- (2022년분 그 6:9 논문)
(통권 218호 2022.09.01. 영어논문3)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문 (통산 198회) ①
(2022년분 그 6:9 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명: 논문명. 잡지명권(호): 시작페이지~종료페이지, 발행연도)[논문의 성격] 논문 요지의 요약번역±α 순. 논문명 번역의 [ ]은 저의 보충.
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○ [미국에서의] 2형 당뇨병에 대한 비의료적 [사회적 요인으로의] 개입: 에비던스, 실행 가능한 전략 및 정책 기회
Egede LE, et al: Nonmedical interventions for type 2 diabetes: Evidence, actionable
strategies, and policy opportunities. Health Affairs 41 (7): 963-970, 2022 [문헌 검토]
본 문헌 검토는 2형 당뇨병의 위험을 줄이고 임상 아웃컴을 개선하도록 디자인된 비의료적 개입 연구를 분류하였다. 특히 구조적 인종차별주의(racism)와 건강의 사회적 요인에 초점을 맞춘 개입을 찾아내려고 노력했다. 선택한 10편 논문의 선택 기준은 다음과 같다: 영어로 쓰였고, 데이터베이스에 2022년 1월까지 수록되었고, 미국에서 실시된 연구; 임상시험, 의사(疑似) 임상시험 또는 사전-사후시험을 실시; 2형 당뇨병 성인 환자 또는 그 위험이 있는 성인을 포함; 헤모글로빈 A1c 레벨, 혈압, 지질(脂質), 셀프케어 또는 QOL을 아웃컴으로 포함한다. 8편의 논문이 랜덤화 시험, 2편의 논문이 사전-사후시험이었다.
본 문헌 검토의 결과는, 대상을 좁히고 다요소(多要素) 디자인으로 의료적인 것과 비의료적 접근을 결합한 개입은 2형 당뇨병의 위험을 줄이고 임상 아웃컴을 개선할 수 있음을 보여준다. HbA1c 레벨은 일차의료 소개와 당뇨병에 특화된 지원을 수반하는 식재료 식량 제공, 교육・기능훈련을 수반하는 경제적 동기부여, 상담 지원을 수반하는 주거의 재배치 및 의료 전자기록을 이용한 비의료적 개입의 의료에 대한 통합을 통해 유의하게 개선되었다. 본 검토에서 얻은 지견은 관련 사회적 요인에 대처하거나 구조적 인종차별주의에 초점을 맞추도록 디자인된 비의료적 개입에 대한 문헌은 적다는 것을 나타낸다. 본 논문은 결론에 2형 당뇨병 환자의 구조적 불평등에 초점을 맞추어 사회적 위험을 줄이기 위한 실행 가능한 전략을 제안하고 정책적 기회를 제시한다.
* 니키 코멘트
본 논문의 '비의료적 요인'은 건강의 사회적 요인(SDH)과 구조적 인종차별주의 두 가지를 의미하지만 후자에 초점을 맞춘 개입 연구는 없으며, 이번에 검토된 10편 논문은 모두 건강의 사회적 요인에 대한 개입 연구입니다. 10편 논문의 결과 소개는 비교적 꼼꼼하게 이루어지고 있습니다.
한편 Health Affairs 잡지 2022년 7월호는 ‘2형 당뇨병’을 특집으로 하여, 본 논문을 포함해 6편의 논문을 게재하고 있습니다.
○ [미국 내에서의] 2형 당뇨병 환자의 케어매니지먼트 : 간호사, 약사 및 소셜워커의 역할
Bodenheimer TS, et al: Care management for patients with type 2 diabetes: The roles
of nurses, pharmacists, and social workers. Health Affairs 41 (7): 947-954, 2022 [총설]
2형 당뇨병 환자의 매니지먼트에는 시간이 걸린다. 대부분의 환자가 진료를 받는 것은 일차의료 의사이지만 그들에게는 시간이 없다. 당뇨병 케어매니저(간호사, 약사, 소셜워커 및 다른 팀원)에 의한 계획적 환자 방문은 임상의를 지원하고 혈당수준의 개선을 가져온다. 특히 효과적인 것은 간호사 또는 약사가 의사의 사전 승인 없이 약물을 조정하는 케어매니지먼트이다(소셜워커에게는 이것을 금지하고 있다). 케어매니지먼트 프로그램은 당뇨병 환자의 불평등과 아웃컴에 충분히 주의를 기울일 필요가 있다. 일차의료에서 광범위하게 실시되고 있는 당뇨병 케어매니지먼트는 다음과 같은 장벽에 직면해 있다: 적절하고 다양하게 훈련받은 케어매니저 인력의 부족; 케어매니저의 업무 범위를 제한하는 규제; 케어매니지먼트에 친화적이지 않은(not supportive) 지불 모델.
이러한 장벽에 대처하기 위해서는 광범위한 정책이 필요하다. 특히 당뇨병 케어매니지먼트의 보급을 위해서는 다음과 같은 지불방식의 개혁이 필요하다: 케어매니저의 업무에 맞는 지불을 하는 행위별 수가지불 코드의 추가, 케어매니지먼트에서 절감된 비용을 일차의료로 환불하는 공동 절감 모델(shared savings models); 그리고 일차의료의 의료비 비율을 늘리는 것이다. 본 논문에서는 2형 당뇨병의 케어매니지먼트에 관한 열쇠가 되는 핵심적 질문을 탐구하고, 공개된 에비던스를 검토하고, 케어매니지먼트의 보급 장벽을 검토하고, 정책적 해결책을 제시한다.
* 니키 코멘트
앞에서 기술한 Health Affairs지 2022년 7월호 '당뇨병' 특집의 첫 번째 논문입니다. 본문에서는 당뇨병 케어매니지먼트에서 간호사, 약사 및 소셜워커의 역할이 상세하게 적혀 있습니다.
소셜워커에 대한 주요 기술은 다음과 같습니다: 미국의 2020년 취업 소셜워커는 71.5만 명 이상이며, 그 중 약 18.5만 명이 "health care social worker"(보건의료 소셜워커).
health care social worker의 대부분은 소셜워커의 석사학위를 갖거나 인정 임상 소셜워커(licensed clinical social worker)이다. 후자는 석사학위와 더불어 추가적인 슈퍼비전(super vision)을 받아야 하며, 특히 정신보건영역의 케어매니지먼트에서 중요한 역할을 하고 있다. 석사급 소셜워커는 환자에게 당뇨병에 대한 이해를 돕고 라이프 스타일을 바꾸는 것을 코치하며 의료・지역 자원을 이용하는 것을 지원하고, 재택 지원을 제공하며, 건강의 사회적 요인에 대처한다. 이들은 당뇨병과 관련해 거의 모든 케어매니지먼트 기능을 수행할 수 있지만, 검사 결과에 대한 해석과 의약품 조정은 불가능하다. 또한 미국의 "health care social worker"에는 일본의 의료 소셜워커뿐만이 아니라, 정신보건복지사도 포함하고 있습니다.
본 논문의 제1저자인 보덴하이머는 임상의(캘리포니아대학교 샌프란시스코 캠퍼스 의과대학 가정·지역의학 교수)이자 캐나다형 포괄적인 의료보장제도의 실현을 목표로 하는 의료개혁 운동의 기수로, 다음과 같은 저서도 있습니다1): “アメリカ医療の夢と現実 - アメリカ医療を臨床面からみる(미국 의료의 꿈과 현실 - 미국 의료를 임상 측면에서 보다)” 社会保険研究所, 2000(그룸바흐와의 공저. 시모무라 타케시(下村健) 등 번역. 원저서 제2판(1999년)의 번역. 원저서는 2020년에 제8판！).
○ [미국에서 건강·의료의] 평등에 '도달하다' - 역진적 가치에 기반한 지불에서 진보적 가치에 기반한 지불로의 진전
Gondi S, et al: "REACHing" for equity - Moving from regressive toward progressive
value-based payment. NEJM 387(2): 97-99, 2022 [평론]
가치에 기반한 지불 운동은 지난 10년간 미국의 의료개혁을 특징짓고 있다. 그러나 상당한 열광과 투자에도 불구하고 이들의 노력은 큰 틀에서는 실망으로 끝났다. 메디케어(medicare)・메디케이드(medicaid)센터의 가치에 기반한 지불 모델 대부분은 유의미한 의료비 억제와 의료 질 개선에 실패했다. 아마도 더 우려되는 것은 많은 가치에 기반한 지불 프로그램이 역진적이고 건강의 평등 수행에 방해가 된 것이다. 예를 들어, 메디케어 실적에 기반한 인센티브 지급 방식은 저소득 성인을 진료하고 있는 외래 진료의에게 과도한 페널티를 주고 있다. 마찬가지로 메디케어의 3가지 병원 대상의 질에 기반한 지불 프로그램 모두가 세이프티넷(safety net) 병원2)으로부터 자금을 빼앗아 의료의 불평등을 악화시킨다는 예상치 못한 결과를 낳고 있다. 가치에 기반한 지불이 건강의 평등을 개선하는 데 실패한 주된 원인은 이를 디자인하고 실시할 때 평등이 우선시되지 않았기 때문이다. 많은 프로그램은 재정 중립적이기 때문에 승자와 패자를 낳고, 프로그램 도입 전부터 존재하는 차이가 여기에 영향을 미친다. 평등을 위한 투자의 명확한 인센티브가 없는 한, 질에 기반한 지불 모델에 대한 의료기관의 대응은 불평등을 확대한다.
반면 메디케어・메디케이드・이노베이션센터가 최근 제시한 새로운 모델 - 평등, 접근성과 지역보건을 실현하는(ACO Realizing Equity, Access, and Community Health. 약칭: ACO REACHR) 모델은 부분적으로 위의 우려에 답한 것으로 가치가 아닌 평등을 촉진하는 것을 명시하고 있다. 이것에는 세 가지 의의가 있다(생략).
이것은 중요한 정책 전환이지만 그 효과는 이 새로운 모델에 참여하는 의료제공자와 환자에 한정된다. 가치에 기반한 지불 운동은 기존에 의료비 절감을 우선시했지만 건강의 평등을 촉진하기 위해서는, 의료가 부족하고 요구(needs)가 충족되지 않은 사람들에 대한 의료비를 늘릴 필요가 있다.
* 니키 코멘트
메디케어의 가치에 기반한 지불이 의료비 억제와 의료 질 향상의 동시 달성에 실패하였을 뿐만 아니라, 세이프티넷 병원이 불리한 취급을 받고 있다는 문헌 검토는 본 ‘뉴스레터’에서도 소개하였습니다([미국의] 메디케어에서 병원 가치에 기반한 구매 프로그램의 조기 퍼포먼스 - 체계적 문헌 검토 Hong Y-R, et al: Early performance of hospital
value-based purchasing program in Medicare - A system review. Medical Care 58(8):
734-743, 2020. 본 ‘뉴스레터’ 196호(2020년 11월). 본 논문은 이를 재확인하고 불평등을 개선하기 위해 도입 예정인 새로운 REACH model의 의의와 한계를 보여줍니다.
역자 주1) (한글 번역서) 신의철, 강혜영, 김진경, 박성희 옮김(2013), ‘사례를 곁들인 보건의료체계 이해
(Understanding health Policy – A Clinical Approach)’, JMK.
역자 주2) 가난해서 의료서비스를 충분히 받지 못하는 환자를 주로 진료하는 미국의 병원.
(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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