- (「니키(二木) 교수의 의료 시평(193)」 『문화련정보』 2021년 8월호(521호) : 18-24쪽)
(통권 205호 2021.08.01. 논문1-2)
논문 : 스가(菅) 내각의 '기본방침 2021' 사회보장·의료개혁 방침을
다각적으로 읽다 ②
(「니키(二木) 교수의 의료 시평(193)」 『문화련정보』 2021년 8월호(521호) : 18-24쪽)
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감염증에 대응하기 위한 의료제공체계의 개혁에 대한 의혹과 사견(私見)
의료제공체계의 개혁은 제3장 2의 '사회보장개혁' (1) '감염증을 계기로 추진하는 새로운 구조의 구축(30~32쪽)에 쓰여 있습니다. 제1장 4의 (1) '감염증에 대해 강인(强靭)하고 안심할 수 있는 경제사회의 구축'(4~5쪽)과 제1장 2의 (재정 건전화의 견지)(1~2쪽)에도 쓰여 있지만, 중복이 있으므로 제3장 2의 (1)의 기술을 중심으로 검토합니다.
그 서론에서는, 코로나19에 대한 지금까지의 대응을 토대로, '평소와 긴급 시에 의료제공체계를 신속하고 유연하게 전환하는 시스템 구축이 필수적'이라고 강조하고 있습니다.
이어서 ‘증상에 따라 감염증 환자를 수용하는 의료기관 선정, 감염증 대응과 그 외 다른 의료지역에서의 역할분담 명확화, 의료전문직 인력의 확보 및 집약 등에 대하여 가능한 한 조기에 대응한다’고 쓰여 있습니다. 스가 총리의 기자회견에 따르면 '조기에 대응'은 새로운 법제화를 의미합니다.
저도 ‘조기 대응’에는 찬성합니다. 그러나 다음과 같은 2가지 의혹을 가지고 있습니다. 첫 번째 의혹은, 과거 보건소 수의 대폭 감축과 급성기병상의 감축 방침, 심지어 지나치게 엄격한 의료비 억제정책에 대한 검증·반성이 완전히 결여되어 있다는 것입니다. 다나카 히데아키(田中秀明) 메이지 대학 교수는 '기본방침 2021(초안)'을 '계획 투성이, 검증은 누락'이라고 엄격하게 비판했습니다만('마이니치신문 6월 15일), 이것은 의료제공체계 개혁에도 그대로 해당됩니다.
이 점에서 제가 특히 강조하고 싶은 것은, 민주당 정권 시대인 2011년 '사회보장·조세 일체 개혁'이 검토되고 있던 당시, 후생노동성이 발표한 '의료·개호에 관한 장기 추계'(2011년 6월 2일)에는, 다음과 같은 병상기능별 대폭적인 직원 수 증가가 재원일수 단축과 하나로 묶여 제안되었던 일입니다. ① 고도급성기 : 2배화, ② 일반급성기 : 60% 증가, ③ 아급성기(현재의 회복기) : 30%증가(3, 4). 이러한 직원 증가계획은 획기적이었지만 그 후 흐지부지 철회되어, 아베 내각 시대에 확정한 '지역의료구상'에서는 이러한 직원 증가계획은 완전히 없어졌습니다(4).
또 하나 강조하고 싶은 것은, 아베 내각 시대 7년간 고이즈미(小泉) 내각 시대와 맞먹는 엄격한 의료비 억제정책의 지속으로, 민주당 정권 시대 한때 회복됐던 병원 이익률이 다시 큰 폭으로 저하되어 대부분의 민간병원이 빠듯한 경영을 강요당하여 '내부 유보'를 확보하지 못 했던 것입니다(5). 역사에 '가정(IF)'은 없다지만, 병원의 직원 수가 대폭 증가되어 민간병원이 어느 정도의 '내부 유보'를 확보하고 있었더라면, 코로나19 위기 시에 코로나19 대응에 가능한 급성기병상이 부족해지는 사태는 피할 수 있었을 것이라고 생각합니다.
두 번째 의혹은 '병원의 연계 강화와 기능 강화·집약화의 촉진'이 전면에 나오고, 코로나19 대응에서 밝혀진 일본 병원의 직원 부족·긴박함 및 병원의 '집약화'에 의한 일본 의료의 특징인 '접근성(access)'이 좋은 점(병원에서 치료받기 쉬운 점)이 저하하고 있는 것에 대한 언급과 대책이 없는 것입니다.
저 자신은 코로나19 병상 부족에 대해 정부(중앙정부·지방자치단체)와 의료기관이 취해야 할 대응으로서, 다음과 같은 ‘사견’을 가지고 있습니다(6).
① 재정력이 있는 지방자치단체(도부현·시)는, 장기적 관점에서 비어 있는 병동을 활용하는 등에 의해 공립의 코로나19 전문병원·병동을 개설해야 한다.
② 국·공립병원뿐만 아니라 설비‧인력에 여유가 있는 중핵적 민간병원3)은 중등증의 코로나19 환자를 앞으로도 적극적으로 받아들여야 하지만, 그에 앞선 대전제는 수입 감소에 대한 중앙정부·지방자치단체의 만전을 기한 보전이며, 이를 위해서는 원내 감염·집단 감염(cluster)이 발생한 경우의 수입 감소에 대한 보전, 그리고 나쁜 소문에 대한 보상도 포함해야 한다.
③ ‘중소병원이 직접 코로나19에 대응하는 것은 공립·공적·민간을 막론하고 어렵고, 퇴원기준을 충족하는 환자의 수용처(시설)가 되는 것이 돌파구가 될 것이다’(나카가와 토시오(中川俊男) 일본의사회 회장. ‘일본의사회 뉴스’ 2월 5일).
④ 앞으로는 자택요양4)의 경증 코로나19 환자와 코로나19 회복 환자의 진료·지원을 하는 진료소 역할이 커지게 된다.
또한 '기본방침 2021'에는 코로나19 위기에 대응한 (민간) 병원의 비판은 적혀 있지 않지만, '건의'에는 '취약한 의료제공체계', '저밀도 의료5)' 등 비판 대잔치입니다. 특히, '인구당 병원 수·병상 수가 외국에 비해 많다'고 하는, 허구의 숫자에 기초해서 ‘일본경제신문’을 흉내 낸 비판을 몇 번이고 되풀이 하고 있는 것에는 의문을 넘어 허탈감이 듭니다.
의료제공체계 개혁의 대부분은 기존 방침의 확인
'기본방침 2021'이 각의 결정되기 전에는 경제재정자문회의 민간의원과 '건의'가, 의료제공체계 개혁을 위한 '첨예한' 제안을 하고 있었지만, 이러한 것들은 채택되지 않고 추상적이거나 양론을 병기한 기술이었습니다.
예를 들어 '강화한 포괄지불방식 검토도 포함한 의료제공체계 개혁으로 이어지는 진료수가의 재검토, 진료소도 포함한 외래기능의 명확화·분화 추진', 'OTC 유사의약품 등 기존에 등재된 의약품의 보험급여 범위에 대해 계속 재검토한다', '감염증 환자를 수용하고 있는 의료기관에 대해 수입 감소에 대한 대응을 포함한 경영상의 지원이나 병상 확보·설비 정비 등을 위한 지원에 대해서 진료수가나 보조금·교부금에 의한 향후 대응방식을 검토하고, 지속적으로 실시한다' 등입니다(이상 31쪽).
스가 총리가 관방장관 시절부터 집요하게 요구해 온 ‘원격진료의 항구화'에 대해서도, '원격진료를 폭넓고 적정하게 활용하기 위해 초진부터 실시하는 것은 원칙 적으로 동네주치의에 의하도록 하면서, 사전에 환자의 상태를 파악할 수 있는 경우에도 인정하는 방향으로 구체안을 검토하겠다’는 부드러운 표현으로 처리되었습니다.
스가 총리는 정권 발족 시 '원격진료 항구화'와 함께 '불임치료의 보험 적용'을 의료제도의 2가지 대표적 개혁의 하나로 삼고 있었지만, 원격진료와 달리 제3장 2의 (1)에서는 이것을 구체화할 방침은 제시되지 않았습니다. '불임치료의 보험 적용'은 제2장 4의 '저출산의 극복, 아이를 낳아 기르기 쉬운 사회 실현'의 17쪽에서 12개의 개별 시책 중 하나로 기술되어 있을 뿐입니다. 저는 이것은 '불임치료의 보험 적용'의 법기술(技術)적 어려움을 반영하고 있다고 추측하고 있습니다.
이러한 논점에 대해서는 가을에 예정되어 있는 중의원 의원 선거 후 연말까지의 2022년도 예산안 편성을 앞두고, 정권 안팎에서 치열한 공방이 벌어질 것이라고 생각합니다.
재정제도등심의회 '건의'의 의료제도 개혁 제안은 중요하다
또한, 저는 경제재정자문회의 민간의원의 제안(예 : 4월 26일의 '사회보장개혁 – 신종 감염증을 바탕으로 한 당면한 중점과제')은 현실에 맞지 않아 제대로 검토할 가치가 없지만, '건의'의 '의료' 부분(23~46쪽)은, 위의 부정확한 인식과 의료기관 비판을 별도로 한다면 질적으로든 양적으로든 모두 충실하며, 개개의 제언에 대한 찬반을 떠나 진지한 검토를 할 가치가 있다고 판단하고 있습니다. 저는 특히 ‘건의’의 참고자료가 ‘기본방침 2021’뿐만 아니라 아베 내각의 일련의 ‘기본방침’이 거의 무시해 온, ‘사회보장제도 개혁 국민회의 보고서’(2013년 8월)가 제기한 향후 의료제공체계 개혁의 키워드('치료하고 지원하는 “지역완결형”의 의료', '느슨한 문지기(gate keeper) 기능을 갖춘 “동네주치의”의 보급' 등)를 재발굴하고 있다는 점에 주목하였습니다. 그런 만큼 ‘2022년도 진료수가 개정에 있어서는… “의료제공체계의 개혁 없이는 진료수가 개정도 없다"라고 생각해야 한다(32쪽)’는 물음·도발(?)이 중요하다고 생각합니다.
의료·개호의 정보 공유와 이용·활용
'기본방침 2021'의 의료개혁 방침은 '기본방침 2020'과 비교해 새로운 것이 별로 없지만, 의료·개호에서 정보 공유와 이용·활용을 강조하고 있습니다. 심지어 이 부분은 6월 9일에 공표된 '초안'보다 상당히 보강되었습니다. 구체적으로는 다음과 같습니다.
‘① 의료기관·개호사업소의 정보 공유와 이를 위한 전자 진료기록카드 정보 및 개호 정보의 표준화 추진, ② 의료정보의 보호와 이용·활용에 관한 법제도의 방향 검토, ③ 화상·검사 정보, 개호 정보를 포함한 자신의 보건의료 정보를 열람할 수 있는 시스템의 정비, ④ 과학적 개호·영양의 대응 추진, 이번 감염증의 자택 요양자에게 확실한 의료서비스가 전원에게 제공될 수 있도록 의료 정보를 보건소와 의료기관 등의 사이에서 공유하는 시스템 구축(필요한 법 개정을 포함해 검토), ⑤ 심사지불기관 개혁의 착실한 추진 등 데이터 헬스(Data health)6) 개혁에 관한 일정표에 따라 개혁을 착실히 추진한다'(32쪽. 번호는 니키).
이것에 이어 다음과 같이 적고 있습니다. ‘의료법인의 사업보고서 등을 업로드로 신고·공표하는 전국적인 전자공개 시스템을 시급히 정비하여, 감염증으로 인해 의료기관에 미치는 영향 등을 조기에 분석할 수 있는 체제를 구축한다. 마찬가지로 개호서비스 사업자에 대해서도 사업보고서 등의 업로드에 의한 취급도 포함한 신고·공표를 의무화하고, 분석할 수 있는 체제를 구축한다.’ 이것은 '건의'의 제안(35쪽)을 그대로 채택한 것이며, 게다가 법 개정은 불필요하기 때문에 조만간 이루어질 것이라고 생각합니다.
이러한 것들은 '기본방침 2021'을 넘어 스가 내각의 대표적 정책이 되고 있는 '디지털화'의 의료판이라고 할 수 있습니다. 코로나19 위기에 대한 대응으로 밝혀진 여러 나라와 비교한 일본의 사회와 의료에서의 디지털화 지연을 만회하기 위해서는 이러한 개혁이 필수적이며, 특히 ①~④를 위해서는 오랜 기간 현안인 전자 진료기록카드의 규격 통일이 필수라고 생각합니다. 앞서 언급한 바와 같이, '건의'는 '기본방침 2021'에 비해 훨씬 상세한 의료제공체계의 개혁 제안을 제시하고 있습니다만, 어째서인지 이 점에 대해서는 언급하고 있지 않습니다. ♧
* 문헌 ----------------------------------------------
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(1) 二木立 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020.
(2) 二木立 「医療保険の一部負担は究極的には全年齢で廃止すべきと私が考える理由－二つのジレンマにも触れながら」 『文化連情報』 2021년 6월호(519호) : 18-25쪽.
(3) 香取照幸・武田俊彦 「医療・介護改革の羅針盤 : シミュレーションの概要と診療・介護報酬改定の今後」 『病院』 病院 71(11) : 862-869, 2012.
(4) 二木立 『地域包括ケアと地域医療構想』 勁草書房, 2015, 65-70쪽.
(5) 二木立 「第二次安倍内閣の医療・社会保障改革の総括」 『文化連情報』 2021년 1월호(514호) : 12-22쪽.
(6) 二木立 「1月前半に突発した（民間）病院バッシング報道をどう読み、どう対応するか？」 『文化連情報』 2021년 4월호(517호) : 20-26쪽.
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역자 주3) 고도로 전문적인 지식이나 경험이 요구되는 등 실시에 어려움이 따르는데, 임상시험 등을 계획·실시할 수
있는 전문 부문 및 직원이 있는 기반이 정비된 민간병원.
역자 주4) 코로나19 경증자 등이 외출하지 않는 것을 전제로 자택에서 안정·요양을 하는 것.
역자 주5) 병원과 병상의 수가 많기 때문에 직원 밀도가 낮아져서 의료자원이 흩어진 상태.
역자 주6) 특정건강검진제도나 진료비명세서의 전자화에 의해 디지털화된 빅데이터를 분석해 건강증진이나 질병
의 예방에 활용하는 것.
［본고는, 『일본의사신보』 2021년 7월 3일호(5071호)에 게재된 「스가 내각의『기본방침 2021』의 사회보장・의료개혁을 어떻게 읽어야 하나？」에 크게 가필한 것입니다.］
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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