
제목은 매력적이고 결과도 그럭저럭 재미있습니다만, 결과 해석에 있어서 저자는 ‘유의차 증후군’에 사로 잡혀 있는 것 같습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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