- (2021년 그 7:9 논문)
(통권 207호 2021.10.01. 영어논문6)
최근 발표된 흥미 있는 의료·정책학 관련 영어논문(통산 187회) ①
(2021년 그 7:9 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1 저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작 쪽-종료 쪽. 발행연도)
[논문의 성격] 논문의 요점(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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<건강의 사회적 요인(social determinants of health) 관련 : 6개 논문>
※ social determinants of health의 표준 번역 '건강의 사회적 결정 요인'에 대한 의문(본 '뉴스레터' 197호(2020년 12월) 33쪽으로부터 재수록)
"social determinants of health"(SDH)의 표준 번역은 "건강의 사회적 결정 요인"으로 되어 있습니다. 그러나 determinant의 동사 determine에는 '결정하다'라는 강한 의미뿐만 아니라, '영향을 준다'는 약한(?) 의미도 있습니다.
미국 정부의 사이트(healthypeople.gov)도 "determinants of health"를 다음과 같이 설명하고 있습니다 : The range of personal, social, economic, and environmental factors that influe
nce health status are known as determinants of health. (건강상태에 영향을 주는 개인적,
사회적, 경제적, 환경적 요인은 "determinants of health"라고 불린다).
WHO는 핵심적으로 이것을 다음과 같이 정의하고 있습니다 : The social determinants of
health(SDH) are the nonmedical factors that influence health outcomes.
(SDH는 건강 성과에 영향을 주는 비의료적 요인).
저는 오래 전부터 ‘건강의 사회적 결정 요인’이라는 번역어는, 건강의 대부분은 사회적 요인으로 결정된다는 오해를 불러일으키며, 실제로 사회구축주의1)자나 공중위생학자 중 일부는 그렇게 주장하고 있는 것에 의문을 가지고 있었습니다. 그러한 오해를 낳지 않기 위해 저는 SDH는 '건강에 영향을 주는 사회적 요인' 또는 '건강의 사회적 요인'이라고 번역하는 것이 적절하다고 생각합니다.
○ [미국의] Bon Secours 병원의 '건강을 위한 주거' 지불 가능한 주거[를 제공하는] 프로그램의 사회적 투자 수익률
Drabo EF, et al: A Social-return-on-investment analysis of Bon Secours Hospital's 'Housing
for Health' affordable housing program. Health Affairs 40(3): 3: 513-520, 2021［사례연구］
건강의 사회적 요인에 대처하기 위한 지역건강프로그램은 이러한 효과를 전통적인 경제평가법–투자수익률 분석, 비용효과 분석, 비용편익 분석-을 통해 제시해야 하는 과제에 자주 직면한다. 사회적 투자수익률 분석을 통해 Bon Secours 병원이 실시하고 있는 '건강을 위한 주거 프로그램'의 보다 넓은 사회적·환경적·경제적 편익을 평가했다. Bon Secours 병원(프랑스어 발음은 [봉 스꾸르], 영어 번역은 good help)은, 가톨릭 계열의 병원 시스템(Bon Secours Mercy Health System)에 속하는 가톨릭 계열의 72개 병상의 커뮤니티 병원으로, 저소득층이 많이 살고 있는 메릴랜드 주 볼티모어 시의 웨스트 볼티모어에 있다. 동 병원은 1990년대부터 지역주민의 건강에 영향을 미치는 사회적·환경적 요인에 대처하기 위해 당시 늘어난 빈집을 구입하여 개수·보수(renovate)하여, 저소득자에게 지불 가능한 낮은 월세의 주거공간으로 제공하기 시작해, 2019년에는 801유닛(unit)을 보유하고 있다(동 병원은 이후 비종교계 비영리병원시스템으로 인수되어 현재는 Grace Medical Center로 되어 있다).
이 프로그램의 사회적 투자 수익률을 계산한 결과, 연간 운영비 1달러당, 1.30~1.92달러의 사회적 수익을 지역에 창출하고 있었다. 이러한 지견(知見)은 지불 가능한 주거공간에 대한 접근(access)의 증가는 플러스의 사회적 가치를 창출할 것임을 시사하고 있으며, 사회적 투자 수익률에 의해 지역건강프로그램의 영향을 적절히 정량화할 수 있음을 나타내고 있다.
* 니키 코멘트
미국의 의료정책 관련 전문지에서는 최근 의료기관·의료가 '건강의 사회적 요인'(SDH)에 대응하는 중요성을 강조하거나, 대응한 성과를 보고하는 논문이 증가하고 있으며, 의료경제·정책학 관련 내용은 본 '뉴스레터'에서도 154호(2017년 5월 : Fuchs), 170호(2018년 9월 : Canton 등), 191호(2020년 6월 : Horwitz 등)에서 소개해 왔습니다. 최근에는 특히 거주 여건을 개선하면 의료비를 억제할 수 있다는 연구가 눈에 띄어, 이번 호에서는 2021년에 발표된 3개 논문을 소개합니다.
본 논문은 사회적 투자 수익률을 이용한 거주지원 프로그램의 편익에 대한 상세한 사례보고입니다. 사회적 투자 수익률은 1997~1998년에 미국의 Roberts Enterprise Development
Fund(REDF)가, 주로 일자리를 창출하는 비영리조직이나 사회적기업에 대해서 자금 제공 및 경영능력 향상을 지원할 때의 지표로서 개발한 방법이라고 합니다(‘About SORI 사회적 투자수익률에 대해서’ 인터넷에 공개). 저자에 따르면 본 논문은 미국에서 병원 주도의 주거개선 프로그램의 정량적 평가에 이 방법을 처음으로 응용했다고 합니다.
○ 주거는 의료의 이용과 비용을 개선하는가? [캐나다 온타리오 주에서] 노숙인 경험이 있는 사람들의 코호트를 의료행정 데이터와 연결시킨 종단적 분석
Wiens K, et al: Does housing improve health care utilization and costs? A longitudinal
analysis of health administrative data linked to a cohort of individuals with a history
of homelessness. Medical Care 59(4, Suppl 2): S110-S116, 2021 [양적연구]
노숙인들은 복잡한 의료 욕구(needs)를 가지고 있으며, 빈번히 의료서비스를 이용한다. 본 연구는 캐나다 온타리오 주(州)의 2개 시(토론토와 오타와)에 거주하는 노숙 경험이 있는 성인의 거주와 의료이용과의 관련성을 조사했다. 조사 참가자는 2009년에 2개 시에서 숙소(shelter)와 식사서비스를 이용하던 사람들을 모집하여 최종적으로 642명이 참가하였으며, 이들을 4년 동안 추적 조사하였다. 4년간의 전향적 코호트의 조사 데이터를 ‘온타리오 주 의료보험제도’(모든 거주자를 적용)의 의료기록과 연결시켰다. 조사 참가자의 매년 의료기관 진료 및 평균 의료비를 거주 구분(housing categories)과 비교하였다. 거주 구분은 조사 참가자의 주거가 있는 기간에 따라 노숙인(0~10%), 불안정 거주(11~99%), 주거 있음(100%)으로 3구분 하였다. 조사 시작 1년 후의 인원은 각각 129명, 271명, 232명이었다(10명 탈락). 일반화 추정방정식을 이용해 거주구분이 매년의 의료이용·의료비에 미치는 영향을 추계하였다.
4년간 주거가 있는 비율은 37%에서 69%로 상승하였다. 조정 전 데이터에서는 외래의료, 의약품의 처방, 검사를 받은 비율은 주거가 있거나 불안정 거주에서는 노숙인에 비해 높으며, 응급외래진료는 주거가 있는 것에서 가장 낮았다. 조정이 끝난 데이터라도 의약품 처방을 받은 비율은 주거가 있거나 불안정 거주에서 높았다. 다른 의료이용에서는 3군간 유의차는 없었다(P>0.05). 총의료비는 시간 경과와 거주상태 간에는 상관관계가 있으며 주거가 있는 일수의 비율이 늘어나자 평균비용은 1년차에 증가했고, 2~4년차에 감소했다. 이상으로부터 거주상태는 4년간에 걸쳐서 의료기관 진료와 의료비에 영향을 준다고 결론을 지을 수 있다. 이 결과는, 노숙인들에게 주거를 제공하면 의료비를 삭감할 수 있을 가능성을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
저는 이러한 연구는, 노숙인들이 타국에 비해 월등히 많은 미국만 할 수 있는 것이라고 생각했습니다만, 본 논문은 캐나다에서 발행되었습니다. 본 논문의 (숨겨진) 목적은 공적 주거지원 프로그램(housing program)을 통해 노숙인들이 감소하고 그 결과, 그들의 의료비를 억제할 수 있다는 것을 보여주는 것이겠지만, 안타깝게도 그 프로그램과 비용에 대한 설명은 없습니다. 또한 본 논문을 게재하고 있는 Medical Care 2021년 4월 증간호는 '노숙인들의 다질환 이환'(mutlimorbidity among homeless populations)을 특집으로, 총 15편의 논문을 게재하고 있어, (의료적 접근(approach)으로부터의) 노숙인 연구자의 필독이라고 생각합니다.
○ 거주의 불안정성을 경험한 [미국의] 퇴역군인들에 대한 기간 한정의 경제적 지원은 의료비를 감소시켰다.
Nelson RE: Temporary financial assistance decreased health care costs for veterans
experiencing housing instability. Health Affairs 40(5): 820-828, 2021［양적연구］
주거가 있는 사람들에 비해 노숙인들은 입원재원일수가 길고 의료비도 높고, 게다가 응급외래진료도 많다. 노숙인들에게 안정적인 주거환경을 제공하면 의료비를 절감할 가능성이 있다. 퇴역군인청은 '퇴역군인 가족지원서비스'(SSVF)를 통해 지역의 비영리단체에 위탁하여 최근 노숙인이 되었거나 그런 위험이 있는 퇴역군인에게 임대료나 공공요금의 지불 등에 충당하기 위한 경제적 지원을 기간 한정으로 실시하고 있다. 2018년에는 SSVF는 총 50개 주에서 308개 단체를 통해 진행되어, 총 비용은 3.13억 달러였다.
2016~2018년의 데이터를 이용하여 이중차이법·다변량 혼합효과 선형회귀 모델을 통해, 이 경제적 지원이 의료비에 미치는 영향을 추계한 결과, 경제적 지원을 받은 사람들(41,969명)의 총의료비(퇴역군인청분만 해당)는 받지 못한 사람들에 비해 4분기에 352달러 낮았다. 이러한 결과는 주거 불안정성의 적절한 해결대책에 대한 국가 차원의 정책논쟁에 필요한 정보를 준다.
* 니키 코멘트
흥미로운 논문입니다만, 아직 ‘예비적 보고’ 수준이고, 게다가 퇴역군인청의 홍보 냄새가 강하다고 느꼈습니다.
○ 미국 평균수명 단축, 건강정책으로서의 사회정책의 필요성
Venkataramani AS, et al: Declining life expectancy in the United States The need for
social policy as health policy. JAMA 325(7): 621-622, 2021［평론］
코로나 바이러스 팬데믹이 생기기 40년 전부터 미국은 국민의 건강위기에 직면하고 있었다. 1980년부터 미국의 평균수명 증가는 다른 선진국에 뒤처지게 되었고, 2014년부터는 평균수명이 사상 처음으로 단축되기 시작했다. 이러한 장기적 추세의 구동력(驅動力)은 생산연령인구 사망률의 상승으로, 이것은 특히 사회경제적 지위가 낮은 사람들에게서 현저하다. 생산연령인구에서도 4년제 대학졸업 이상의 학력을 가진 사람들의 평균여명은 계속 늘어나고 있으며, 저하는 고졸 이하 학력의 사람들에 한정되어 있다. 가계소득이 최상위 5%와 최하위 5%인 사람들의 평균수명 격차는 2001~2014년에 2.6세나 늘었고, 2014년 두 계층의 40세 평균여명 격차는 9.7세(89.4세 대 79.7세)에 달했다. 인종·민족 간 격차도 커지고 있다.
다음의 3가지 사회경제적 추세가 이러한 평균수명 단축의 요인이 되고 있다. ① 저소득자의 경제적 여건이 지난 40년 사이에 점점 불안정해지고 있다. ② 저학력에서도, 고임금 고용의 기회가 감소하면서 많은 사람들이 경제계층을 상승할 수 없게 되고 있다. ③ 사회적 안전망(safety net)이 약체화되고 있다. 사회복지 총비용이 증가했지만, 이들 대부분은 고용되어 있는 사람들을 대상으로 하며, 노동력 시장에서 제외되어 무엇보다도 큰 경제적 어려움을 겪고 있는 사람들에게는 미치지 못하고 있다. 이러한 추세는 저학력이고 저소득인 생산연령인구의 사망률 상승(약물중독이나 자살에 의한)과 관련되어 있다. 이러한 추세는 모두 코로나 팬데믹에서 악화되었기 때문에, 2020년 미국의 평균수명은 전년보다 더욱 단축될 것으로 전망되고 있다[미국 질병대책센터(CDC)는 2021년 7월 21일, 2020년의 평균수명이 2019년과 비교해 1살 반이나 단축되었고, 단축의 74%가 코로나에 기인한다고 발표 - 니키].
의료 제공자와 지불자는 건강의 사회적 요인에 대한 대처에 관심이 깊어지고 있으며, 예를 들어 거주 프로그램이나 의료를 사회서비스에 연결하는 데 투자하고 있다. 그러나 의료부문 주도의 노력만으로는 불충분하다. 왜냐면 의료부문은 평균수명 단축의 배후에 있는 구조적 요인에는 대응할 수 없기 때문이다. 다음 2가지의 에비던스(evidence)가, 사회정책이 결정적으로 중요하다는 점을 나타내고 있다. ① 사망률의 사회경제적 격차는 어린이와 사춘기에서는 줄어들었으며, 이는 어린이나 가족의 웰빙(well being)을 개선하기 위한 시책의 도입 시기와 일치한다. ② 주 레벨의 평균수명 격차는 각 주가 1980년 이후 채택한 사회정책과 상관이 있다. 정치에서 당파 간 투쟁이 강해지고 있는데, 다가오는 바이든 해리스 정권이 위에서 언급한 3가지 요인에 대응해, 수십 년에 이르는 평균수명의 단축을 역전시키기 시작하는 것이 기대된다(이하 생략).
* 니키 코멘트
바이든 정권이 발족한 직후, JAMA(미국의사회 잡지) 2월 7일호에 게재된 논설입니다. 일본에서도 미국의 평균수명이 단축되기 시작한 것은 잘 알려져 있지만, 본 논문을 읽으면, 기존의 일부 사회정책이 그 추세를 멈추게 하고 있음을 알 수 있습니다. 저도 본 논문의 집필자와 마찬가지로 바이든 정권이 '건강정책으로서의 사회정책'을 강하게 추진할 수 있을 것으로 기대됩니다.
저는 이 논문을 읽고 프랑스의 인구학자이면서 역사학자인 에마누엘 토드(Emmanuel
Todd)씨가 1970년대에 WHO 세계연감을 읽고, 러시아와 우크라이나에서 유아사망률이 높아지고 있음을 알고 그 후(1991년) 소련의 붕괴를 재빨리 ‘직감(直感)’한 것이 생각났습니다(“에마누엘 토드의 사고지도(エマニュエル・トッドの思考地図)", 筑摩書房, 2020, 96쪽)).”
또한 앤 케이스(Anne Case)/앵거스 디튼(Angus Deaton) 지음, 마츠모토 유타카 옮김 “절망사(deaths of despair)의 미국 자본주의가 지향해야 할 것(『絶望死のアメリカ資本主義がめざすべきもの』（みすず書房, 2021(원저 : 2020))2)”은, 최근 급증하고 있는 저학력 중년 백인의 '절망의 죽음'(deaths of despair)에 대해서 경제와의 관계를 중심으로 상세하게 분석하면서, 미국 자본주의의 여러 측면을 비판하고 있습니다. 제13장 '목숨을 좀먹는 미국 의료'도 화법은 날카롭고 매섭지만, 다소 통속적입니다.
○ [미국에서] 건강의 사회적 요인으로서의 의료비 채무
Mendes CF, et al: Medical debt as a social determinant of health. JAMA 326(3): 228-229, 2021［평론(원저 논문에 관한 편집위원의 논평)]
건강의 사회적 요인(사람들이 그 요인하에서 태어나고, 배우고, 일하고, 해를 거듭하는 조건)의 중대한 영향은 널리 인식되기 시작했다. 최근 대부분의 연구는 빈곤이나 소득의 불안정, 주거나 고용의 불안정, 구조적 인종차별(racism)과 그 밖의 다양한 차별에 초점을 맞추고 있다. 이에 비해서 자산(wealth)과 건강과의 관계에 대해서는 충분한 관심을 받지 못하고 있다. 본 호 JAMA에 게재된 Kluender 등의 논문 '미국의 2009~2021년의 의료비 채무'(250~256쪽)는 의료비 채무를 자산의 중요한 측면으로 간주해 그것과 건강·의료와의 관계를 검증하고 있다. 2020년의 4000만 명에 가까운 개인의 데이터 분석에 의하면, 1인당 의료비 채무의 평균은 429달러이고 미국 전체의 의료비 채무는 1,400억 달러에 달할 것으로 추계되고 있다. 2014년 전후부터 의료비 채무와 그 이외의 채무는 감소하였으나, 2014년 이후 의료비 채무총액은 그 이외의 채무총액을 웃돌기에 이르고 있다. 이 연구는 의료비 채무의 사회경제적·지리적 불균형을 나타내고 있다. 예를 들어 오바마케어(ACA)에서 규정한 메디케이드(Medicaid)3)의 대상 확대를 실시한 주에서는 실시하지 않았던 주에 비해 2014년 이후 의료비 채무 감소폭이 더욱 컸다.
이 연구에서 얻은 이상의 지견은 건강불평등이 지불 불가능한 의료비의 청구나 채무를 생기게 한다는 선행연구의 지견과도 서로 일치하고 있다. 적절한 의료보험에 가입하지 않은 사람들은 의료비 채무의 리스크가 큰 것으로 나타났다. 의료비 채무와 그에 따른 경제적 어려움은 건강에 대한 악영향과도 관련이 있다. 이러한 인과관계에 대한 정보는 거의 없지만 자산과 사망률이나 장애, 질병으로부터의 회복과의 관련에 대해서는 확실한 에비던스가 있다. 의료비 채무는 건강과 의료이용에 미치는 영향뿐만 아니라 경제적·사회적 영향도 크다. 미국의 의료제도에서 의료비 채무 문제에 대한 대응에는 높은 우선순위가 주어져야만 한다. Kluender 등의 지견은, 효과적인 의료정책은 의료비 채무를 상당히 줄일 수 있다는 것을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
의료비 채무가 중요한 건강의 사회적 요인이라는 지적은 신선합니다. 다만, 이것은 고소득 국가 중에 전 국민을 대상으로 한 공적의료보장이 없는 유일한 국가인 미국 특유의 요인이라고 생각합니다. 또한 본 논문이 인용한 Kluender 등의 논문은 의료비 채무가 사회적 요인이라고는 지적하고 있지 않습니다.
○ [영국에서의] 사회적 처방과 사회계층에 따른 불평등 : 건강의 상승이동 여정?
Gibson K, et al: Social prescribing and classed inequality: A journey of upward health
mobility? Social Science & Medicine 280(2021) 114037(8쪽) [에스노그래피(ethnography ;
민족지학)]
사회적 처방은 건강과 안녕(well being)에 영향을 주는 사회적 요인에 대처해서 건강불평등을 줄이는 효과적인 방법으로 호평을 받아, 특히 만성 신체질환이나 정신질환을 앓고 있는 사람들을 대상으로 하고 있다. 사회적 처방의 특징은 의료전문직이 아닌 링크 워커(link worker)가 환자를 지역 사람들과 서비스에 연결시키는 것이다. 사회적 처방의 효과에 관한 탄탄한 에비던스는 없지만, 사회적 처방은 최근 영국(UK)에서 대규모로 도입되고 있어서 국제적 관심도 모으고 있다.
본 연구는 사회적 처방 개입에 대한 환자의 경험을 북부 잉글랜드에서 2019년 11월~2020년 7월에 청취하여 에스노그래피 방법을 통해 사회적 처방이 제공되는 복잡한 사회적 문맥을 탐구한다(2020년 3월 이후는 코로나로 인해 전화 인터뷰). 부르디외(Bourdieu ; 프랑스 사회학자)의 사회계층 분석을 바탕으로 하여, 2형 당뇨병으로 사회적 처방을 받은 4명의 사례를 근거이론접근(Grounded Theory Approach) 방식을 사용하여 건강자본(健康資本)이 생겨날 것 같은 일상적 문맥과 사회계층과 관련된 프로세스(classed processes)와의 관계에 대해 상세하게 분석한다. 4명 중 2명은 중산층이고, 2명은 질병이 중증·동요성(動搖性)이고 게다가 저소득 환자이다. 클라이언트(client)의 경험 및 시간과 함께 변화하는 포지션(position)의 궤적-그러기에는 종종 긴장과 분단의 순간이 포함됨-을 추적하여 사회계층에 의한 불평등(classed inequality)이 사회적 처방과의 관계에 어떻게 관계되는지를 탐구한다.
그 결과 구조적 맥락과 그와 관련되는 자본의 소유가 사회적 처방 개입에 의해 제공되는 문화적 건강자본으로의 투자에 대한 클라이언트의 우선순위를 형성하는 것이 나타난다. 중요한 것은 불평등이 참여자의 사회적 처방 개입에 관여하는 능력을 형성시키지만, 전체 참여자는 제공된 건강자본의 가치를 인식하고 있는 것이다. 결론적으로 개별케어의 제공 시 개인에게 초점을 맞춰도 잘 대처하지 못한다고 주장하며, 사회적 처방이 건강의 불평등을 줄인다는 사회·정치적 가정에 대한 Counter-Narratives(대항적인 이야기)를 제기한다. 마지막으로, 이와 같은 가정은 사람들이 모두 한결같이 자신의 장래 건강에 관여하고 싶어한다고 상정(想定)하고 있으나 그것은 잘못이라고 주장한다.
* 니키 코멘트
일본에서는 좋은 점만 소개되고 있는 영국의 사회적 처방에 대한 에스노그래피에 의한 상세한 사례연구에 근거하는, 엄격한 ‘이의 제기’입니다. 영국의 사회적 처방의 연구자 필독이라 생각합니다. 그 작가가 모든 사회적 처방을 부정하는 것은 아닙니다만, 사회적으로 가장 약한 입장에 있는 사람들(most disadvantaged participants)에게는, 개인에 초점을 맞춘 사회적 처방은 기존의 건강불평등을 악화시킬 위험이 있다고 주장하고, 논문의 마지막 부분에서 사회적 처방은 신기루라고까지 말하고 있습니다. 본 논문을 읽으면 비전문직업인 링크 워커가 복잡한 요구를 안고 있는 중증 만성질환 환자에게 대처하는 데에 있어서의 어려움을 잘 파악할 수 있습니다. 다만, 본 논문의 영어 표현도 부르디외 이론의 설명도 매우 난해합니다. 저는 위키피디아 일본판에서, ‘피에르 부르디외(Pierre Bourdieu)’의 장문의 해설(본문만 12쪽)도 읽었는데, 직역한 번역투로 이 논문 이상으로 난해했습니다.
역자 주1) social constructionism : 사회구성주의.
역자 주2) 한글판 "절망의 죽음과 자본주의의 미래', 이진원 옮김, 2021, 한국경제신문.
역자 주3) 65세 미만의 저소득층과 장애인을 위한 의료서비스제도.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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