- (2022년분 그 1:1 특집과 9개 논문)
(통권 213호 2022.04.01. 영어논문5)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제·정책학 관련 영어논문 (통산 193회) ①
(2022년분 그 1:1 특집과 9개 논문)
※ ‘논문명의 번역’(제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(호): 시작 페이지-종료 페이지, 발행년도) [논문의 성격] 논문의 요점(요지의 초역±α)의 순서. 논문명 번역의 [ ]는 저의 보충.
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○ Health Economics, Policy and Law 17권 1호(2022)가 유럽과 미국 등 각국의 코로나 대책에 대해서 특집
서구 9개국(이탈리아, 프랑스, 네덜란드, 벨기에, 스웨덴, 미국, 캐나다, 호주, 뉴질랜드)의 코로나 대책이 보고되었습니다. 일부 국가를 제외하고는 2020년 대책에 대한 보고입니다. 9개국 모두 집필자는 행정관이 아닌 대학 등에서의 연구자로 자국 대책의 실패나 논쟁, 정책 전환 등에 대해서도 상당히 솔직하게 쓰고 있어 각국 대책의 특징을 조감할 수 있습니다. 다만, 유럽에서 코로나 대책에 가장 성공했다고 하는 독일과 아시아 각국·지역(한국, 대만, 중국, 일본 등)의 보고는 포함되어 있지 않습니다. 또한, ‘대만의 신종 코로나 대책’에 대해서는 코지마 카츠히사(小島克久)1) 씨가 ‘주간 사회보장’ 2022년 3월 7일호(44~49페이지)에서 상세하게 보고하고 있습니다.
○ 비구속적 합의(Soft law)2)와 개인책임 : COVID-19에 대한 스웨덴의 정책 검토
Winblad U, et al: Soft law and individual responsibility: A review of the Swedish policy
response to COVID-19. Health Economics, Policy and Law 17(1):48-61, 2022［정책연구］
스웨덴의 코로나 대책은 당초 자원봉사 방식을 바탕으로 시작되어, 국내 및 국제적으로 강한 반응을 일으켰다. 본 연구에서는 스웨덴의 국가차원에서의 정책 대응을 일반 시민, 지역 및 의료제도와의 관련성을 언급하면서 2020년 3월부터 2021년 6월 사이에 대응이 어떻게 바뀌었는지에 초점을 맞추고 기술한다. 몇 가지 요인이 스웨덴의 정책 대응에 관계했다. 여기에는 스웨덴의 기존 법적 체계, 독립된 전문기관 및 분권화된 다단계의 의료 거버넌스(governance) 제도가 포함된다. 팬데믹 중의 의료·고령자 제도의 과제는 집중치료나 PCR 검사용량을 늘리는 것과 고령자의 안전을 확보하는 것이 있으며, 이것들은 주로 지방과 기초지자체 차원에서 실시되었고 국가기관은 주로 조정(coordinate) 역할을 했다. 전체적으로 자원봉사 관련 법령 준수(compliance)에 근거한 대응이 이어졌지만 중앙정부는 보다 명확하게 메시지를 내놓게 되어, 팬데믹 제2차·제3차 이후는 법적 강제력 있는 규제를 입법화했다. 다만, 다른 나라처럼 엄격한 봉쇄(lock down)에 돌입하지 않았다. 본 연구는 정책 대응뿐만 아니라 의료·고령자 케어 제도의 기저(基底) 구조와 그것의 거버넌스도 코로나 팬데믹의 영향을 평가할 때 고려해야 한다는 것을 제시한다.
* 니키 코멘트
일본에서는 코로나 제1차 유행 시에 스웨덴의 ‘부드러운’ 대응과 주변국가에 비해서 코로나 사망자 수가 많은 것이 크게 보도되었는데, 본 논문에서는 제2차 유행 이후의 정책 변화·전환도 상당히 자세하게 보고되고 있습니다.
○ 혁신(innovation)을 촉진하면서 의료비를 억제하다 : 영국의 의료기술 평가 접근(approach)
Anderson M, et al: Promoting innovation while controlling cost: The UK's approach to
health technology assessment. Health Policy 126(3):224-233, 2022. [문헌 검토]
의약품과 의료기기를 포함한 새로운 의료기술은 의료에 있어서의 치료 선택지를 개선하지만 의료비 폭등 우려도 낳는다. 영국의 신규 의료기술 평가(appraisal)에 대한 비체계적 문헌고찰(narrative review)(학술논문과 회색문헌(grey literature) 양쪽을 이용하여 narrative에 evidence를 합성)을 했다. 그 결과 National Institute for Health and Care
Excellence(NIC), Scottish Medicines Consortium(SMC), All Wales Medicines Strategy Group(AWMSG)이 영국의 QALY당 비용 측정에 의해 완고하게 투명한 신규 의료기술의 평가에 기여하고 있는 것을 찾아냈다. 그러나 QALY당 비용을 이용하는 방법에는 파악할 수 없는 외부편익(external benefits), 치료 곤란한 질환에 대한 편견(bias), 적절한 역치(閾値) 레벨의 결정 등의 한계도 있다. 위의 3개 조직은 이들의 한계를, 종말기의 기준과 고도로 전문화된 치료, 충족되지 않은 수요(need)를 갖고 있는 사람들에 대한 추가적 요인을 고려함으로써 극복하려고 하고 있다. 장래적으로는 ‘개별화 의료3)’와 ‘게놈(유전체) 의료’의 도래로 영국은 ‘단계적 변화(step-change)4)’와 ‘고도로 전문화된’ 기술의 증가에 적응하는 것과 더불어, 신약의 인가 개혁과 실제 임상근거((Real World Evidence)의 증가에 대응해야 할 것이다.
* 니키 코멘트
세계 최첨단이라고 알려진 영국의 의료기술 평가에 관한 최신의 문헌 검토입니다. 다른 논문과 달리 잉글랜드의 NICE뿐 아니라 스코틀랜드와 웨일스의 동종 조직에 대해서도 조사되어 있습니다. 집필자(6명)에 Drummond, Taylor, McGuire, Mossialos 등의 ‘저명한 분들(big name)’이 포함된 것은 이 논문의 권위를 더하고 있는지도 모릅니다.
또한, 하시모토 히데키(橋本英樹, 도쿄대학) 교수는 ‘비용효과 분석의 기법과 논쟁점’을 철학적 기초(공리주의 vs 탈·공리주의 등)까지 거슬러 올라가 신중하게 검토하고 있습니다(“강좌*의료경제·정책학 제4권 의료기술·의약품”（“講座＊医療経済・政策学第4巻 医療技術・医薬品” 勁草書房, 2005, 제2장(25-54쪽).
○ 유럽에서의 재택 뇌졸중 재활의 비용 대비 효과 : 모델링(modelling) 연구
Candio P, Violato M, et al: Cost-effectiveness of home-based rehabilitation across
Europe: A modeling study. Health Policy 126(3):183-189, 2022. ［시뮬레이션·국제비교연구］
본 연구의 목적은 뇌졸중 환자에 대한 재택(자택)재활과 병원재활(입원·외래)의 비용 대비 효과를 유럽 전체에서 탐구하는 것이다. 상태 전이(狀態 轉移) 코호트 모델을 개발해, 유럽 32개국의 재활 개입 효과를 시뮬레이션 했다. 기간을 5년으로 하는 비용 효용 분석을 사회적 관점에서 실시하였으며, 비용에는 의료비, 사회적 케어 비용, 비공식 케어 비용 및 생산성 손실을 포함하였다. 건강결과(health outcome)로서 QALY(질보정수명)를 이용했다. 모델의 입력(input) 가치와 구조 가정(構造 假定)에 대해 감수성(感受性) 분석을 실시했다. 데이터는 주민 기반(base)의 코호트 조사와 공개된 선행연구로부터 얻었다.
유럽 전체에서는 2017년에 약 85.5만 명의 뇌졸중 후 생존환자(발증 후 2주 경과)가 재활의 적응(適應)이 될 것으로 판단되었다. 재택재활을 유럽 전체에서 실시하면 병원재활에 비해 추가적 QALYs 61,888(95% 신뢰구간 : 3,609~118,679)과 2억 3700만 유로(상동 : -2억 3700만~17억 6400만 유로)의 의료·사회적 케어 비용 절감 및 3억 5200만 유로(상동 : -3억 4000만~22억 3700만 유로)의 사회적 관점에서 본 총비용이 절감될 것으로 추계되었다. 시뮬레이션의 기본 사례에서 재택재활은 병원재활에 비해 대부분의 국가(32개국 중 29개국)에서 비용 대비 효과가 훨씬 뛰어났다. 본 연구에서 얻은 에비던스는 뇌졸중 재활에서 시설로부터 재택으로의 이행은 대부분의 유럽 각국에서 비용에 걸맞은 가치가 있음을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
뇌졸중 재활을 재택(자택)과 병원에서 실시했을 경우의 비용 대비 효과를, 사회적 관점에서의 비용(통상의 의료·사회적 케어 비용 + 비공식 케어 비용, 생산성 손실)을 이용하여, 여러 국가에서 실시한 첫 시뮬레이션 연구라고 합니다. 대상은 발증 후 2주가 지난 뇌졸중 후 생존환자이므로 일본의 회복기 재활병동 입원환자가 거의 모두 포함되어, 이러한 환자에게 재택(자택)재활(만)을 실시하는 것은 일본의 감성으로는 이해하기 어렵습니다. 자세한 데이터는 논문의 본문에는 포함되지 않고 Appendix에 포함되어 있다고 하는데 거기까지는 미처 체크하지 못했습니다.
또한 Health Policy 126(3)은 ‘유럽의 재활 정책(Rehabilitation policy in Europe)’을 소특집으로 하고 있는데, 본 논문을 포함해 4편의 논문을 게재하고 있습니다.
○ [영국의] 모든 사람들에게 무료로 조직된 운동 기회를 제공하는 것은 공중 위생적으로 기능하는가?
Candio P, et al: Does providing everyone with free-of-charge organised exercise
opportunities work in public health? Health Policy 126(2):129-142, 2022. [양적 연구]
주민들에게 무료로 조직화된 운동 기회를 제공하고 그들이 규칙적인 신체 활동을 하도록 장려하는 다양한 시도가 실시되고 있다. 그러나 이 개입이 주민, 특히 겨냥한 서브그룹(sub-group)의 관심을 불러일으켜 운동을 촉진할 것인지에 대한 에비던스는 부족하다. 이 에비던스 구축에 기여하는 것을 목표로 잉글랜드 북부의 도시 리즈(인구 약 79만 명)에서 2013년 10월~2016년 12월에 실시된, 전체 주민에게 무료의 운동 세션(section)을 제공하는 ‘비례적 보편주의 프로그램(proportionate universal programme.
빈곤층 등 사회적으로 취약한 사람들일수록 배려하면서, 모든 사람들을 대상으로 한 보편적 프로그램)’인 ‘리즈 활동적으로 되자(Leeds Let's Get Active)’를 평가했다. 기술 통계를 이용하여 프로그램의 데이터와 참가자를 요약했다. 생존시간 분석과 로지스틱 회귀 모델에 의한 주민의 서브그룹에서 이 프로그램으로의 참여가 다른지 여부를 프로그램 등록 수, 1주당 참가 수 및 탈락률을 지표로 하여 검토했다.
51,874명의 성인이 이 프로그램에 등록하고, 기준자료(baseline data)(2013-2016년)를 제공했다. 이 중 19.5%가 빈곤지역(deprived areas)에 거주하고 있었다. 등록자 중 매주 무료 세션에 참여한 것은 극히 소수였다(1.6%). 참여율이 (상대적으로) 높은 것으로 추계된 것은 남성, 퇴직자 및 원래 비활동적이지 않은(non-inactive) 참가자였다. 인근 레벨(revel)에서 빈곤(deprivation) 상태는 참여한 레벨 및 빈도에 대한 한계적 효과는 없었지만, 탈락률과 유의한 부(負)의 관련이 있었다(HR: 0.93; 95% CI: 0.89-0.97: p=0.001). 빈곤 지역의 공적 레저 센터에서 무료로 조직화된 운동 기회를 제공하는 것은 수많은 주민의 관심을 불러일으키지만, 그것만으로는 주민, 특히 비활동적인 주민 및 사회적으로 혜택을 받지 못한(disadvantaged) 지역 주민들이 정기적인 운동을 하도록 촉구하기 위해서는 충분하지 않을 가능성이 있다.
* 니키 코멘트
'실험'이 아니라 실제로 4년간 실시된 프로그램의 결과를 상세히 분석한 영국다운 견실한 연구입니다(도표 17). 빈곤 지역을 배려하기 위해서 무료 운동 프로그램을 제공하는 만큼, 적극 참여하는 것은 원래 건강한 주민이 중심이었다는 결과는 ‘심각한’ 것 같습니다. 이와 동시에 저자는 별도로 본 프로그램의 비용효용분석도 발표하고 있습니다(Candio P, et al: Cost-effectiveness of a proportionate universal offer of free exercise:
Leeds Let's go active. Journal of Public Health(Oxford) 43(4):867-886, 2021. 인터넷에 공개). 저는 이 논문의 요지밖에 읽지 못 했습니다만, 이 프로그램이 ‘비용 효과적일 것 같다’라는 해석은 ‘너그럽다’라고 느꼈습니다.
역자 주1) 국립사회보장·인구문제연구소 정보조사분석부 부장
역자 주2) 법적인 강제력이 없는 비법률적 합의
역자 주3) 투여 전에 환자의 유전자 따위를 확인하여 약물의 적정성 여부를 판단하는 맞춤 의료
역자 주4) 무시할 만한 시간 안에 한 값에서 다른 값으로의 변화
(다음회에 계속 ☞)
[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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