(통권 173호 2018.12.01 논문)
학회 보고 : 의료경제학의 기초지식과 최근의 토픽
- 효과적・효율적으로 공평한 재활을 위해서
(2018년 11월 2일 제2회 일본재활의학회 추계학술대회 심포지엄 & 토론 1
「앞으로의 회복기 재활의학・의료 : 질과 양의 관점에서」 강연 시 배부자료)
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일본에서는 향후 초고령 사회화에 따라 의료・Rehabilitation(이하, 재활)의 요구(needs)가 급증하는 반면, 어려운 재정 사정 때문에 요구의 증가에 대응하고, 이에 대한 재원을 큰 폭으로 확대하는 것은 어렵다. 그 때문에 재활 전문직에게는 효과적・효율적인 재활서비스를 공평하게 제공할 것을 요구하게 되는데, 이를 위해서는 의료경제학의 기초지식이 불가피하다. ［초록에는 「기초지식」만을 썼지만, 그러면 학회 보고로서는 평범하기 때문에, 오늘의 강연에서는 「최신의 토픽」도 추가한다(○으로 표시한다).］
1. 경제학에는 2개의 조류가 있다. 하나는 시장원리에 근거한 자원 배분을 절대화하는 「신고전파」, 또 하나는 시장의 역할을 인정하면서도 그것이 각국의 제도・역사에 제약되는 것을 강조하는 「제도파」이다. 경제학 전체에서는 신고전파가 주류이지만, 의료경제학에서는 제도파가 유력하다. 일본에서 가장 고명한 제도파 경제학자는 (고)우자리 히로후미(宇沢弘文) 선생님이며, 우자리 선생님은 의료를 「사회적 공통자본」이라고 평가했다. 이 입장에서는, 의료는 시장원리(지불 능력)가 아니고 「요구」에 근거해서 국민・환자에게 공평하게 제공해야 한다고 한다.
○ 이 점에 대한 최신・최선의 책은 켄죠 요시카즈(権丈善一) 「조금 관심이 가는 정책 사상 - 사회보장과 관련되는 경제학의 계보(ちょっと気になる政策思想－社会保障と関わる経済学の系譜)」 勁草書房, 2018년 8월. 「일본의사신보」 10월 20일호(66쪽)에서 제가 서평.
○ 이 서평의 결론 : 「마지막으로 본지의 독자가 경제학자가 쓴 책이나 논문을 읽을 때의 조언(advice)을 2가지 하고자 합니다. 하나는, 그 저자가 경제학의 어느 쪽의 계보에 속하는지를 체크하는 것입니다. 「좌측」과 「우측」에서는 정책 제언은 물론, 「물음의 설정」도 완전히 다르기 때문입니다. 또 하나는, 집필자가 사실 인식과 가치 판단(정책 제언)을 준별(峻別)하고 있는가 하는 것입니다. 양자를 구별하지 않고, 「경제학적으로는 ○○이다」라고 단정적으로 쓰고 있는 집필자는 주의가 필요합니다」. ［저 자신은 사실 인식과 가치 판단을 준별해서 후자에 대해서 말할 때는 「저는 ○○으로 생각하고 있다(생각한다)」라고 명기하고 있다.］
2. 효율은 의료비 억제와 같은 것은 아니다. 효율이란, 원리적(原理的)으로는 「자원(cost)」을 가장 유효하게 사용해서 최대의 효과를 이끌어 내는 것, 「비용 대비 효과1)」를 개선하는 것이며, 의료비 억제와는 원리적으로 다르다. 최근의 「비용 대비 효과 평가」에서는 비용을 늘리는 신기술・서비스에서도 기존의 의료 기술・서비스와 비교해서 「증가분 비용 효과비2)」가 우수하거나, 과대한 비용 증가를 초래하지 않는 경우(잠정의 「기준치」는 연간 500만 엔. 투석 비용과 거의 동일한 금액)에는 공적 의료보험에서의 급여가 허용되도록 되어 있다. 재활의 경제평가를 실시하는 경우에도 같은 관점이 필요하다.
○ 정부 공식문서에서 경제학적으로 올바른 「효율・생산성(향상)」의 포괄적 설명을 ［처음으로］ 한 문서는, 후생노동성 프로젝트팀 「서로 누구나가 지지하는 지역을 구축하기 위한 복지서비스의 실현 - 새로운 시대에 대응한 복지의 제공 비전」(2015년 9월. 인터넷상에 공개). [이러한 개혁의 2번째 주축 「서비스를 효과적・효율적으로 제공하기 위한 생산성」에서는 우선 「생산성이란, 생산 자원의 투입량과 생산 활동에 의해 만들어지는 산출량의 비율로써 정의되며, 투입량에 대해서 산출량의 비율이 큰 만큼 효율성이 높은 것을 의미한다」라고 기술하고, 다음에 「생산성 향상을 위한 구체적인 추진」으로서 「① 선진적인 기술 등을 이용한 효율화」, 「② 업무 흐름의 재검토 등을 통한 효율화」, 「③ 서비스 질(효과)의 향상」의 3가지를 기술하고 있다. 의료정책에서 「효율(양질이고 효율적인 의료)」이 제기된 것은 1987년의 후생성 「국민의료종합대책본부 중간보고」가 최초이지만, 그때에는 「효율」의 정의는 언급하지 않고, 게다가 그것은 거의 의료비 억제정책과 같은 의미로 사용되었다. 그 이후도 후생노동성의 의료정책의 공식문서에서 「효율」의 정의가 언급되었던 적은 없다.］
○ 「비전」의 포괄적 분석은 「지역포괄케어와 복지개혁(地域包括ケアと福祉改革)」 勁草書房, 2017, 56～67쪽.
3. 의료의 효율을 생각하는데 있어서의 유의점은 3가지가 있다고 생각한다. ① 의료 효율을 생각하는 전제로서 국민・환자가 최적인 의료서비스를 받을 권리를 공평하게 보장한다. ② 자원(cost)의 범위를 폭넓게 사회적 차원에서 파악해서 공적 의료비 이외의 사적 의료비 부담, 금전이 표시되지 않는 자원・비용(가족개호나 자원봉사 등)도 포함한다. ③ 효과를 종합적, 다면적, 과학적으로 평가한다. ［이들 3가지 가운데, ①은 나의 가치 판단이지만, ②와 ③은 의료경제학 연구자의 공통적인 이해이다.］
○ 제가 이러한 3가지 원칙을 제기한 것은 1989년 제10회 큐슈(九州) 지구 물리치료사・작업치료사 합동학회 특별강연 「재활의료의 효과와 효율을 생각한다」(「90년대의 의료(90年代の医療)」 勁草書房, 1990, 90～122쪽). 이 관점은 (고)우자리 히로후미 선생님의 「사회적 공통자본」에 통한다.
○ 상기 ②의 관점에 근거해서 공적 의료・개호비(money cost)에 가족개호 등의 「비공식 케어(informal care) 비용」을 추가한, 재택・지역 케어의 「실질비용(real cost)」는 시설케어보다 높다. 이 점에 대한 최신 문헌은 2017년의 OECD 보고서 : 가입 15개국의 데이터에 근거해서 중증의 장애고령자의 재택 공식 케어(formal care)의 1주 당 비용은 12,000 미국 달러이며, 시설케어의 비용 9,000 미국달러를 큰 폭으로 웃돌고 있다고 보고(「Tackling Wasteful Spending on Health」 2017, pp. 208～209)하고 있다.
○ 최근에는 후생노동성 간부도 이것을 공식적으로 인정한다. 스즈키 야스히로(鈴木康裕) 보험국장(현재 의무기감3)) 「중요한 것은 재택이 더 저렴하다고 생각하기 십상입니다만, 서비스를 「이동」하여 제공하지 않으면 안 되기 때문에, 분명히 기회비용이 생깁니다. 특히 의사는 인건비가 비싸고, 이동은 고액이 됩니다. 그러한 의미에서는 정말로 고립된 자택이 효율적인지, 그렇지 않으면 「서비스 제공 고령자용 주택4)」과 같이 모여 거주하여 아래층이나 근처에 진료소나 방문간호스테이션이 있는 것이 좋은 것인지, 재택의 서비스 제공의 기본 방향을 생각하지 않으면 안됩니다」(「병원」 2016년 12월호 : 930쪽). ［이 점에 관련해서 후생노동성의 지역포괄케어 정책에 대해서 간과해서는 안 되는 것을 2가지 지적하고자 한다. ① 후생노동성이 목표로 하고 있는 것은 「자택(my home) 중심」의 케어가 아닌, 「재택 중심의 케어」이며, 「재택」에는 자택뿐만이 아니라, 유료노인홈이나 서비스 제공 고령자용 주택, 또 특별양호노인홈5) 등 병원 이외의 시설이 포함된다. ② 후생노동성은 지역포괄케어의 추진에 의해서 의료・개호비를 억제할 수 있다고는 말하지 않았다. 나는 이러한 2가지는 합리적이라고 생각하고 있다.］
4. 의료 효율・의료의 경제 평가를 실시하는 주된 방법은 3가지가 있다. 제기된 순서는 비용편익분석, 비용효과분석, 비용효용분석이다. 학문적으로는 최근에 「효용」을 QALY6)(질(質) 조정 생존년)로 측정하는 비용효용분석이 주류가 되고 있지만, QALY에는 「인간의 생명에 가치를 부여한다」라고 하는 강한 비판이 있다. 이 어려운 질문을 피하기 위해서는 재활의 경제 평가에서는 「효과」를 실물로 표시하는(기능장애나 ADL의 개선 등) 비용효과분석이 바람직하다고 나는 생각한다.
○ 경제 평가를 실시하는 경우, 「개입군(介入群)」의 비용에 「개입 비용」을 더하는 것이 불가피하다. 이것을 포함하지 않으면 외관상의 비용 억제・효율화가 발생한다. 그러한 전형(典型)이 생활습관병 예방을 위한 건강진단・보건지도 사업의 경제 평가에서의 개입 비용의 무시이다. ［예를 들면, 후생노동성 「특정건강진단・보건지도7)의 의료비 적정화 효과 등의 검증을 위한 워킹그룹」의 「중간보고」(2014년 11월)는 특정보건지도의 적극적 지원의 참가군 1인당 외래의료비는 비참가군과 비교해서 연간 5,000~7,000엔 낮다고 발표했지만, 참가군의 개입 비용은 1인당 약 18,000엔이며, 외래의료비 「절감」액을 큰 폭으로 웃돌고 있다(「지역포괄케어와 지역의료연계(地域包括ケアと地域医療連携)」 勁草書房, 2015, 206쪽).］
○ 후생노동성의 「비용 대비 효과 평가 전문분과위원회」에서는 2017에는 일단 일반 국민을 대상으로 하는 「지불의사액 조사」를 실시하였지만, 2018년 6월에는 실시하지 않는 것으로 정했다.
○ 앞으로는 의약품・의료기술(재활을 포함)의 비용(제조원가 등)이 비싼 것을 이유로 진료수가의 높은 가격부여는 바랄 수 없다. 사례 : 올해 4월의 진료수가 개정에서는 로봇지원수술의 보험 적용은 확대되었지만, 이것과 내시경수술과의 비교에서 유의성(有意性)은 나타나지 않았기 때문에, 「가산」은 보류되었다. ［이 점은 재활에서도 동일하며, 이시카와 마코토(石川誠) 의사가 본 심포지엄 & 토론의 「초록」에서 회복기재활병동의 「진료수가에 대해서는 실적 지수 등에 의해 질이 낮다고 의문시 되고 있다」라고 지적하고 있는 대로이다.］
5. 재활의 경제 평가에서는 단기적 시점과 장기적 시점을 구별할 필요가 있다. 예를 들면, 뇌졸중의 재활치료를 증상이 발생한 후 조기부터 시작함과 동시에, 「병원・시설 간 연계(네트워크)」를 철저하게 한 경우, 단기적으로는 총비용은 상당히 삭감할 수 있다. 그러나 뇌졸중 환자의 상당수는 비록 본격적으로 재활치료를 실시한다고 해도 어떠한 형태로든 장애가 남는 것이 일반적이기 때문에, 장기적으로는 뇌졸중의 재발이나 타 질환의 발생에 의해 누적 의료비가 증가할 가능성이 높다. 그렇다고 해서 재활치료를 필요하지 않다고 해서는 안 된다. 재활치료는 비용 억제를 위해서가 아닌 어디까지나 환자・장애자의 QOL의 개선을 목적으로 해야 한다.
○ 이것은 건강증진・예방활동 등에도 해당된다. 사례 : 금연에 의해 금연자의 의료비는 단기적으로는 감소하지만, 여생의 연장으로 생애・누적 의료비는 증가한다. 그러나 금연은 단기적이든 장기적이든 본인의 건강뿐만이 아니라, 가족・사회의 QOL을 개선한다. ［아베 신조(安倍晋三) 내각의 「전체 세대형 사회보장 개혁」에서는 「건강수명 연장 플랜」이 주축이 되고 있으며, 이것에 의해 의료・개호비가 억제된다고 전망하고 있지만, 이 전제는 매우 위험하다.］
역자 주1) cost performance.
역자 주2) incremental cost-effectiveness ratio, ICER.
역자 주3) 의사면허를 가진 사무차관급 직책.
역자 주4) 주로 민간사업자가 운영하는 무장애(barrier free) 대응의 임대주택.
역자 주5) 일상생활상의 개호, 기능훈련, 건강관리, 요양상 돌봄을 제공하는 시설.
역자 주6) Quality-adjusted life year.
역자 주7) 40세 이상 75세까지의 모든 피보험자・피부양자를 대상으로 실시함.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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