(통권 184호 2019.11.01 부록1-2)
[특집] 2019년 의료문제연구위원회 특별강연회 ②
의료와 의료정책을 복안적으로 읽다.
- 신저(新著) 『지역포괄케어와 의료・소셜워크』를 기반으로 하여
이 기사는 2019년 7월 13일에 개최된 「2019년도 의료문제연구위원회 특별강연회」를 정리한 것입니다.
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최근 공식 문서와 이전의 공식 문서와의 차이점을 분석적으로 검토
이어서, 최근의 공식문서와 이전 공식문서와의 차이점을 분석적으로 검토하겠습니다. 이것이 제일 중요합니다. 비유적인 표현을 쓰면 언론인은 새로운 정책문서를 읽고 나서 무언가 새로운 것이 있는지에 주목합니다. 그에 반해 저와 같은 의료정책 분석의 전문가는 지금까지 쓰여 있던 것에서 이번에는 무엇이 쓰여 있지 않은지에 주목합니다. 그러니까 항상 지금 적혀있는 것이 새로운 것인지 오래된 것인지 하는 것을 비교하면서 읽습니다.
그런 점에서 좋은 교재가 있습니다. "캐리어 브레인・매니지먼트(CB news management)"라고 하는 인터넷상의 정보지가 있는데, 그 정보지가 6월 13일 "기본방침 2019"의 원안이 나오자 이렇게 보도를 하였습니다. “기본방침에서 입원기본료 재검토 명기, 중증도 수준 재검토로, 7대1로부터의 전환 촉진, 지불 측은 중앙사회보험의료협의회에서 공세를 강화한다”라는 제목을 내놓았습니다. 본문은 “급성기에서 회복기로의 병상 개편은 지역의료구상에서 추진하는 것이 기본이지만, "기본방침 2019'는 『입원기본료의 재검토에 의한 병상 개편에 대해서 필요한 대응을 검토』로 명기한다”라고 되어 있습니다.
이 뉴스를 읽으면 "기본방침 2019"에 이러한 것들이 새롭게 쓰여 있다고 보통 사람들은 생각합니다. 설마~ 그럴까 하고 생각하고, 저는 2018년 "기본방침"을 본 것입니다. 그랬더니 한 구절 한 구절 같은 것이 쓰여 있었습니다. “병상의 전환과 개호의료원으로의 이행 등이 꾸준히 진행될 수 있도록 지역의료개호종합확보기금이나 급성기병상이나 요양병상에 관한 입원기본료의 재검토에 따라 병상개편 효과 등 그동안의 추진정책의 효과・비용(cost)을 검증하고 필요한 대응을 검토한다"라는 문장이 "기본방침"의 2018과 2019에서 완전히 같습니다. 유일하게 차이나는 것은 2018년 문서에서는 "등"이 히라가나였는데, 2019년은 한자로 변했습니다. 이것은 복사하여 붙이기(copy and paste)일 뿐입니다. 여러분도 잘 알고 있습니다. 이런 일은 최근의 일이 아니라는 것. 하지만 이것을 쓴 기자는 작년 것과 비교하지 않았기 때문에, ‘아 새롭구나’라는 착각을 하게 되는 것입니다. 그래서 세상을 현혹(眩惑)시키는 것입니니다.
반면 "기본방침 2019"의 의료제공체계의 개혁에서 무엇이 새로운가 하면 "『의료제공체계의 효율화』의 새 방침"이 있습니다. 사실 "의료제공체계의 효율화"의 대부분은 작년의 복사하여 붙이기인데, 새로운 것이 2가지 쓰여 있습니다.
하나는, “성실하게 지역의료구상의 실현에 이바지하는 관점에서, 필요한 경우에는 소비세 재원을 활용한 병상의 감축(downsizing), 지원의 추가적 지원 방안을 강구한다.” 그럼 작년에는 어떻게 쓰여 있었을까요? “병상의 감축 지원의 추가적 방안을 검토한다.” 전혀 의미가 다르네요. 작년에는 "검토한다"였습니다. 검토한다고 하는 것은 할지 안 할지 모른다는 것입니다. 이에 대해 올해는 "강구(講究)한다", 이것은 한다는 것입니다. 그리고 작년에는 재원에 대해서는 아무것도 쓰지 않았습니다만, 올해에는 "소비세 재원을 활용하였다"라고 쓰여 있습니다. 그러므로 소비세 재원을 사용하여 병상 감축을 한다는 것입니다. 이것이 하나입니다.
또 하나, "정신병상에 대해서는 치매인 자를 포함하여 그 입원환자 등이 지역의 일원으로서 함께 안심하고 자신다운 삶을 살 수 있도록, 정신장애에도 대응한 지역포괄케어 시스템 구축 등 기반정비에 대한 지원 등을 강구한다"라고 했습니다. 이것은 어떤 점이 새로운 것일까요? 지역포괄케어 시스템은 법률상으로는 개호보험법으로 규정되어 있기 때문에 65세 이상 고령자뿐입니다. 정신장애인은 포함하지 않습니다. 따라서 지역포괄케어의 대상으로 65세 미만의 정신장애인을 포함한다는 것은 획기적인 일입니다.
단, 여기서 간과해서는 안 되는 것은 이 방침은, "여러 나라와 비교해서 높은 수준에 머무르고 있는 입원일수의 축소를 목표로 한다"는 방침의 일환으로서 쓰여 있다는 것입니다. 지역포괄케어에 정신장애자도 포함하고 입원일수를 축소한다는 것은 어떤 의미일까요? 간접적으로는 당연히 정신병상을 줄이는 것입니다. 이것은 처음 있는 일입니다. 아시다시피 지역의료구상에서 고도급성기, 급성기, 회복기, 만성기로 병상 구분이 되어있습니다만 정신병상은 빠져있습니다. 하지만, 앞으로는 정신병상도 지역의료구상에 편입하여 그 삭감을 목표로 하는 것을 지금 단계에서 제시하고 있다는 것, 이것이 좋은 것인지 나쁜 것인지는 별도로 하고 대단한 일입니다.
작년의 방침과 올해의 방침을 비교하면, 이렇게 말하는 차이를 알 수 있습니다. 그러나 일반 신문은 물론, 사회보장관계의 잡지도 한마디도 언급하고 있지 않습니다. 요컨대 의료정책을 분석할 경우에는 그 당해 연도의 정책을 읽을 뿐만 아니라, 적어도 1년 전 혹은 그보다 앞선 문서와 비교하는 것입니다. 가능하면 좀 더 오래 된 것부터 비교하는 것이 좋습니다.
"전체 세대형 사회보장" 개혁의 내용이 변용(變容)
관련해서 말하자면, 아베 정권의 사회보장 개혁의 핵심인 "전체 세대형 사회보장" 개혁의 내용이, 작년과 올해에 크게 바뀌었습니다. 작년에는 육아・저출산 대책과 재정 건전화와의 관계에서 전세대형 사회보장을 논의해 왔습니다. 왜일까요? 소비세를 8%에서 10%로 인상하는데 국민들의 반발이 많기 때문에 전통적인 사회보장 이외인 육아에 사용한다고 하는, 이것은 절대 권력자 아베 총리가 한 말입니다.
그런데 올해는 전체 세대형 사회보장에 육아도 저출산 대책도 없어져서 3가지 핵심 분야가 되었습니다. ① 70세까지 취업 기회 확보, ② 경력채용・경험자 채용의 촉진, ➂ 질병・개호의 예방. 그러나 전혀 아닙니다. 이들 3가지는 작년의 "기본방침 2018" 이후에 아베 총리가 꺼낸 말입니다. 작년 9월의 자민당 총재 선거 때에, 앞으로의 사회보장은 부담을 증가하지 않고, 질병을 예방하면 되고, 그러면 의료비가 줄어드는 것이다라는 등을 말하였습니다. 70세까지 취업 확보는 예전부터 말하고 있었지만 올해 4월부터 더 갑자기 경력채용・경험자 채용의 촉진을 말하였습니다. 이것은 이른바 베이비부머 주니어세대2)・취업빙하기세대3)의 지원책입니다. 아베 총리가 말했더니 그것이 들어갔다는 것이고, 이것은 명백한 참의원 선거대책입니다. 그러니까 전체 세대형 사회보장 개혁이라고 해도 내용이 다릅니다.
그리고 ①과 ②는 사회보장이 아니라 고용・노동정책입니다. 이것은 사회정책이라는 개념입니다. 한편으로는 고용・노동정책이 있고 다른 한편으로는 사회보장제도가 있어, 그러한 전체를 포함하여 사회정책이라고 한다는 것이 대체로 학문적인 상식입니다. 이런 형태를 사회보장이라고 한다면 사회복지사 국가고시에 떨어지는 것은 아닌가 싶은데, 아베 총리는 이렇게 말을 바꾸고 있는 겁니다. 그리고 아쉽게도 일반 신문도 사회보장의 전문지도 여기에 대해 쓰고 있지 않습니다. 그래서 의료정책을 읽는데 있어서는, 꼭 저의 책이나 논문을 읽어 주셨으면 하는, 이렇게 홍보와 선전이 됩니다.
일본의 의료개혁에 대한 저의 두 가지 가치판단
마지막으로 ‘일본의 의료개혁에 대한 저의 2가지 가치판단’입니다.
저는 객관적 장래 예측을 할 뿐만 아니라 저의 가치판단도 명시하기 때문에, 2가지를 말씀드리겠습니다. 첫째, 필요・가능한 의료개혁은 현행 제도(전국민보험제도와 민간의료기관 주체의 의료제공체계)의 틀 안에서의 부분개혁이 거듭되고, 그러기 위해서는 의료인이 자기개혁이 불가결하다. 두 번째 저의 가치판단은 의료개혁 재원선택에서 주요 재원은 사회보험료율의 인상, 보조적으로 담배세・소득세・기업과세・소비세 등의 인상을 이용해야 한다는 것입니다.
이것은 원래 저의 가치판단입니다. 그러나 현재에는 이 2가지 가치에 대한 판단은 대부분의 의료정책 연구자나 정책 입안자, 즉 후생노동성과 재무성이 서로 공감하고 있다. 오사카부 의사회장과 함께 저도 의료정책회의의 위원으로, 여기서 2년에 한 번씩 보고서를 제출하는데, 매우 기쁘게도 작년 4월 보고서에서 이것이 의료정책회의의 공통적 의견으로 채택되었습니다. 관심 있으신 분들은 꼭 읽어주시기를 바랍니다.
질의 응답
○ Q 향후 의료비 증가에 위기감을 갖고 있습니다만, 향후 소비세 증세분이 5조엔 정도 있다고 알려져 있습니다. 그것이 전체 세대형 사회보장에 사용됩니다만, 의료비 증가에 대응하는 형태로는 사용되지 않을 것 같습니다. 그 점에 대해 선생님은 어떻게 생각하십니까?
○ 니키 : 매우 중요한 점입니다. 저는 소비세에 대해서는 이런 견해를 갖고 있습니다. 지금부터 10년 전에는 사회보장의 확충 재원은 어떻게 언급하든 소비세라는 흐름이 있었습니다. 2008년 "사회보장국민회의의 재원 보고서"에는 직접적으로는 쓰여 있지 않습니다만, 당시는 앞으로 늘어나는 사회보장의 재원은 모두 소비세로 조달한다고 하는 이해가 일반적이었습니다.
저는 그것에 대해서는 2가지 점을 말하고 있었습니다. 하나는, 사회보장 전반이 아니라 의료에 한해서 한정하면 주요 재원은 보험료라고. 전국민보험의 유지는 자민당에서부터 공산당까지 일치하고 있는 유일한 정책입니다. 정확하게 말하면 1970년 전후는 당시의 사회당은 의료공영화라고 해서, 영국이나 북유럽을 모델로 하여 전국민보험에 대해서 부정적이었는데, 지금은 자민당을 포함해 전국민보험이다라고 합니다. 그러면 주요 재원은 사회보험료다, 이것을 말하지 않고 소비세를 말하는 것은 이상합니다.
또한, 저는 소비세를 인상하는 것에는 찬성합니다. 단, 소비세만으로는 다른 곳에서 사용하게 됩니다. 게다가 소비세는 국민에게 저항이 있습니다. 그러므로 소비세는 조세 재원의 하나이지만, 여러 가지 다른 조세 재원을 다 모을 수밖에 없겠지요? 이것은 전제입니다.
그런 다음의 이야기입니다만 매우 중요한 점입니다. 소비세가 사용된다고 해도 그것은 연금의 국고부담 증가라든지, 혹은 저출산 대책이라든지, 넓은 의미에서의 의료 이외의 재원에 사용되기 때문에, 의료에 사용되는 것은 극히 일부이므로 별로 기대하지 않는 게 좋다고 말하고 있었습니다만, 이것은 지금도 마찬가지입니다. 다만, 의사회 등이 노력을 많이 한 것일까요, 병상을 줄이는데 소비세를 쓴다거나 하는 건 조금 있지만, 별로 쓰이지 않는다고 생각합니다. 어디까지나 중요한 것은, 의료에 한정하면 전국민보험을 유지하는 한, 주된 재원은 사회보험료일 것, 그리고 보조적 재원으로서 소비세를 포함한 여러 가지 재원을 사용한다는 것이 가장 좋은 것이라고 생각합니다.
제가 지금 가장 어려움을 겪고 있는 것이 아베 총리입니다. 10월에 소비세를 10%로 올리는 것은 괜찮지만, 그 후 10년간 소비세를 올리지 않는다고 하고 있습니다. 그것은 곤란합니다. 물론 아베 총리의 개인적 의견이므로 어떻게 될지 모르겠습니다만, 그것은 무리입니다. 사회보장의 재원으로, 물론 사회보험료도 올릴 필요는 있지만 그것만으로는 힘들기 때문에, 소비세를 10%로 올린 뒤 10년 동안 올리지 않으면 매우 어려워집니다.
소비세는 의료와 관련된 중요한 재원이지만 그것이 메인(main)은 아닙니다. 그러나 10%로 고정하면 어려운 문제가 있습니다.
○ Q 감사합니다. 한 가지 더, 2050년의 사회보장에 대해서 의료비는 지금의 42조 엔 정도에서 얼마까지 증가할 것이라고 생각하시는지요?
○ 니키 : 후생노동성은 최근에 의료를 포함한 사회보장비는 그다지 늘지 않는다는 것을 열심히 말하고 있습니다. 저도 찬성입니다. 앞으로의 의료나 사회보장비의 증가를 명목액으로 말하는 것은 잘못입니다. GDP 대비로 봐야 합니다. 왜 그럴까요? 경제가 성장하기 때문입니다. 특히 아베 총리가 바라는 것처럼, 만약 연 3%로 명목이 증가한다면 그에 비례해서, 정확히 말하면 그것을 조금 웃도는 비율에서 사회보장비, 의료비가 늘어나는 것입니다. 반대로 말하면, 아베 총리의 의도가 빗나가 명목 GDP가 잘 늘어나지 않으면 그에 맞춰 의료・사회보장비도 늘지 않는다는 것입니다. 따라서 사회보장비가 많은지 적은지는 명목액에서 논해서는 의미가 없고, GDP 대비에서 보아야 하는 것입니다.
"2040년을 내다본 사회보장의 장래 전망"에서 의료를 보면, 2018년도는 GDP 대비 7.0%입니다. 그런데 2040년도라도 8.9~8.7% 밖에 증가하지 않습니다. 따라서 퍼센트 포인트로 보면 1~2%입니다. 혹은 사회보장비 전체에서도 2040년의 GDP 대비로 하면, 지금의 독일과 프랑스보다 낮습니다.
그래서 사회보장비가 늘어나거나 혹은 보험급여비가 늘어나기 때문에 일본 사회가 파산한다는 등과 같은 것은 없고 사회로서는 충분히 부담할 수 있다. 중요한 것은 누가 부담하는가를 논의하여야 하는 것으로, 마치 자연법칙처럼 자꾸 늘어나 국가가 파산한다고 하는 일은 없습니다.
경제산업성과 후생노동성과의 차이, '천 세 개의 관청'의 이야기를 했지만 경제산업성은 명목 의료비・사회보장비를 사용하는 것을 매우 좋아합니다. 그러면 엄청나게 늘어나는 것처럼 보입니다. 따라서 의료비는 억제해야 한다고. 이것에 대해 후생노동성은 굉장히 사실적으로, 의료비는 GDP 대비로 평가해야 하며, 그것은 2040년에도 사회적으로 부담 가능하다는 캠페인을 하고 있습니다. '사회보험순보'라는 잡지의 1월 1일호에 신춘 좌담회가 있는데 거기서 후생노동성의 스즈키(鈴木) 사무차관이 이것을 분명히 말하고 있습니다. 사무차관이 말하고 있는 것은 당연히 후생노동성 간부들 사이에서도 의사를 통일하고 있다는 것입니다. 의료비는 GDP 대비 증가율을 조금 웃도는 형태로 증가한다는 것을 후생노동성은 사실적으로 보고 있는 것입니다. 다만, 그렇게 해도 되는지 어떤지, 좀 더 올려야 하는지라는 말은 별도의 문제고, 그 경우에는 반드시 재원을 어떻게 하느냐 하는 것을 한 세트로 말해야 한다고 생각하고 있습니다. 저는 그 입장이기 때문에 사회보험료도 올려야 한다, 소비세도 포함하여 조세도 올려야 한다고 하는 입장입니다.
○ 시게마츠 좌장 : 현재는 명목 GDP에서 120~130조 엔, 그것이 2040년에는 190조 엔이라고 하고 있는데, 실제로 GDP의 대비에서 말하면 21.8%가 24%로 된다. 이는 스웨덴이나 프랑스 등과 비교하면 그리 높지 않다는 것으로, 일본에서는 감당할 수 있다고 생각됩니다.
○ Q 선생님의 저서 중에서 지역의료구상과 지역포괄케어에 대해서, 지역포괄케어는 아마도 한층 더 작아져 갈 것이다. 구역(area)이 좁아져, 거택생활의 한계점을 높이는 것이 지역포괄케어 시스템이라는 점에서, 구역은 지역의료구상과는 상당히 거리가 있다. 큰 지역의료 구상과 작은 지역포괄케어 시스템, 이 주변에 대해서, 예를 들면 정신과병원, 치매도 포함한다고 하는 것으로, 지역의료구상에 정신과병원을 넣는 것이라면, 오사카 시는 정신과병상이 적다는 큰 문제점이 있다. 아마도 도시지역은 그럴 것이라고 생각하지만, 고령자를 지역에서 지켜볼 때 지역의사회는 지역의료구상과 지역포괄케어를 어떻게 생각해야 하는지에 대한 생각을 듣고 싶습니다.
○ 니키 : 그것은 굉장히 중요한 점입니다. 지역포괄케어 시스템, 지역의료구상은 법률상으로도 행정상으로도 실체적으로도 떼어낼 수 없습니다. 2025년의 기능별 병상 수에서 만성기가 상당히 줄어든다고 합니다. 그 이유는 지역포괄케어를 추진하고 지금 입원 중인 환자를 지역으로 30만 명 옮긴다는 것입니다. 그래서 한 몸인 것입니다. 그러나 지역이 전혀 다른 것입니다. 지역포괄케어의 지역은 중학교구, 인구 1만 명으로, 그러니까 전국에 1만 개가 있는 셈이죠. 이에 대해 지역의료구상은 이전의 제2차 의료권이기 때문에 300개 정도가 되고 따라서 전혀 별개입니다. 반대로 말하면, 의료구역, 이전의 제2차 의료권에 수십 개의 지역포괄케어가 있다고 말하는 것입니다.
지역의료구상의 경우에는 도도부현 단위로 조정하지만, 지역포괄케어는 그러한 계획이 없습니다. 따라서 각각의 지역에서 할 수 있는 범위 내에서 할 수 있는 것을 할 수밖에 없는 것입니다. 행정은 조정만 할 뿐입니다. 저는 지역포괄케어 시스템이라는 말은 이상하다고 생각하고 있습니다. "시스템"이라고 하는 것은 제도이기 때문에, 위에서 만든다고 하는 이미지가 있고, 이러한 것은 국가 혹은 지자체가 중심이 되는 것이지만, 그런 일은 없습니다. 네트워크라는 것은 촘촘한 망으로 되어 있기 때문에, 전국 일률적인 중심은 없습니다. 따라서 그것은 지역에서 하고 싶은 사람, 할 수 있는 조직이 하면 좋은 것이기 때문에, 지역의사회가 강하면 거기에서 하면 되고 아니면 각 병원이 강하면 그곳이 상대적 중심이 되어도 상관없다. 의사회 차원에서는 이 양자는 일체적으로 다뤄야 하지만 지역의 범위는 전혀 다르기 때문에, 각각의 레벨에서 생각할 수밖에 없다고 생각합니다.
○ 시게마츠 좌장 : 유료노인홈 및 서비스제공고령자주택이 지역에서 좀 더 필요하다거나 고령자의 주거지가 지역에 좀 더 있어야 한다거나 하는 그런 의미로 질문하신 것입니까?
○ Q 그렇지는 않습니다만, 개호의료원이라든가, 예를 들어 고령자의료가 개호보험으로 이행한다거나, 그런 말을 듣게 될 것 같은 생각이 들어, 그것에 대해서는 의구심을 가지고 있습니다만, 유료노인홈이나 고령자주택이라고 하는 것은, 제 각기 할 수 있는 것이 있는 것은 어쩔 수 없을 것이다. 여기에 지역의사회가 어떻게 관련되어 가는지는 이번 이야기와는 별도로 생각하고 있습니다.
○ 시게마츠 좌장 : 오히려 의료에 관련된 사람이 개호의 쪽으로 가버리게 된다고 하는 것도 아닙니까?
○ Q 결국은 의료비를 억제한다거나 의료비가 늘어난다거나 하는 것보다, 사회보장비가 증가하고 증가하지 않는다. 의료와 개호를 합쳐서 생각하여, 그것은 증가해 갈 것이라고는 생각하지만, 각각만을 보고 판단하는 것은 어떨까 하고. 역시 하나로 합쳐서 봐야한다고 생각하고 있습니다.
○ 니키 : 말씀대로라고 생각합니다. 정부의 방침도 지금은 의료개혁이라고 하지 않습니다. 의료・개호의 개혁이라는 식으로, 이는 2013년 8월의 "사회보장제도개혁국민회의 보고서"에서 그런 말이 사용되고 있습니다. 단지, 중요한 것은 의료와 개호를 봐도 의료비가 줄어들고, 개호비가 증가하는 등의 일은 없습니다. 의료비도 증가하고 개호비도 증가한다. 고령화의 영향을 생각하면, 개호비 증가율이 높다고 생각합니다만, 의료비 또한 착실히 증가한다고 생각합니다.
○ Q 국민의 부담도 늘어 갈 것이라고 생각합니다. 의료도 개호도 역시 생활해 나가도록 하지 않으면 안 된다는 점도 있고, 주민의 관점, 혹은 주민의 경제상황이라는 것도 생각해 봐야 한다고 생각합니다.
○ 니키 : 말씀하신 대로라고 생각합니다. 아, 그리고 중요한 것은 "국민"이라는 것은 개개인의 주민이라는 의미뿐만 아니라, 예를 들어 기업 부담의 문제도 있고, 혹은 환경세라든지 개별 국민이 일일이 보험료로 내는 것 이외의 재원도 있습니다. 일반론으로 말하자면, 최종적으로는 국민이 지불한다고 하지만, 주민이라는 카테고리도 있고, 기업이라는 카테고리도 있고, 여러 가지 카테고리가 있어서 그것을 전부 늘릴 수밖에 없다는 것입니다. 저는 사회보험료로 다 한다는 등의 것은 전혀 생각하지 않고, 소비세만으로도 무리이기 때문에 아무거나 쓸 수밖에 없다는 입장입니다.
○ 시게마츠 좌장 : 기업의 노력이나 협력이 보이지 않는 경우가 있는데 그것을 어떻게 생각하여야 할까? 내부 유보가 되어가고 있으므로, 조세 수입을 올리기 위해 누진과세도 있고 여러 가지가 있겠지만, 금액이 그것만큼 많아지지는 않는다는 것도 있겠지요. 방금 니키 선생님이 말씀하신 것처럼 여러 가지 조세 수입을 가져오게 될 것이라고 생각합니다.
감사합니다. 니키 선생님께서는 의료정책의 사고(思考)라는 것을 알려주셨고, 앞으로도 잘 지도해 주시길 부탁드리고 싶습니다.♧
(편집책임 : 홍보위원회)
이영숙(번역) news1@silverinews.com
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