(통권 172호 2018.11.01. 논문2-1)
논문 : 의료비 증가의 가장 큰 요인은 의사 수 증가인가? ①
(「니키 교수의 의료시평(164)」 『문화련정보』 2018년 11월호(488호) : 18～26쪽)
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서론
인나미 이치로(印南一路, 게이오대학 교수)는 2016년에 일본의 의료비 증가의 「최대의 요인은 의사 수였다」라고 하는 실증연구를 발표했습니다(1). 그는 2018년 7월에 한 걸음 더 나아가 의료비 억제를 위해서는 「의학부 정원 감축과 보험의정원제(保険醫定員制)」 도입이 필요하다고 제언했습니다(2).
저는 이것을 읽고 강한 위화감을 느꼈습니다. 그 이유는 두 가지입니다. 하나는 국제적인 시각에서 보면, 총의료비의 수준·증가의 주된 요인이 GDP·소득(의 증가)에 있는 것이, 거시(macro)의료경제학의 방대한 실증연구로 확인되고 있기 때문입니다. 또 다른 하나는 일본에서는 1980년대에 의사 수가 의료비 증가의 주된 원인이라는 이해에 근거해 의학부의 정원 삭감이 실시되었지만, 그로 인한 의사 수 부족이 21세기에 들어 사회 문제화 된 「의료 위기(황폐)」의 요인(중 하나)으로 간주되어, 2008년도 이후에는 반대로 의학부의 정원 증가가 실시되었기 때문입니다.
본 논문은 다음의 2부로 구성됩니다. 제1부에서는 총의료비의 결정 요인에 대한 기존의(인나미 이치로 이전의) 실증연구에 대해 살펴보고자 합니다. 우선, 켄죠 요시카즈(権丈善一, 게이오대학)가 2000년 이전에 발표한 실증연구의 상세하고 엄밀한 문헌 리뷰에 의거해, 뉴하우스1)와 겟첸2) 등의 연구를 소개합니다(3, 4). 그 다음에 제가 2009년에 발표한 논문 「의사 수와 의료비의 관계를 역사적·실증적으로 고찰하다」 중에서 「의사 수와 의료비의 관계에 대한 실증 연구」의 포인트를 소개합니다(5). 그리고 인나미 이치로가 「의료비 증가 요인에 대해서...... 확정적인 것은 기술되어 있지 않다」라고 소개하고 있는(1:64쪽), 마틴3) 등의 유럽과 미국의 최근 문헌의 리뷰를 검토합니다(6).
제2부에서는 우선 인나미 이치로의 실증연구의 포인트를 소개합니다. 이때에 인나미 이치로의 저서의 근원이 되고 있는 2개의 원저 논문도 참고로 했습니다(7, 8). 그 다음에 거기에 대한 저의 의문을 말하고자 합니다. 그리고 1980년대 이후의 의학부 총정원과 의사 수의 변화에 근거해 향후에 「의학부 정원의 삭감」을 실시해도, 의사 수의 삭감 및 그것에 의한 의료비의 삭감은 불가능함을 제시합니다.
마지막으로, 실제로 인나미 이치로 자신도 의사 수를 포함해 「특정 변수가 작동하면 의료비 증가율이 그것 이상으로 변화한다고 하는 『마법의 지팡이』는 존재하지 않는다」라고 인정하고 있는 것을 지적합니다.
1. 총의료비 결정 요인에 대한 실증연구
뉴하우스 : 총의료비의 90%는 GDP로 설명할 수 있다
한 국가의 총의료비 수준의 결정 요인에 대한 거시적 의료비 분석은 1950년대부터 진행되어 왔으나, 현재의 연구로 이어지는 획기적 연구는 뉴하우스(미국의 의료경제학자)가 1977년에 발표했습니다(9). 뉴하우스는 13개국의 1인당 의료비와 1인당 GDP와의 선형회귀 모델을 추계해, 각 국가간의 1인당 의료비 격차의 90%는 각국의 1인당 GDP에 의해 설명할 수 있는 것을 발견했습니다. 이 사실은 그 후의 거의 모든 실증연구에서 확인되고 있습니다. 예를 들어, 2018년의 OECD 데이터에 의하면, 1인당 GDP와 1인당 보건의료 지출의 상관계수는 0.887입니다(10:6쪽). 이것은 국제횡단면 분석입니다만, 뉴하우스는 국내시계열 분석에서 시간이 흐름에 따라 의료비의 GDP에서 차지하는 비율이 상승하고 있는 사실도 발견했습니다. 이 사실도 현재까지 대부분의 국가에서 확인되고 있습니다.
그와 동시에 엔토벤4)은 국내횡단면 분석(미국의 주(州)간 의료비 격차의 결정요인 분석)에서는, 1인당 소득과 1인당 의료비와의 사이의 상관계수·소득탄력성은 매우 낮거나 마이너스인 경우마저 있다는 의외의 사실도 발견하였습니다. 이것은 앞서 말한 국제횡단면 분석이나 국내시계열 분석의 결과와 모순됩니다.
이 질문에 대해 뉴하우스는 다음의 가설을 제시하였습니다. 「대부분의 국가에서 의료는 소비자에게 있어서 무료이기 때문에, 국내의 어느 한 시점에서는 소비자의 소득과 의료 가격은 중요한 자원배분 변수(parameter)가 되지 않는다. 이와는 대조적으로, 국제횡단면·국내시계열 분석에 있어서 각국의 정책 주체는, 의료서비스의 완전 가격에 직면하고 있기 때문에 소득은 중요한 자원 변수가 된다」(켄죠 요시카즈의 보고서(4:156쪽). 좀 더 구체적으로 말하면, 일본을 포함한 모든 국민을 대상으로 한 공적의료보장제도가 있는 국가에서는, 환자 본인부담이 낮은 금액으로 설정되어 있기 때문에 저소득자의 의료기관 수진이 억제되는 것은 없고, 그 결과 고소득자와 저소득자의 의료비에는 (큰)차이가 없다는 것이 확인되고 있다. 이것과 같은 것이 지역간의 1인당 소득과 1인당 의료비의 관계에 대해서도 말할 수 있는 것입니다.
겟첸의 「소득에 대한 의료비의 완만한 조정 다이너미즘(dynamism)」 가설
뉴하우스의 연구 이후, OECD가 가입국의 상세한 의료비 데이터를 공표하기 시작한 적도 있어, 패널 데이터(복수 주체의 복수 기간 데이터. 시계열 데이터와 횡단면 데이터의 통합)를 이용한 국제비교 연구가 활발하게 이루어지게 되었습니다. 그 중에서 특별히 주목해야 할 것은 겟첸(미국 의료경제학자)의 일련의 연구입니다. 그는 1995년에 발표한 논문에서 전술한 각국에서 1인당 소득 증가에 대응해 1인당 의료비가 증가하고 있는 사실과 단년도 소득 증가 및 의료비 증가의 상관이 적은 것과의 모순을 조화시키기 위해 「소득에 대한 의료비의 원만한 조정 다이너미즘」 가설을 제시하고 실증분석을 하였습니다(11). 그 결과, 소득 증가율의 과거 6년간 평균과 의료비의 단년도 증가율과의 사이에 강한 정(正)의 상관관계가 있다는 것을 발견하였습니다.
이러한 「소득에 대한 의료비의 완만한 조정 다이너미즘」은, 그 후 일본에서도 2007년의 후생노동성 「『의료비의 장래 전망에 관한 검토회』 논의의 보고서」에서 확인되었습니다(12). <표1> 「진료수가 개정률과 경제성장률」에 나타낸 것처럼, 「진료수가 개정이 그 개정률 결정 시의 과거 경제동향을 근거로 하여 정해지는 것을 생각하면 양자의 관계에 일정한 타임 러그(Time lug)가 있다고 생각되기 때문에, 진료수가 개정률과 경제성장률과의 관계에 대해서 경제성장률과 1년마다 과거로 늦춰 상관계수를 얻는 시도를 하였다」그런데 「타임러그를 4~5년 취한 경우에 약 0.9라는 매우 높은 상관을 얻을 수 있었다」는 것입니다.
<표 1> 진료수가 개정률과 경제 성장률
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○ 진료수가 개정이 그 개정률 결정 시에 과거의 경제동향을 기초로 해서 결정되는
것을 감안하면, 양자의 관계에 일정의 타임러그가 있다고 생각된다.
따라서 진료수가 개정과 경제성장률과의 관계에 대해서 경제성장률을 1년씩
과거로 늦춰 상관계수를 얻는 시도를 하였다.
○ 타임러그를 4~5년 취한 경우에 약 0.9라는 매우 높은 상관을 얻을 수 있었다.
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진료수가 개정률과 경제성장률과의 상관계수
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< 출전 : 『医療費の将来見通しに関する検討会』 논의의 정리, 2009년 7월, 13쪽>
의사 수와 의료비간의 관계에 대한 실증연구
소득으로 인한 국제적인 의료비 격차의 약 90%를 설명한 뉴하우스의 연구 이후, 나머지 10% 정도를 의료제도와 의료정책에 따라 설명하려는 치밀한 거시적 의료비 분석이 다수 이루어졌는데 큰 성과는 나오지 않았습니다. 얼마 안 되는 성과는 지금까지의 상식에 반해 인구 고령화는 의료비 증가 요인이 아닌 것으로 확인된 것입니다(13). 이것은 후술하는 인나미 이치로의 연구에서도 재확인되고 있습니다.
의료제도와 의료정책에 관련되는 변수에 의사 수도 포함한 연구도 있습니다만, 모두 의사 수는 의료비의 수준·증가율에는 영향을 주지 않는 것이 확인되었습니다. 그것을 저는 「의사 수와 의료비의 관계를 역사적·실증적으로 생각한다」에서 소개했습니다. 다음에 3개의 대표적 연구의 포인트를 소개합니다(5).
첫 번째는 뉴하우스의 1992~1993년의 연구입니다(14, 15). 그는 미국 총의료비(1인당 실질 의료비)의 증가 요인으로 인구고령화, 의료보험의 확대, 국민소득 증가, 공급자 유발수요(의사 수 증가), 서비스산업과 타산업과의 요소생산성(要素生産性) 상승률 격차를 선택하고 그것의 의료비증가 기여율을 추계하여, 그것이 의료비 증가의 주된 요인이 아닌 것을 나타낸 후, 이러한 요인으로는 설명할 수 없는 의료비 증가의 잔여(殘餘) 대부분이 기술 발전으로 설명할 수 있다고 지적하고, 기술 발전의 의료비 증가 기여율 50% 미만에 있다고 간주했습니다.
의사 수 증가와 의료비 증가의 관계에 대해서 뉴하우스는, 1930~1990년의 인구당 의사 수 증가율과 1인당의 실질 의료비 증가율을 10년마다 비교해, 모든 기간에서 의사 수 증가율이 의료비 증가율을 큰 폭으로 밑돌고, 더구나 양자 사이에는 상관도 없는 것을 이유로 「의사 수 증가는 의료비 증가의 아주 미미한 부분을 설명할 수 있는 것에 지나지 않는다」라고 결론지었습니다.
두 번째는 예트텀(스웨덴의 의료경제학자)의 1998년도의 연구입니다(16). 그는 OECD 가입 22개국의 20년에 이르는 패널 데이터를 이용해 15개의 다중회귀분석(multiple regression analysis)을 실시했습니다. 그 중 의사 수를 설명 변수에 넣은 6개의 다중회귀 분석의 어느 것이든, 의사 수의 의료비 수준에 대한 계수가 마이너스(다만, 유의(有意)는 아님)라고 하는 결과를 얻을 수 있었습니다. 그는 이 결과에 대해 의료비는 의사 수보다도 의사에 대한 진료수가의 지불방식(성과지불의 여부 등)의 영향이 더 크다고 해석했습니다.
세 번째는 쿠퍼5), 겟첸 등이 2003년에 발표한 「경제 성장은 의사의 공급·이용의 주요한 결정 요인이다」라는 것입니다(17). 논문명에서 분명하게 한 것처럼 이 연구는, 의사 수 증가가 의료비 증가의 요인이라고 가정하는 종래의 연구와는 시점을 반대로 하여, 경제성장이 의사 수 증가를 규정한다는 가설을 세워 그것을 미국 모든 주의 1929~2000년의 시계열 데이터, OECD 가입국의 패널 데이터(1960~1995년) 등을 이용한 4개의 상관분석과 회귀분석 등에서 검증하였습니다. 이 연구에서 특히 우수한 점은 횡단면 분석이나 일반적인 시계열 분석을 하는 것뿐 아니라, 1인당 실질 GDP(또는 국민소득)가 일정 연한을 거친 후의 인구당 의사 수를 규정한다는 가설도 세워 그것을 시계열 분석으로 검증한 것입니다. 그것에 의해 어느 것의 분석에서든 1인당 GDP와 인구당 의사 수와의 상관관계가 높은 것, 그리고 1인당 GDP가 일정 연한(10년)을 거친 후의 의사 수와 강한 상관이 있는 것을 실증했습니다. 이 연구는 전술한 겟첸의 「소득에 대한 의료비의 완만한 조정 다이너미즘」 가설의 의사 수에 관한 판(版)이라고 말할 수 있습니다.
저는 이상 3개의 완전히 다른 방법의 실증연구에 의해 의사 수 증가가 의료비 증가를 가져온다는 주장은, 거시경제학적으로 거의 완전하게 부정되었다고 결론지었습니다. 또한, 인나미 이치로는 저서에서 의료비 증가 요인의 선행 연구에 대해 상세한 검토를 실시하고 있습니다만, 거기에는 왜인지 이러한 논문이나 전술한 켄죠 요시카즈의 논문은 포함되어 있지 않습니다.
마틴 등의 최근 문헌 리뷰
다만, 켄죠 요시카즈와 저의 문헌 리뷰는 2000년 이전에 발표된 거시의료비 분석을 대상으로 하고 있습니다. 거기에서 인나미 이치로가 「최근 유럽과 미국 문헌의 리뷰」로서 소개하고 있는 마틴 등이 2011년에 발표한 리뷰 논문에 대해 검토합니다(6). 이 리뷰 논문의 대상은 1998~2007년에 발표된 OECD 가입국을 대상으로 한 20개 논문입니다. 그들은 논문 요지에서 「20개 논문 중 4개 논문에서만 소득이 의료비의 주요 결정요인으로 간주되었다」라고 부정적으로 기술하고, 마지막 결론에서도 「결과의 다양성」을 강조하면서도 1인당 소득은 언급하지 않았습니다. 이것만으로도 전술한 선행 연구와는 많이 다르게 보입니다.
그러나, 논문 부록의 20개 논문의 설명을 보면 거시적 의료비 분석은 12개 논문이고, 더구나 OECD 또는 EU 가입국을 대상으로 한 패널 데이터 분석은 7개 논문뿐이고, 그 중 적어도 5개 논문에서는 1인당 소득이 의료비(증가)의 유의한 결정요인이었다(2개 논문에서는 부록의 기재만으로는 판정불가). 거시적 의료비 분석의 나머지 5개 논문에서는 한 국가 내의 1인당 의료비(증가)의 지역차 요인 분석이고, 전술한 것처럼 전국민을 대상으로 한 공적 의료보장제도가 있는 나라에서는 소득계층간 및 지역간 의료이용·소비의 격차가 거의 소실되는 결과, 1인당 소득이 1인당 의료비(증가) 주요 결정요인이 되지 않는 것은 당연합니다(다만, 이탈리아의 논문에서는 주요 결정요인). 또한 거시적 의료비 분석 이외의 8개 논문은, 한 국가의 개인 레벨의 데이터를 이용한 미시경제학 연구로, 그 중 7개는 의료비 증가의 주된 요인은 인구고령화가 아니고 사망 직전의 기간이라고 하는 츠바이페르(Zweifel) 가설의 검증을 실시하고 있었습니다.
또한, 본 논문의 요지에서는 의사 수를 의료비의 결정 요인으로는 언급하고 있지 않았습니다만, 개별 논문의 설명을 보면 의사 수를 의료비(증가)의 요인으로 하는 것은 1개, 유의한 요인으로 하지 않는 것도 1개 있었습니다. 그 이외에 미국의 주(州) 레벨의 의료비 증가 요인을 분석한 패널 데이터 분석은 「의사 급여의 10% 상승이 의료비의 2.2% 증가와 관련 있다」라고 하고 있었습니다.
이상으로 본 문헌 리뷰에서도 선행연구에 의해 확인된 사실(국제횡단면 분석과 국내시계열 분석에서는 소득이 의료비 결정요인으로 간주되지만, 국내횡단면 분석에서는 양자의 관계가 약하다)이 재확인되었다고 말할 수 있습니다.
* 문헌 --------------------------------------------------------------------------
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(1) 印南一路 『再考・医療費適正化』 有斐閣, 2016, 47～120쪽
(第２部 医療費の増加要因を分析する).
(2) 印南一路 「医療費増加の主要因」 『週刊社会保障』 2018.7.9.일호 : 28～29쪽.
(3) 権丈善一 「医療費マクロ分析と医療費将来予測の意味」 『三田商学研究』 38(5) : 107～116,
1995.
(4) 権丈善一 「総医療費水準の国際比較と決定因子をめぐる論点と実証研究」 『講座＊医療経済・
政策学』 第１巻, 勁草書房, 2006, 153～180쪽. (権丈善一 『医療年金問題の考え方－再分配政策の
政治経済学Ⅲ』 慶應義塾大学出版会, 2006, 59～91쪽 ： 「補論」를 가필함).
(5) 二木立 「医師数と医療費の関係を歴史的・実証的に考える」 『月刊／保険診療』64(3) :
49～55쪽(『医療改革と財源選択』 勁草書房, 2009, 165～180쪽. 『医療経済・政策学の探求』
勁草書房, 2018, 445～460쪽).
(6) Martin JJM, et al: Review of the literature on the determinants of healthcare expenditure.
Applied Economics 43 : 19～46, 2011.
(7) 印南一路 『「都道府県別パネルデータを用いた医療費増加要因の分析」 報告書』
医療経済研究機構, 2015.
(8) 印南一路 「政策シンクネット報告書 第Ⅱ部 国民健康保険医療費の増加要因に関するパネル分
析」 2016(전문이 인터넷 상에 공개).
(9) Newhouse, JP : Medical-care expenditure : A cross-national survey. Journal of Human
Resources, 12 : 115～125, 1977.
(10) 前田由美子 「医療関連データの国際比較－OECD Health Statistics 2018を中心に」
日本医師会総合研究機構 ワーキングペーパー No.415, 2018(인터넷 상에 공개).
(11) Getzen, TE : Macroeconomics and health care spending. In : PogodzinskiJM (ed) :
Readings in Public Policy, Blackwell, 1995, pp.29～63.
(12) 「『医療費の将来見通しに関する検討会』 議論の整理」 2007.7월(인터넷 상에 공개)
(13) 二木立 「人口高齢化は医療費増加の主因か？」 『日本の医療費』 医学書院, 1995, 2～25쪽
(『医療経済・政策学の探求』 122～149쪽).
(14) Newhouse JP : Medical care costs : How much welfare loss? Journal of Economic
Perspectives 6(3) : 3～21, 1992.
(15) Newhouse JP : An iconclastic view of health care cost containment. Health Affairs 12
(Supple) : 152～171, 1993.
(16) Gerdtham UG, et al : The determinants of health expenditure in the OECD countries :
A pooled data analysis. In: Zweifel P (ed) : Health, the Medical Profession, and Regulation.
Kluwer Academic Publishers, 1998, pp.113～134.
(17) Cooper RA, Getzen TE, et al: Economic expansion is a major determinant of physician
supply and utilization. Health Services Research 38(2) : 675～696, 2003.
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역자 주1) NewHouse, 미국의 의료경제학자.
역자 주2) Getzen, 미국의 의료경제학자.
역자 주3) Martin, 미국의 경제학자.
역자 주4) Enthoven, 미국의 경제학자.
역자 주5) Cooper, 미국의 경제학자.
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( 다음 회에 계속 ☞ )
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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