- (2021년분 그 8:8 논문)
(통권 208호 2021.11.01. 영어논문5)
최근 발표된 흥미 있는 의료·정책학 관련 영어논문 (통산 188회) ②
(2021년분 그 8:8 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명: 논문명. 잡지명 권(호): 시작 쪽-종료 쪽, 발행 연도)
[논문의 성격] 논문의 요약(요지의 초역±α)의 순서. 논문명 중의 [ ]는 니키 교수의 보충.
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○ 당신이 진료를 그만두면 누가 대신하겠습니까? 일차의료(primary care) 진료소 폐쇄가 환자에게 미치는 영향
Bischof T, et al: Who care when you close down? The effects of primary care practice
closures on patients. Health Economics 30(9): 2004-2025, 2021 ［양적연구］
본 논문은 환자가 평소 진료를 받는 일반의(GP)가 퇴직 등으로 진료소를 폐쇄한 경우, 환자가 어떤 행동을 하는지를 조사한다. 폐쇄가 환자의 의료이용 패턴, 의료비, 입원율, 사망률 및 의료보험 선택에 미치는 영향을 추계하였다. 120만 명이 가입하고 있는 스위스 대규모 의료보험의 2015~2016년 데이터를 이용했다. 이중차이법의 틀을 이용해 분석한 결과, 진료소가 폐쇄한 환자 가운데, 12%는 GP 진료를 그만두고 전문의(+11%) 또는 병원의 외래 부문(+6%)으로 전환하고 있었다. 입원율과 사망률로 측정하는 한, 진료소의 폐쇄가 건강의 악화를 부른다는 에비던스는 얻을 수 없었다. 의료이용에 대한 영향은 몇 가지 측면에서 달랐다. 특히 일차의료 진료가 많은 지역과 적은 지역 간의 지리적 격차가 있었다. 만성질환이 있는 환자는 일차의료 의사 이외의 의료 제공자를 선택하는 경향이 강했다. 진료소 폐쇄 후 1회 진료당 비용은 증가했지만 진료 횟수는 줄었기 때문에 총 비용은 변하지 않았다. 이상의 결과는 향후 의료정책에 대해 적어도 2가지의 시사점을 준다. ① 진료소 폐쇄로 의료가 중단되어 비효율이 발생할 수 있다. 진료소 폐쇄는 의사밀도가 낮은 지역에서는 일차의료 접근을 악화시킨다.
* 니키 코멘트
병원 폐쇄의 영향에 대한 연구는 적지 않지만 진료소 폐쇄에 대한 영향 조사는 드물다고 생각합니다. 다만, 방대한 분석을 한 것에 비해서는 결과는 평범하다고 생각합니다.
○ 의사의 조직 커미트먼트(commitment) : 체계적 문헌 검토
Hoff T, et al: Organizational commitment among physicians: A systematic literature review.
Health Services Management Review 34(2): 99-112, 2021 [문헌 검토]
의사가 대규모 조직에서 취업하려는 것은 어떤 의료제공제도를 가진 나라에서든 증가하고 있다. 본 체계적 문헌 검토는 의사의 조직 커미트먼트(소속 조직에 대한 귀속 의식)에 대한 공개 문헌을 국제적 맥락에서 조사한다. 과거에 공표된 의사의 조직 커미트먼트를 정량적으로 검토한 문헌을 대상으로 PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analyses)에 준거한 체계적 문헌 검토를 실시했다. 4종류의 문헌 데이터베이스를 이용해 최종적으로 33개 논문을 선택했다. 이들 중 12개는 미국에 대한 논문이고, 나머지(63%)는 미국 이외에서 행해진 논문이다: 인도 7, 중국, 터키 각 3개(일본은 없음).
주된 지견은 다음의 4가지이다. (a) 의사는 어느 나라에서나 개인적 특성이나 취업형태, 취업장소에 관계없이 다른 의료전문직에 비해 조직적 커미트먼트 수준이 낮았다. (b) 일 관련(work-and job-related) 변수, 특히 연령과 일 만족도가 조직적 커미트먼트에 영향을 미쳤다. (c) 조직적 커미트먼트와 그것에 영향을 주는 요인은, 각국에서 유사했다. (d) 의사의 조직적 커미트먼트와 아웃컴의 관련성을 조사한 연구는 극히 적었지만, 높은 조직적 커미트먼트가 의료의 질에 좋은 영향을 미친다는 것을 시사하고 있었다.
조직적 커미트먼트는 국제적으로 연구의 중심에 있어야 한다. 대규모 표본, 종단적 연구 및 이론의 활용으로 연구 디자인을 개선할 수 있다. 이번에 얻은 지견은, 의료 조직이 의사가 자율적으로 일하고 있다고 느껴서 과중한 노동을 피하고 서로 지원해주는 문화가 있는 직장 환경을 만들면, 의사의 조직 커미트먼트가 강화되는 것을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
저자에 의하면, 본 논문은 의사의 조직 커미트먼트 조사의 첫 문헌 검토라고 합니다. 다만, 얻을 수 있는 지견은 극히 상식적이고, So what? Et alors?(그래서 그게 어쨌다고?)라고 저는 느꼈습니다.
<미국에서의 의료 영리화 및 통합 관련 : 3개 논문>
○ [미국의] 비영리·영리 투석센터 사망률 : 체계적 문헌 검토와 메타분석
Dickman S, et al: Mortality at for-profit versus not-for-profit hemodialysis centers:
A systematic review and meta-analysis. International Journal of Health Services 51(3):
371-378, 2021 ［문헌 검토］
미국에서는 만성신부전 환자 투석센터의 91%는 영리시설이며, 게다가 2개 회사가 투석시설 전체의 80%를 소유하고 있다. 2002년 메타분석에서는 리스크 조정이 끝난 사망률은 영리시설이 더 높은 것으로 확인됐다. 이번에 이 점을 19년 만에 재조사했다. 영리와 비영리의 투석센터에서 리스크 조정이 끝난 사망률의 차이를 비교한 관찰 연구의 문헌검토와 메타분석을 실시했다. 10개의 데이터베이스를 이용해 2001년 1월~2019년 12월에, 세계에서 발표된 모든 언어의 논문을 검색하여 최종적으로 9개의 관찰연구(모두 미국)를 선정하였으며, 여기에는 1,163,144명 환자·매년 데이터가 포함된 것이다. 추적 기간은 6개 논문에서 1년, 나머지는 7개월, 2년, 5년이었다.
통합변동효과 메타분석(pooled random-effects meta-analysis)에 의해 영리시설을 비영리시설과 비교한 사망률의 오즈비는 1.07(90% 신뢰구간 1.04~1.11)이며, 영리시설 환자의 연간 사망률은 리스크 특성이 유사한 비영리시설에 비해 7% 높았다. 이 결과에 따르면 만약 미국 영리시설의 사망률이 비영리 시설과 동등했다면 연간 3,800명의 초과 사망을 예방할 수 있었다고 할 수 있다.
* 니키 코멘트
미국의 영리 투석시설의 높은 사망률을 재확인한 문헌 검토입니다. 그렇다 치더라도 투석시설의 91%가 영리이고, 게다가 2개 회사가 투석시설 전체의 85%를 소유하고 있다니 놀랍습니다.
○ [미국 병원의] 의사 진료[조직]과의 [수직] 통합에 의한 입원의료 가격[의 변화]
Lin H, et al: hospital pricing following integration with physician practices. Journal of
Health Economics 77(2021) 102444, 15pages ［양적연구］
과거 10년간에 병원·의사 통합의 새로운 물결이 생겨, 미국 전역에서 어떠한 형태로든 진료소 의사조직을 소유하고 있는 병원의 비율은 2009년의 28%에서 2015년의 53%로 증가했다. 본 보고는 최근의 의료 환경하에서의 병원·의사의 수직 통합이 입원의료 가격에 미친 영향을 병원 차원에서 종단적으로 분석한 최초의 연구 중 하나이다. 통합 후 입원의료 가격은 3~5% 상승할 것이라는 탄탄한 결과를 얻었다. 가격 상승에 대응해 입원의료의 질이 높아졌다거나 통합 후 환자 혼합(patient mix)이 변화했다는 데이터는 거의 얻을 수 없었다. 이것은 통합에 의해, 총소비자 후생(total consumer welfare)이 감소한 것을 시사하고 있다. 보충적 분석에 의해 병원이 통합을 통해 지불 측(관리의료(Managed care) 조직)과의 가격 협상력을 강화하는 것, 의사 조직을 통합하지 않은 경쟁 병원이 불리한 입장이 되어 도산으로 내몰리기 쉬운 것, 이 두 가지가 이러한 가격 효과의 잠재적 메커니즘으로 생각되었다.
* 니키 코멘트
요지는 간단하지만 본문 분석은 치밀합니다. 일본에서는 병원과 의사통합을 포함한 미국의 통합의료 조직(integrated health system/network)이 의료의 질을 높이고 의료비를 억제한다는 소개가 적지 않지만, 현실은 반대인 것이 본 연구를 포함한 많은 실증연구에서 나타나고 있습니다.
○ [미국에서의] 일차의료 의사의 통합과 그것이 의료이용에 미치는 영향
Zhang J, et al: Consolidation of primary care physicians and its impact on healthcare
utilization. Health Economics 30(6): 1361-1373, 2021 ［양적연구］
메디케어(Medicare)의 행정데이터를 이용하여 과거 10년간 대량으로 발생한 일차의료 의사의 통합과 그것이 의료이용에 미친 영향을 조사한다. 우선 2008~2014년에 미국 전체에서 발생한 일차의료 의사의 통합을 조사하고, 그 다음으로 대규모 통합(30명 이상의 의사 조직)이 이루어진 지역은 총 의료비 감소와 관련되어 있음을 나타낸다. 마지막으로 환자의 일차의료 의사의 소속 조직 변경에 의해 발생한 환자의 의사조직 간의 이동을 나타낸다. 그 결과 환자의 일차의료 의사의 소규모 의사조직으로부터 대규모 의사조직으로의 이동에 의해, 환자 1인당 연간 총 의료비는 13% 감소한 것 및 이 감소의 주된 원인은 일차의료 의사 진찰의 13% 감소와 입원율의 21% 감소인 것을 나타낸다. 그 이유로는 대규모 의사조직은 입원서비스를 (상대적으로) 저렴한 외래서비스로 대체할 수 있다는 점 및 일차의료 진찰의 중복을 없앨 수 있다는 것을 생각할 수 있다.
* 니키 코멘트
미국에서는 방대한 실증연구에 의해 의료조직의 통합(대부분 병원 간 통합 및 병원과 의사조직 간의 통합)은 의료비를 증가시킨다는 것이 거의 확인되고 있으나, 본 연구는 미국 전역의 데이터에 의해 일차의료 의사 조직의 통합과 대규모화는 반대로 의료비를 감소시키는 것을 보여주고 있습니다. 다만, 제 경험으로는 전국 데이터에서 일차의료 의사의 대형조직 통합이라는 '조직개혁'으로 총의료비가 13%나 감소한다는 것은 갑자기 믿을 수 없습니다. 본 연구에서는 통합이 의료의 질에 미치는 영향은 검토하고 있지 않습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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