- (2021년 6:9논문)
(통권 206호 2021.09.01. 영어논문5)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제·정책학 관련 영어논문(통산 186회) ①
(2021년 6:9논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명 : 논문명. 잡지명권(호): 시작쪽~종료쪽, 발행년도)
[논문의 성격] 논문의 요점(요지의 초역±α)의 순. 논문명 번역의 [ ]은 저의 보충.
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○ 의료 접근성 개선 : 의료 분야별 원격진료(telemedicine)
Barbosa W, et al: Improving access to care: Telemedicine across medical domains.
Annual Review of Public Health 2021 42:463-481,2021 (open access) [문헌 검토]
지난 20년간 원격진료의 이용은 기하급수적으로 증가했다. 이것의 근본적인 이유는 의료 접근성(access)을 개선하는 것이다. 본 문헌 검토에서는 원격진료가 이 약속을 어느 정도 실현시키고 있는지를 의료분야별로 평가한다. 아울러 원격진료가 건강 성과(outcome)를 개선하는지의 여부도 평가한다. 마지막으로 이 새로운 의료제공 형태에서 누가 이익을 얻었는지를 결정한다. 문헌 검토를 통해 다음과 같은 사실을 알 수 있었다. ① 원격진료는 뇌졸중에서 임신까지 다양한 질환과 영역에서 의료접근성을 개선했다. ② 원격진료는 일부 영역에서는 건강 성과를 개선하였다. ③ 원격진료는 의료에 대한 지리적 장벽의 개선에는 대응하고 있지만, 사회적 장벽에는 그다지 대응하고 있지 않다. 원격진료가 당초의 약속을 실현하기 위해서는 건강 성과와 비용 억제에 대한 추가적인 에비던스(근거 ; evidence)를 모으고 정보격차(digital divide)의 가교를 통해 원격진료의 의료비 지불을 뒷받침하는 정책 변화를 실현할 필요가 있다.
* 니키 코멘트
“공중보건연감 2021년판”에 게재된, 주로 미국의 원격진료에 대한 최신의 간결한 문헌 검토(인용문헌 107)로 관계자 필독이라고 생각합니다. 저자는 원격진료에 지극히 호의적이지만, 이것으로 인한 비용 억제에 대한 에비던스가 부족한 것은 인정하고 있습니다.
○ 일본에서의 알츠하이머형 치매의 경제적 부담
Ikeda S(池田 俊也), et al: Economic Burden of Alzheimer's disease dementia in Japan.
Journal of Altz heimer's Disease 81:309-319,2021 (open access) [양적 연구(시뮬레이션)]
알츠하이머형 치매(ADD)는 일본에서 장기케어의 주요 원인이 되고 있다. 본 연구는 2018년도 65세 이상 일본 ADD 환자의 연간 의료비와 장기케어(개호보험) 비용 및 가족의 비공식적(informal) 개호 비용과 생산성 손실을 추계한다. 체계적 문헌 검토에서 얻은 문헌을 이용하여, ADD의 의료비와 장기케어 비용을 임상치매척도(CDR) 지수에 따라 분류된 질병 중증도에 따라 추계하였다. 개호 활동을 위해서 사용된 시간 비용을 이용하여 ADD 환자의 20~69세 가족개호자의 생산성 손실과 모든 ADD 가족 개호자의 비공식적 개호 비용을 추계하였다.
ADD 환자의 총수는 360.7만 명으로 추계되었다. ADD의 연간 총의료비는 1조 734억 엔(①)이며, 그 중 86%(922.5억 엔)는 ADD 치료제 비용(1508억 엔) 이외의 의료비였다. ADD 치료제 이외의 의료비를 중증도별로 보면 CDR 0.5, CDR 1, CDR 2에서는 모두 2000억 엔 미만이었지만, CDR 3(중도치매)에서는 4469억 엔으로 뛰어올랐다. 공적장기케어(개호보험) 비용은 총액 4조 7832억 엔(②)이며, 이는 중증도가 높아지면 증가했다. ADD 환자의 20~69세 가족개호자의 생산성 손실 총액은 1조 5470억 엔(③), ADD 가족개호자의 비공식 케어 비용은 6조 7718억 엔(④)이었다. 이들을 합산한 총비용은 ①+②+④의 경우 12조 6283억 엔, ①+②+③의 경우 7조 4036억 엔이 된다(③과 ④는 모두 가족개호자의 '무상노동(unpaid work)1)'이지만, 사회적 손실로 간주하는 시간의 범위가 달라, 추계방법도 ③은 기회비용 방법, ④는 대체비용 방법으로 합산할 수 없다).
이상에서 ADD 비용은 공적의료보험제도 및 개호보험제도와 가족에게 중대한 영향을 미치고 있다고 결론지을 수 있다. ADD의 경제적 부담을 최소화하기 위해서는 건강 여명(餘命)을 늘리는 것이 관건이다.
* 니키 코멘트
일본에서도 치매환자 전체의 경제적 부담의 대략적 시산이 발표되었습니다('치매의 사회적 비용을 추계'(게이오기주쿠대학 사도 미쯔히로(佐渡充洋) 등, 2015) : 연간 14.5조 엔 = 의료비용 1.9조 엔, 개호비 6.4조 엔 + 비공식 케어비용(care cost) 6.2조 엔. 인터넷에 공개). 그러나 국내·외의 방대한 문헌을 바탕으로 일본의 알츠하이머형 치매의 경제적 부담을 의료비, 공적장기케어 비용, 가족의 비공식적인 개호비 또는 개호가족의 생산성 손실별로 세부적으로 추계한 것은 본 논문이 최초라고 합니다.
○ 사망 전 1년간 입원환자의 케이스믹스(환자구성 ; case mix), 비용과 재원일수는 지난 10년간 어떻게 바뀌었나? 이탈리아에서 얻은 에비던스
Berta P, et al: How have casemix, cost and hospital stay of inpatients in the last year of
life changed over the past decade? Evidence from Italy. Health Policy 125(8):1031-1039,
2021［양적 연구]
입원환자의 의료이용과 비용은 일부 환자에게 집중되어 있고, 이것은 종말기 의료에서 현저하고, 이것의 절정(peak)은 사망 전 1년 동안 발생하고, 게다가 이 경향은 환자의 연령과 관련이 없다. 종말기의 입원과 입원 비용을 조사한 과학적 연구는 극히 적고, 그것이 어떻게 변화하였는지에 대한 연구는 더욱 적다. 본 연구에서는 이탈리아 롬바르디아 주(州)의 입원 데이터를 이용하여 만성 환자의 입원 시 케이스믹스, 비용과 재원일수의 변화를 조사하고, 2005년과 2014년 사망환자의 2개 코호트의 사망 전 1년간을 비교하였다. 비용은 의료분야의 소비자물가지수에 따라 2014년 가격으로 조정하였다. 다만, 대상에서 암 환자는 제외했다. 그 이유는 이 기간에 암환자의 진료수가 지불 기준이 바뀌었기 때문이다.
사망자 총수는 2005년 67,172명에서 2014년 78,926명으로 증가했다. 9년간 사망 시 평균 연령은 3세 높아졌으나, 사망 전 1년간의 입원과 그 비용은 유의하게 감소하였으며, 이것은 사망 전 1년간의 치료 개입과 재원일수가 줄어들었기 때문이었다. 구체적인 수치는 다음과 같다 : 사망 전 1년간 1인당 평균 입원의료비는 10,120유로에서 9,916유로로 줄었다. 급성기 입원의료의 이용비율은 78%에서 69%로 감소하고, 입원에서 완화케어 이용비율은 5%에서 8%로 아주 조금 증가했다. 사망 전 1년간의 평균 총재원일수는 17.4일에서 14.3일로 감소했다.
그러나 이상의 변화는 종말기 환자의 생명·질병의 질(임상적 케이스믹스를 대리 변수로 했다)의 개선과는 관련이 없었다. 구체적으로는 환자의 케이스믹스 특성과 임상상태를 병발(倂發)질환2) 수, 질병의 중증도, 호흡기 질환과 심부전의 빈도로 측정한 경우, 이러한 것들은 지난 9년간 유의하게 악화된 상태였다. 이 결과는 의료조직에서의 효과적인 정책과 가능한 개혁을 찾아내서 병원 중심의 의료에서 지역 기반의 의료로 이행하려면 어떻게 해야 하는지 중요한 의료정책적인 과제를 제기하고 있으며, 그 가치는 COVID-19 팬데믹에 의해 나타나고 있다.
* 니키 코멘트
빅데이터를 이용한 흥미로운 분석입니다. 본 연구는 입원 의료만을 분석하고 있지만, ‘고찰’에 의하면 입원 이외의 의료서비스 비용은 사망 전 1년간 공적 총비용의 약 20%라는 캐나다의 보고가 있다고 합니다. 본 논문과 같이 '종말기'를 '사망 전 1년간'으로 간주하는 것은 국제적으로는 일반적이지만, 저는 일본과 같이 '사망 전 1개월'로 한정하는 것이 실태에 더 맞는 것 같습니다.
○ 종말기 환자의 삶의 질과 수명 연장의 이득에 대한 지급의사액의 연령에 따른 차이 [에 대하여 네덜란드의 일반인을 대상으로 한 가상가치평가법에 의한 조사]
Reckers-Droog V, et al: Willingness to pay for quality and length of life gains in end
of life patients of different ages. Social Science & Medicine 279(2021) 113987,
5 pages［양적 연구］
건강 이득(health gains)에 대한 가중치는 신의료기술의 경제적 평가에서 중시되고 있으며, 그것은 의료에서의 자원 배분의 결정에 기여하기 위해서다. 노르웨이와 네덜란드에서는 환자의 질병 중증도가 중시된다. 잉글랜드와 웨일즈에서는 종말기의 연명치료에서 얻을 수 있는 QALY(질보정 수명)가 더욱 중시되고 있다. 종말기 환자의 QALY 개선에 대한 사회적 선호에 대한 조사가 증가하고 있다. 지금까지 밝혀진 에비던스에서는 건강 관련 QOL의 개선이 여명(LE ; (life expectancy) 연장보다 선호된다는 것을 시사하고 있다. 그러나 종말기 환자의 연령이 이러한 선호에 어떻게 영향을 미치는지에 대해서는 거의 알려져 있지 않다.
본 연구에서는 연령이 다른 종말기 환자의 QOL과 LE의 개선에 대한 지불의사액을, 네덜란드의 일반인 803명(평균연령 52.4세)을 대상으로 가상가치평가법(contingent-valuation)을 이용하여 조사하였다. 가상적 환자의 연령 구분은 10, 20, 40, 70세로 하였다. 그 결과 QOL과 LE의 개선에 대한 지불의사액은 상대적으로 젊은 종말기 환자를 상정했을 때가 더 높았다. 지불의사액은 종말기에서는 QOL 개선에 대한 것이 더 크다는 점도 시사되었다. 그러나 여기에는 예외가 있는데, 20세 환자를 상정했을 경우에는 LE 개선에 대한 지불의사액 쪽이 더 컸다. 이상의 결과는 종말기 환자의 QOL과 LE 개선에 대한 가중치는 연령에 따라 바뀌고, 사회적 선호에 근거한 자원 배분과 정합시켜야 한다는 논의에 기여할 가능성이 있다.
* 니키 코멘트
종말기 환자의 QOL 및 LE 개선에 대한 사회적 선호(일반인의 지불의사액)는 예상하는 환자의 연령에 따라 다르다는 것을 밝힌 세계 최초의 연구 중 하나인 것 같습니다. 그러나 저에게는 일반인을 대상으로 한 가상가치평가법에 의한 지불의사액 조사는 ‘두뇌 회전’, '연구를 위한 연구'에 지나지 않는다고 생각됩니다.
○ "중요한 것은 과학적 숫자가 아니라 느낌이다" : 숙의법(熟議法 ; deliberative
methods)을 사용하여 다차원적인 종말기 의사결정의 틀(framework)을 도입하다
Coast J, et al: "It is not a scientific number it is just a feeling": Populating a multi-
dimensional end-of-life decision framework using deliberative methods.
Health Economics 30(5):1033–1049,2021 [질적 연구 (탐색적 연구)]
아마르티아 센(Amartya Kumar Sen)3)이 제기한 잠재 능력(capability) 접근(approach) 방법은 종말기의 경제 평가에 있어서 잠재적으로 유익하다. 왜냐하면 이것에 의해 자유를 웰빙(well-being)이라고 개념화하고, 종말기에 있는 환자와 그들과 가까운 사람들(가족·친구)의 성과(outcome)를 파악할 가능성이 있기 때문이다. 그러나 의사결정을 위해서는 이러한 정보를 현행의 평가 패러다임으로 통합할 필요가 있다. 본 연구는 숙의법을 이용하여 통합된 경제평가의 분석 틀을 위한 가중치를 탐구한다. 그러기 위해서 영국에서 12개 팀의 포커스 그룹(focus group) 인터뷰를 진행하였다(일반인 38명, 정책입안자 29명과 호스피스 7곳의 자원봉사). 예산 파이법(budget pie tasks ; 응답자는 건강 이득과 선한 죽음(a good death) 등의 자기 가중치를 바탕으로 둥근 파이를 분할한다)을 이용하여 일반적인 가중치를 부여하였다. constant comparison(상수비교 ; Grounded Theory Approach)을 이용하여 질적 데이터를 분석하고, 개개인의 가중치 배후에 있는 원리를 탐색했다. 일반인과 정책결정자가 환자 본인이 아니라 가족·친구에게 주어야 한다고 판단한 평균적 가중치는 매우 유사하며, 약 30%였다. 정책결정자와 자원봉사자들로부터 도출된 건강 이득과 선한 죽음을 위한 잠재능력 간 가중치의 슬라이딩 스케일(sliding scale)에서는 죽음이 가까워질수록 선한 죽음을 위한 잠재능력의 가중치가 높아졌다. 이러한 가중치를 이용하여 종말기의 경제평가를 실시하기 위해 보다 포괄적인 분석 틀을 개발할 수 있을 것이다.
* 니키 코멘트
영문 요지도, 본문도 지극히 추상적이고 난해하지만, 건강 이득(연명 등)만을 척도로 하는 종말기 완화케어의 전통적 경제평가 방법에는 한계가 있으며, 이에 더해 자유를 웰빙으로 하는 '통합된 잠재능력 기반의 틀'을 도입해야 한다는 주장은 중요하다고 생각합니다. 이런 종류의 연구로서는 세계 최초인 것 같습니다. 종말기 의료의 개념 연구에 관심이 있는 분들에게는 필독이라고 생각합니다.
역자 주1) 가사·육아·돌봄 등 임금 지급이 없는 노동
역자 주2) 다른 질병의 경과 중에 새로 생기는 병.
역자 주3) 노벨경제학상을 수상한 인도 출신의 하버드 대학 교수.
(다음회에 계속 ☞)
[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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