- (2022년분 그 2:9논문+보충)
(통권 214호 2022.05.01. 영어논문)
최근 발표된 흥미 있는 의료·정책학 관련 영어논문 (통산 194회) ①
(2022년분 그 2:9논문+보충)
※ '논문명의 번역'(제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작 페이지 - 종료 페이지,
발행연도) [논문의 성격] 논문요지의 초역±α. 논문명 번역의 [ ]은 저의 보충.
 |
〇 의료제도의 가치를 3중 목표의 분석 틀을 사용하여 개선하다 : 체계적 문헌 검토
Kokko P: Improving the value of healthcare systems using the triple aim frame work:
A systematic literature review. Health Policy 126(4) : 302-309, 2022 [문헌 검토]
가치에 기초한 의료의 개념은 의료제도에서 중요해지고 있으며 점점 더 많은 국가가 이것의 대표적 접근 방법 - 미국 의료개선연구소(IHI))가 제창한 의료제도의 퍼포먼스를 최적화하기 위한 3중 목표의 분석 틀(주민의 건강, 환자경험 가치(patient experience) 및
의료비)-을 채택하고 있다. 본 연구에서는 5단계의 체계적 문헌 검토·프로토콜과 PRISMA
방법(Systematic review와 Meta analysis를 위한 국제적 규범·가이드라인)을 이용해, 3의
목표틀에 의한 의료제도 차원(국가 또는 주(州))의 평가 결과를 기술적·정성적(定性的)으로 검토한다. 이때 분석 틀의 3가지 목표 간 균형(balance) 개념에 주목한다. 문헌의 선택 기준은 3중의 목표에 근거해 가치에 근거한 보건의료운동의 정책 차원에 대한 영향을 평가하고 있는 것과 3가지 목표 중 적어도 1개 또는 복수의 균형을 검토하고 있는 것이다. 최종적으로 21편의 논문을 선택하였다 : 미국 16편, 캐나다 2편, 영국 1편, 국제 비교 2편.
21편의 논문 중 3가지 목표의 균형을 언급한 논문은 10편이었고, 이 중 3가지 목표가 동시에 달성되었다는 논문은 2편, 2가지 목표가 달성되었고 나머지 하나의 목표는 바뀌지 않았다는 논문이 4편이었다. 이번 결과는 각 목표의 영향과 3가지 목표 간의 균형 개념에 대한 합의가 없다는 것과 의료제도 차원에서의 3중 목표 수행에 대한 문헌이 부족하다는 것을 나타내고 있다. 가치에 기초한 보건의료운동의 영향을 적절하게 평가하기 위해서는 맥락과 합치하는 표준화된 측정 척도 세트가 필요하다.
* 니키 코멘트
일본에서는 의료의 3대 목표(질, 접근(access), 비용)의 동시 달성은 불가능하다고 단정하는 설(Trilemma 설, '철의 삼각형'설)이 아직도 유포되고 있지만, 이 논문을 읽으면 그것은 하나의 의견·가설에 불과하며, 최근(2010년대 이후)에는 국제적으로도 각국의 의료정책에서 3중 목표를 동시에 달성하는 것을 목표로 하고 있는 것을 잘 알 수 있습니다. 다만 국가·주(州) 차원에서 3중 목표를 동시에 달성할 수 있었다는 보고는 극히 적었고, 현재도 3개 목표의 동시 달성이 가능한지 여부에 대해서는 논쟁이 계속되고 있는 것도 알 수 있습니다. 또한 3중 목표의 분석 틀을 최초로 제기한 것은 미국의 Berwick 등(2008)이지만, 이것은 미국의 의료개선연구소로서의 연구였다고 합니다. 이 논문을 읽고 저는 3중의 목표 개념이 오바마 케어가 도입한 ‘질에 근거한 보건의료(운동)’과 밀접하게 관계하고 있는 것을 알 수 있었습니다.
[보충] '의료의 3중 목표'설의 문헌 검토는 2016~2018년에도 3편이 발표되었다.
○ 3중 목표 중 어느 척도가 주민의 [건강] 관리(management) 사업을 평가하는 데 이용되고 있는가? 국제비교 분석
Which triple aim related measures are being used to evaluate population management
initiatives? An international comparative analysis. Health Policy 120(5) : 471-485, 2016.
○ 우리는 3중의 목표를 말할 때 무엇을 의미하는가? 의료제도 차원에서의 분석 틀이 발전하고 있는 정의와 응용의 체계적 문헌 검토
Mery M, et al: What do we mean when we talk about the Triple Aim? A systematic
review of evolving definitions and adaptations of the framework at the health system
level. Health Policy 121(6) : 629-636, 2017.
○ 일차의료(Primary Health Care)의 맥락에서 3중 목표의 분석 틀 응용
M. Obucina N, et al: The application of triple aim framework in the context of primary
healthcare: A systematic literature review. Health Policy 122(8) : 900-907, 2018.
첫 번째 논문은 '주민의 건강 개선, 두 번째 논문은 시스템 차원의 '3중의 목표', 세 번째 논문은 일차의료의 맥락에 초점화 된 '3중의 목표'의 문헌 검토입니다만, 모두 결과는 좋지 못했고, 두 번째 논문은 의료의 3중 목표가 '이름은 널리 알려져 있으나 사용되는 방법은 제각각'이라고 결론지었습니다. ‘3중의 목표설’도 ‘철의 삼각형설’과 마찬가지로 찬반양론이 있는 가설이기 때문에, 의료정책 평가에 안이하게 이용될 수는 없습니다.
다만, 운명론적이고 어두운 '의료의 철의 삼각형'설과는 달리 '3중 목표'설은 긍정적이고 의료개혁의 실천적 목표로서의 역할은 크다고 생각합니다. ‘3중의 목표’설의 시작은 2008년으로, ‘의료의 철의 삼각형’설(시작은 1994년)보다 훨씬 새로운 것임에도 불구하고 체계적 문헌 검토가 (적어도) 4편이 발표된 것은, 이 설에 대한 인기도와 미국 의료정책 연구의 두터운 층을 알 수 있습니다. 또한 제가 2020년 1-3월에 '철의 삼각형'의 문헌을 조사했을 때에는, 그것에 대한 문헌 검토가 없었습니다("2020년대 초반의 의료·사회보장(2020年代初頭の医療・社会保障)" 勁草書房, 2022, 200-210쪽).
○ 의료개선을 위한 5중 목표 - 건강의 평등을 추진하는 새로운 요청
Nundy S, et al: The quintuple aim for health care improvement A new imperative to
advance health equity. JAMA 327(6) : 521-522, 2022 [평론]
코로나 팬데믹으로 인해 미국에서 오랫동안 지적되어 온 건강 불평등에 대한 관심이 높아지고 있다. 거의 어디서나 사회적으로 주변화 된 사람들 – 인종적·민족적(ethnic) 소수(minority), 고령자 및 빈곤한 사람들 - 은 코로나 감염에 의한 사망률이나 발병률이 높을 뿐만 아니라 예방이나 만성기 의료에서도 저해(沮害)되고 있다. 그 이유는 다양하지만 코로나 팬데믹 이전부터 존재해 온 격차가 더 이상 받아들여지지 않거나 제거 가능한 것은 사실이다. 현재의 과제는 이러한 높아진 사회적 의식을 행동, 특히 지역, 진료소 및 의료제도에서의 행동으로 변화시키는 것이다.
의료의 3중 목표 - 지역 주민의 건강을 개선하고, 환자경험 가치를 높이고, 의료비를 억제한다 - 는 Berwick 등이 2008년 의료 개선의 '가장 최고 목표'로서 제기했다. 그 이전에는 이들의 목표가 자주 대립하는 것으로 이해되어 왔다. 3중 목표설이 획기적인 것은 각 목표가 서로 강화하는 것을 제안한 데 있다. 2014년에는 의사·의료종사자의 소진(burn out)의 중대성이 인식되면서 3중 목표에서 4중 목표로 확장됐다. 3중 또는 4중의 목표가 폭넓게 받아들여지고 있음은, 이를 언급한 동료평가 논문이 급증하고 있는 점에서도 드러난다.
본 평론은 4중의 목표에 건강의 평등을 추진한다는 다섯 번째 목표를 추가해 5중의 목표로 확장할 것을 제안한다. 건강의 평등에 초점이 맞춰지는 것은 최근의 일이 아니고 예를 들면, 2001년의 의학연구소 보고 “‘의료의 질’ 계곡을 넘어 21세기 시스템으로”는 의료의 6가지 목표 중 하나에 평등을 두고 있었다. 그러나 그 이후 20년 동안 이 점에서의 실질적 개선은 없었다. 의사는 의료의 질 개선을 요구받았지만 질 개선은 불평등하게 이뤄졌다. 평등을 더해 5중 목표로 하는 근거는 평등 없는 질 개선은 거짓 승리(a hollow victory)이기 때문이다. 건강의 평등은 다른 2가지 목표(환자경험 가치의 개선과 주민의 건강 개선)에 이미 포함되었다고 할 수 있지만, 건강의 평등이 명시적 목표로 제시되지 않는 한, 2가지 목표도 달성될 수 없다. 이 다섯 번째 목표를 달성하기 위해 의료지도자나 임상가는 불평등을 동정(同定)하고 이를 줄이기 위한 에비던스에 기초한 개입 방법을 계획하고 실시해야 한다. 건강 개선의 노력은 건강의 평등을 개선하도록 계획되어야 한다. 의료정책 담당자는 건강의 평등 기준을 설정하고 이를 실현하기 위한 효과적인 경제적 지원을 계획해야만 한다.
* 니키 코멘트
저는 지금까지 ‘3중의 목표’ 중 ‘주민의 건강 개선’이 건강의 평등을 의미한다고 이해했고 실제로 이렇게 설명한 논문도 있었지만 엄밀히 말하면 다른 것 같습니다. 미국에서는 코로나 팬데믹을 계기로 건강의 불평등에 대한 '높아진 사회적 의식'이 생겨나고 있다고 하고, JAMA(미국 의사회 잡지) 2월 8일자에는 이 평론과 짝을 이루어 그대로 '평등과 질 - 의료 제공의 개선은 양쪽 모두를 요구하고 있다'라는 평론도 실렸습니다(Dzau VJ, et al: Equity and quality - Improving health care delivery requires both.
JAMA 327(6) : 519-520, 2022).
<의료통합 관련(4개 논문)>
○ 만약 당신이 그렇게 말한다면 : [네덜란드의] 병원 합병과 의료의 질에 대한 혼합연구
Westra D, et al: If you say so: A mixed-method study of hospital mergers and quality
of care. Health Care Management Review 47(1) : 37-47, 2022［혼합연구방법]
유럽에서는 명확한 에비던스가 없음에도 불구하고 병원이 질 개선을 위해 계속 합병하고 있다. 본 연구의 목적은 병원 합병의 질 개선 효과를 포괄적으로 파악하는 방법을 확립하는 것이며, 이를 위해 혼합연구방법을 사용하여 여러 이론을 통합한다. 양적으로는 네덜란드에서 2008~2014년에 정부의 트러스트 규제기관이 인가하고 그 후 실현된 모든 병원 합병(13. 모두 일반 병원끼리의 합병)의 의료의 질에 미친 영향을 15개 영역의 질 지표(병원 수준, 부문 수준, 질환 수준의 82개 척도)에 대해서 이중차이법과 Bonferroni 조정(다중비교의 절차 중 하나)을 이용하여 검증했다. 척도에 따라 데이터를 얻은 병원 수는 다르지만, 평균 합병군 8개, 참조군(비합병군) 48개 병원이었다. 질적으로는 합목적적(合目的的) 샘플링에 의해 3가지 합병사례(대형 병원과 소규모 병원의 합병, 중규모 병원끼리의 합병, 소규모 병원끼리의 합병)를 선정하고, 각 병원의 최고경영책임자, 질·안전 담당 매니저 및 전문의(의사부문의 책임자 포함)에 대해 병원 합병이 질적으로 어떻게 영향을 미쳤다고 인식하는지에 대해 총 17개의 대면조사를 실시했다.
양적 조사 결과, 병원 합병이 의료의 질에 미치는 유의한 효과는 위의 3가지 수준 모두에서 거의 얻지 못했다. Bonferroni 조정을 실시한 결과, 2개의 질 지표는 병원 합병과 마이너스의 관련이 있었다. 그러나 질적 조사에서는 병원 직원들은 합병으로 질이 개선됐고, 이는 규모의 경제와 쇼크 효과 때문이라고 인식하고 있었다. 이처럼 병원 직원의 합병에 대한 인식은 측정 가능한 영향과는 정반대였다. 병원 직원의 합병에 대한 긍정적인 인식은 합병을 질 개선전략으로 간주하는 경향을 한층 강화시킬 수 있다.
* 니키 코멘트
병원 합병의 영향을 혼합연구방법으로 검토하여 양적 조사(객관적 지표)와 질적 조사(간부의 주관)의 결과가 괴리되는 것을 깔끔하게 나타낸 귀중한 연구입니다. 일본에서는 병원 합병이 의료의 질 향상을 가져온다고 a priori(선험적)로 믿고 있습니다만, 선행 연구에서는 이것은 아직 실증되지 않았다고 생각합니다. 이 논문 서두에 있는 선행 연구의 검토 항목에서도 병원의 ‘합병은 가격을 상승시키는 것을 나타내고 있지만, 지금까지의 연구는 병원 합병이 의료의 질에 플러스의 영향을 미친다는 논리를 확증하는 데 실패하고 있다’고 쓰고 있습니다.
○ [미국의 병원에 의한 의사 진료소의] 수직 통합 후 치료 통합 : 외래수술센터 시장에서 얻은 에비던스
Richards MR, et al: Treatment consolidation after vertical integration: Evidence from
outpatient procedure markets. Journal of Health Economics 81(2022)102569, 20 pages［양적연구］
병원이 의사 진료소를 소유하는 것은 미국 전체에서 증가하고 있으며, 이러한 전략적 결정은 의료가격과 의료비 증가를 초래하고 있다고 생각된다. 상세한 의사 진료소의 소유자 정보와 플로리다 주의 외래 처치 통계를 이용해 병원·의사 통합이 외래수술센터 시장에 미치는 영향에 대한 신규성 있는 에비던스를 제시한다. 병원이 의사 진료소를 취득한 후 해당 진료소 의사들은 자신들의 Medicare와 민간의료보험 환자의 10% 가량을 외래수술센터에서 병원으로 옮겼으며, 18%의 의사들은 외래수술센터를 아예 쓰지 않게 됐다. 의사의 치료시설 선택 변경은 환자와 보험자의 비용, 편리성 및 질 선호와 충돌할 가능성이 있다.
* 니키 코멘트
요지는 극히 간단합니다만, 본문에서는 상세한 분석이 이루어지고 있습니다. 본 논문을 보더라도 미국에서는 의료통합이 의료가격과 의료비의 상승을 초래한다는 것이 상식임을 잘 알 수 있습니다.
○ [미국에서의] 수직통합 vs 의사소유 : 유방암 외과의사의 진료구조 추세
Mitchell JM, et al: Vertical integration versus physician owners Trends in practice structure
among breast cancer surgeons. Medical Care 60(3) : 206-211, 2022［양적연구］
본 연구의 목적은 여성 유방암 환자를 치료하는 외과 의사의 진료구조 변화를 기록하는 것이다. 미국에서 인구가 많은 5개 주(캘리포니아, 플로리다, 뉴저지, 뉴욕, 텍사스)의 Medicare part B(의사 진료)의 2007, 2010, 2013년의 65세 이상 신규 여성 유방암 환자의 의료비 청구 데이터에서, 이들을 치료하고 있는 외과 의사를 분류했다. 여기에 SK&A 조사(민간조사)와 철저한 인터넷 조사를 통해 얻은 정보를 추가하였다. 외과 의사를 다음과 같은 5종류로 구분했다: ① 소규모 단과진료(의사 3명 이내), ② 단과 외과 또는 다진료과 외과의 외래수술센터 소유, ③ 의사소유 병원, ④ 다진료과 진료소, ⑤ 병원·병원그룹의 피고용.
그 결과 2003년에는 74%의 유선(乳腺)외과 의사가 소규모 단과진료였는데, 2014년에는 이 비율이 51%까지 떨어졌다. 피고용(병원과의 수직 통합)으로의 이동은 이 감소의 일부밖에 설명하지 못 했다: 2003~2014년에 피고용 의사의 비율은 10%에서 20%로 증가했다. 그 외 감소는 외래수술센터 또는 전문병원 소유를 선택한 의사의 증가에 의한 것이었다 : 2003~2014년에 양자의 비율은 4%에서 17%로 급격히 증가했다(외래수술센터 소유 의사의 비율은 3.5%에서 13.5%로, 전문병원 소유 의사의 비율은 1.1%에서 3.5%로 증가했다). 다진료과 진료소의 의사 비율은 11.3%에서 11.7%로 거의 일정했다. 이상으로 2003~2014년에 5개 주에서 유방암 외과 의사의 진료구조가 극적 변화로 바뀌었으며, 그 특징은 소규모 단과진료 비율의 급격한 감소 및 피용자인 의사와 외래수술센터 또는 전문병원 소유 의사의 비율 증가로 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
미국 의사의 진료 형태의 변화로서 종래 소규모 개업의사로부터 피고용 의사로의 이동이 강조되고 있었습니다만, 유방암 외과 의사에 관해서는 외래수술센터·소규모 병원의 소유 의사의 증가가 큰 것을 밝힌 귀중한 조사입니다. 외래수술센터나 전문병원의 소유는 대부분은 1명의 의사가 단독 개업하는 것이 아니라 여러 명의 의사 등에 의한 공동 개업이라고 생각합니다.
○ 전립샘암을 치료하는 [미국의] 비뇨기과 의사의 수평통합을 기록하다
Mitchell JM, et al: Documenting horizontal integration among urologists who treat
prostate cancer. Medical Care Research and Review 79(1) : 141-150, 2022［양적연구］
전문의 간 수평 통합의 확산과 영향에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 비뇨기과 의사 간 수평 통합으로 발생한 의사 진료구조의 변화를 기록하는 새로운 방법을 개발·실행하였다. 인구가 많은 4개의 주(캘리포니아·플로리다·뉴저지·텍사스)의 암 환자 등록 데이터와 Medicare part B(의사 진료)의 65세 이상 신규 전립샘암 환자의 의료비 청구 데이터에서, 각 주별로 전립샘암 환자를 치료한 모든 비뇨기과 의사를 분류했다. 여기에 SK&A 조사(민간조사)와 철저한 인터넷 조사를 통해 얻은 정보를 추가해, 비뇨기과 의사의 2005~2014년 진료구조의 변화를 조사했다. 각 주 모두 이 기간에 비뇨기과 의사의 소규모 단과진료(의사 3명 이하)가 수평 통합되면서, 세기변조 방사선 치료(IMRT : Intensity Modulation Radiation Therapy)와 해부병리학 서비스를 제공하는 대규모 진료소에 속하는 비뇨기과 의사의 비율이 증가했다. 이 변화는 뉴저지 주에서 가장 현저하고 소규모 단과진료에서 비뇨기과 의사의 비율은 2005년 91%에서 2014년 35.6%로 격감하여, 위의 대규모 진료소 소속(공동소유)의 비율이 51%에 달하였다. 병원(그룹)에 고용된 비뇨기과 의사의 비율은 6.1%에서 7.2%로 미증(微增)했다. 플로리다와 텍사스의 경우 2014년에는 이 대규모 진료소의 구성원인 비뇨기과 의사의 비율은 각각 44%, 43%, 병원에 고용된 비뇨기과 의사의 비율은 각각 15%, 16%였다. 이와 대조적으로 캘리포니아에서는 비뇨기과 의사의 27%가 병원에 고용됐고 대규모 진료소 소속은 17.5%에 그쳤다.
* 니키 코멘트
이 논문 앞의 논문과 같은 제1저자에 의한, 동종 데이터베이스를 이용한, ‘일단 성공을 거뒀다고 해서 다시는 똑같이 잘 되지 않는다’(또는 ‘개의 실험을 고양이로 반복한’) 논문입니다. 비뇨기과 의사도 모든 주에서 소규모 진료소(그렇다고 해도 원래 1명 개업하는 것은 극소수)가 대폭 감소하고 있으나, 캘리포니아 주 이외에서는 이것이 병원(그룹)에 고용되는 의사의 증가를 의미하지 않으며, 소규모 진료소의 합병에 의한 대규모 진료소(의사의 공동소유)가 증가하고 있음을 알 수 있습니다.
(다음회에 계속 ☞)
[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
<저작권자 © 실버아이뉴스 무단전재 및 재배포금지>
