- (「니키(二木) 교수의 의료 시평(193)」 『문화련정보』 2021년 8월호(521호) : 18-24쪽)
(통권 205호 2021.08.01. 논문1-1)
논문 : 스가(菅) 내각의 '기본방침 2021' 사회보장·의료개혁 방침을
다각적으로 읽다 ①
(「니키(二木) 교수의 의료 시평(193)」 『문화련정보』 2021년 8월호(521호) : 18-24쪽)
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스가 요시히데(菅義偉) 내각은 6월 18일 '경제 재정 운영과 개혁의 기본방침 2021'(이하 '기본방침 2021')을 각의 결정했습니다. 이번에는 사회보장 및 의료개혁 방침에 대해서 아베(安倍) 내각 시대의 '기본방침'과 어떠한 점에 차이가 있는지에 주목하면서 검토하겠습니다. 아울러 '기본방침 2021'에 앞서 5월 21일 보고된 ‘재정제도 등 심의회’에서의 '재정건전화를 위한 건의'(이하, '건의')와의 기술(記述) 간 비교도 간단히 언급하겠습니다.
'기본방침 2021'은 그린, 디지털, 활력 있는 지방 만들기, 저출산 대책을 4가지의 핵심·원동력으로 하고 있으며, 이것들은 부제목으로도 되어 있습니다. 그러나 아베 내각 시대의 '기본방침'과 마찬가지로 종합적이고 망라적입니다(1).
저는 ‘기본방침 2020’의 키워드로서, 많지는 않았지만 제목에서만도 9번이나 사용되고 있었던 '새로운 일상'이 '기본방침 2021'의 제목에서는 사라진 점에 주목하였습니다(본문에서는 23쪽에서 1회만 사용)(1:155쪽). 이것은 아베 내각뿐만 아니라 스가 내각에서도 말의 사용법이 가벼운 것을 보여주고 있습니다.
‘응능(應能)부담(의 강화)’이 처음으로 등장
‘기본방침 2021’ 각의 결정의 다음날, ‘아사히신문’은 ‘선거 염두, 재원론 재고’·‘눈에 띄는 모호한 기술'이라고 보도하였고, '도쿄신문'은 '이 정도면 기본방침이 아닌, 예산 획득을 노린 각 부처의 요망 꾸러미’라고 비판적으로 보도했습니다. 저도 이것들은 정곡을 찌르고 있다고 생각합니다.
이와 동시에, 경제산업성 주도였던 아베 내각의 마지막 '기본방침 2020'과 비교하면 미묘하게 차이점이 있다-재무성의 복권을 시사하는 기술이 적지 않다-는 것도 간과하지 말아야 한다고 판단하고 있습니다. 다음에서는 사회보장·의료 개혁에 관련되는 2가지를 지적하겠습니다.
제가 '기본방침 2021' 전체에서 가장 주목한 것은, 제2장 4의 '저출산 극복, 아이를 낳고 키우기 쉬운 사회의 실현'에서 다음과 같이 기술한 것입니다(17쪽). ‘미래의 아이들에게 부담을 미루는 일이 없도록, 응능부담이나 세입(歲入) 개혁을 통해 충분히 안정적인 재원을 확보하면서, 유효성이나 우선순위에 따라 신속하게 필요한 지원 대책을 강구해 나간다. 안정적인 재원 확보에 있어서는 기업을 포함한 사회·경제의 참여자 전원이 연대하여 공평한 입장에서, 폭넓게 부담해 나가는 새로운 틀에 대해서도 검토한다.’
이것은 향후 부담 증가를 시사하고 있으며, 스가 총리가 아베 전 총리의 방침을 이어받아 총재 선거 시에, ‘소비세는 향후 10년간 인상하지 않는다’고 분명하게 말한 것과는 다릅니다. ‘안정적인 재원의 확보'라는 표현은 '기본방침 2020', '기본방침 2019'에도 있었지만, 고소득자의 부담 강화를 의미하는 '응능부담'이라는 표현은 제2차 아베 내각 시대의 '기본방침'에서는 한 번도 사용되지 않았고, 이번이 처음입니다. 보다 직설적인 '응능부담의(을) 강화'는 3번이나 사용되고 있습니다(36쪽에서 2회, 38쪽). 기업 부담의 인상을 시사하는 표현도 기본방침에서는 처음인 것 같습니다. 실제로 이것은 2021년도 예산에서 일부 실현하고 있습니다(대기 아동 해결 대책에 있어서 사업주 갹출금의 추가 갹출).
이상의 변화는 스가 내각 성립 후, 정확히 말하면 아베 내각 말기부터 정권 내에서 경제산업성의 영향력이 실추되어 재무성이 복권된 것에 따른 반영이라고 할 수 있습니다.
'응능부담의 강화'는 신종 코로나바이러스 감염증(이하, 코로나19) 위기를 계기로 고소득자나 대기업에 대한 부담 증가(의 검토)가 진행되고 있는 국제적 흐름과도 일치되어 환영할 수 있습니다.
또한 '응능부담의 강화'에는 조세와 사회보험에 관련된 것뿐만 아니라 환자·이용자 부담과 관련된 것도 있습니다. 6월에 성립된 '일정 이상 소득'의 후기고령자 20% 부담화법은 그것의 전형(典型)입니다. 그러나 '기본방침 2021'에는 후자의 의미에서의 응능부담의 강화는 명시되어 있지 않습니다. 그러기는커녕 '베이비부머(1948년을 전후로 태어난 세대)의 후기고령자 진입을 겨냥한 기반 강화·전세대형 사회보장 개혁'의 항목에서는, 후기고령자 20% 부담화 법안에 대한 입헌민주당 대안의 핵심이었던 '보험료 부과한도액의 인상 등 능력에 따른 부담의 방향 등도 포함하여… 검토를 진행한다'고 쓰여 있습니다(33쪽).
이것은 올 가을로 예정되어 있는 중의원 의원 선거를 염두에 둔 것이라고 생각합니다. 이것에 비해, '건의'는 2개의 '응능부담 강화'를 병기하고 있습니다(35,38쪽, 단, ‘응능부담’이 아닌 '응분(應分)의 부담'을 사용). 별도로 자세하게 기술하겠지만, 저는 응능부담의 원칙은 세금과 보험료에 대해서만 적용해야 한다고 생각하고 있습니다(2).
'예방·건강 만들기' 항목이 사라지다
또 하나 제가 주목한 것은 아베 내각 시대의 '기본방침'에는 거의 매년(2014년을 제외) 있었던 '예방·건강 만들기' 항목(제목)이 사라진 점입니다. 아베 총리(당시)는 예방·건강 만들기를 강화하면 건강수명이 연장되고, 그로 인해 의료·개호비를 억제할 수 있으므로 부담 증가는 불필요하며, '헬스케어 산업'도 육성할 수 있다는 경제산업성 출신 총리관저 관료의 '에비던스에 근거’하지도 않은 진언(進言)을 그대로 받아들여 '예방, 건강 만들기'를 극단적으로 중시했습니다(1: 제1장).
'기본방침'에서의 '예방·건강 만들기'의 기술은 2017년과 2018년에 정점에 이르렀으며, 그러나 2019년에 '기술은 온건화'되고 2020년에는 뒤로 물러났습니다(1:152, 159쪽). 그리고 '기본방침 2021'에서는 '예방·건강 만들기'가 제목에서 사라졌습니다.
이는 결코 우연이 아니며, 예방·건강 만들기를 통한 의료비 억제 방침에 일관되게 회의적이었던 재무성의 영향력이, 앞서 설명한 바와 같이 아베 내각 말기부터 점차 강해진 것의 표현이라고 저는 판단하고 있습니다. 그 방증(傍證)은, '건의'가 예방·건강 만들기로 인한 의료비 억제 방침을 엄격하게 비판하고 있는 것입니다. '건의'는 '의료'의 ① 총론의 첫머리에서 2005년에 후생노동성이 '미시(micro) 대책의 핵심'으로 실시한, '생활습관병 대책'의 의료비 억제 효과를 에비던스를 제시하며 부정하고, 마지막에 '15년간의 의료비 적정화에 차질이 생기면서 재정비가 요구되고 있다”라고 결론지었습니다(23-25쪽).
또한, '기본방침 2021'에도 아베 내각 시대의 '기본방침'의 상투(常套)적인 구절이었던 '예방·중증화 예방·건강 만들기 서비스의 산업화'가 간단히 기재되어 있습니다(31쪽). 또한 6월 9일에 공표된 '기본방침 2021(초안)'에 비하면 '기본방침 2021'의 본문에서는, '예방·중증화 예방·건강 만들기'라는 기술이 조금 추가되었습니다(31쪽). 이러한 것들은 스가 내각에서 재무성이 영향력을 회복했다고는 하나, 그것은 예전과 같은 절대적인 것은 아님을 시사하고 있습니다.【보충】
사회보장 관계비 억제의 '기준'과 '도도부현 의료비 적정화 계획'의 강화
'기본방침 2021'의 거시적(macro) 사회보장·의료 개혁의 핵심은 사회보장 관계비(국비)의 억제와 '도도부현 의료비 적정화 계획'의 강화입니다.
전자에 대해서는, 제3장 7의 ‘경제·재정 일체 개혁의 강화된 추진을 위한 구조 구축·EBPM1) 추진'(재정건전화 목표와 세출 기준)에서, '2022년도부터 2024년도까지 3년간에 대하여, (중략) 다음의 기준에 따라 예산을 편성을 실시한다'고 하고, 다음과 같이 쓰고 있습니다. ‘① 사회보장 관계비는 기반강화 기간[2019년도부터 2021년도까지 3년간]에 그 실질적인 증가를, 고령화에 의한 증가분에 상당하는 증가로 받아들이는 것을 지향하는 방침으로 되어 있는 것, 경제·물가 동향 등을 감안하여 그 방침을 계속 추진한다’(37쪽). ②, ③은 생략). 이것은 스가 내각도 아베 내각과 같은 엄격한 사회보장비 억제정책을 계속하겠다는 선언이라고 할 수 있습니다. 목표가 아닌 기준으로 되어 있기는 하지만, 아베 내각 시대의 경험을 토대로 하면, 재무성은 이것을 사실상 목표로 간주하여 매년 예산을 편성할 때 후생노동성에 엄격한 사회보장비 억제정책 도입을 요구할 것이라고 생각합니다.
사회보장비 중 의료비 억제를 확실히 하기 위해서 '기본방침 2021'에서 처음으로 내놓았던 것이, 도도부현이 수립하는 '도도부현 의료비 적정화 계획'의 강화로 16행에 걸쳐 자세하게 설명되어 있습니다(33쪽). 구체적으로는 계획의 실효성을 높이기 위해 의료비의 전망을 정밀하게 하고, 실적이 전망을 크게 웃돌 경우의 대응에 대하여 도도부현의 책무를 명확하게 하는 것으로 하고 있습니다. 그리고 마지막으로 '2024년도부터 시작되는 제4기 의료비 적정화 계획 기간에 대응하는 도도부현 계획의 수립에 맞출 수 있도록 필요한 법제상의 조치를 강구한다'고 결론짓고 있습니다. 이 방침은 '건의' 중 '도도부현 의료비 적정화 계획 방안 재검토'(36~37쪽)를 거의 그대로 받아들인 것이라고 할 수 있습니다.
이는 향후 의료비 '급등'의 예방책이라고 할 수 있습니다. 그러나 코로나19 위기로 2020년도는 '전년도 대비 1조엔 이상의 의료비 감소'가 나타날 전망인 점(6월 25일 사회보장심의회 의료보험부회)과 특별한 시책이 실시되지 않는 한 2021년도 이후에도 의료비 실적이 전망을 크게 웃돌 가능성은 극히 적을 것이라는 점을 고려하면 '필요한 법제상의 조치'는 불필요하다고 생각합니다.
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[보충] '사회적 처방'은 '예방·건강 만들기'에서 '고독·고립 대책'으로 이동
'기본방침 2020'의 '“새로운 일상”에 대응한 예방·건강 만들기, 중증화 예방
추진'의 항목에서는 '이른바 “사회적 처방”이 갑자기 거론되고 있었습니다.
이것은 ‘기본방침 2021’에서도 거론되고 있지만, 신설된 '고독·고립 대책' 항목
으로 옮겨져 있습니다(22쪽). 작년에는 이 용어가 본문이 아닌 주(注)에서만 사용
되고 있었는데, 올해는 본문으로 '격상'되어 있습니다. 다만, 본문의 주에서 '이른
바 사회적 처방'에 대한 설명을, '동네주치의 등이 환자의 사회생활 측면의 과제
에도 관심을 갖고, 지역자원과 연계하는 대응'으로 하고 있으므로, 작년과 거의
동일합니다.
저는 일본의 동네주치의가 '예방·건강 만들기, 중증화 예방 추진'에 적극적으로
참여하는 것에는 찬성하지만, '고독·고립 대책'에 대응한다는 방침은 현실과 괴리
가 있다고 생각합니다. 여기에도 영국에서 생겨난 '사회적 처방'을 영국과 일본의
의료제도의 큰 차이점을 무시하고, 손쉽게 일본에 직수입하려는 일부 정치인의
'재빠름'이 나타나 있습니다.
'고독·고립 대책'은 스가 총리의 핵심 시책이며, 저도 대책을 추진하는 데에는
찬성합니다. 그러나 '기본방침 2021'은 이 대책을 추진하는데 필수적인 소셜워커
(Social worker ; 사회복지사나 정신보건복지사 등)나 사회복지법인·사회복지협의
회의 역할에 대해서는 전혀 언급하고 있지 않습니다. 그렇기는커녕 사회복지라는
용어조차 쓰고 있지 않습니다. 이것은 올해 4월에 시행된 개정 사회복지법에 '지
역사회로부터의 고립'에 대한 지원이 명기되어 있음을 무시하고 있습니다.
(제4조 제3항과 제106의 4조 제2항 제4호).
이것과 대조적으로 ‘고독·고립 대책’의 항목(12행)에서는, NPO2)가 4번이나 사용
되고 있습니다. 이것은 스가 내각이 '고독·고립 대책'을 사회복지 관계예산의 증액
(공조(公助))이 아닌, NPO 등의 '공조(共助)'에 의존하여 진행하고 있음을 시사하
고 있습니다.
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* 문헌 -----------------------------------------
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(1) 二木立 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020.
(2) 二木立 「医療保険の一部負担は究極的には全年齢で廃止すべきと私が考える理由－二つのジレンマにも触れながら」 『文化連情報』 2021년 6월호(519호) : 18-25쪽.
(3) 香取照幸・武田俊彦 「医療・介護改革の羅針盤 : シミュレーションの概要と診療・介護報酬改定の今後」 『病院』 病院 71(11) : 862-869, 2012.
(4) 二木立 『地域包括ケアと地域医療構想』 勁草書房, 2015, 65-70쪽.
(5) 二木立 「第二次安倍内閣の医療・社会保障改革の総括」 『文化連情報』 2021년 1월호(514호) : 12-22쪽.
(6) 二木立 「1月前半に突発した（民間）病院バッシング報道をどう読み、どう対応するか？」 『文化連情報』 2021년 4월호(517호) : 20-26쪽.
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역자 주1) Evidence-Based Policy Making ： 증거 기반 정책수립.
역자 주2) 민간 비영리 단체(Non-Profit Organization).
［본고는, 『일본의사신보』 2021년 7월 3일호(5071호)에 게재된 「스가 내각의『기본방침 2021』의 사회보장・의료개혁을 어떻게 읽어야 하나？」에 크게 가필한 것입니다.］
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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