(통권 184호 2019.11.01 부록1-1)
[특집] 2019년 의료문제연구위원회 특별강연회 ①
의료와 의료정책을 복안적으로 읽다.
- 신저(新著) 『지역포괄케어와 의료・소셜워크』를 기반으로 하여
이 기사는 2019년 7월 13일에 개최된 「2019년도 의료문제연구위원회 특별강연회」를 정리한 것입니다.
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오사카부 의사회 이사 쿠리야마 다카노부(栗山隆信)
지금부터 2019년도 의료문제연구위원회의 특별강연회를 개최하겠습니다.
이번에는 일본복지대학 명예교수인 니키 류(二木立) 선생님을 초청하여, 「의료와 의료정책을 복안적(複眼的)으로 읽다 – 신저 『지역포괄케어와 의료・소셜워크(Social work)』를 기반으로 하여」라는 주제로 강연을 부탁드리겠습니다.
오늘의 좌장은 본회의 시게마츠 회장이 맡겠습니다. 그러면 시게마츠 회장님, 진행을 잘 부탁드리겠습니다.
오사카부 의사회장 시게마츠 시게토(茂松茂人)
오늘은, 의료문제연구위원회에서는 항상 가르침을 주시고 계시는 니키 류 선생님께 강연을 부탁드렸습니다. 니키 선생님은 일본의사회 의료정책회의에서 함께 하고 있으며, 가까운 자리에 계시기에 항상 지도를 부탁드리고 있습니다.
니키 선생님은 의료・개호・복지에 관한 자료는 거의 다 통찰하고 계십니다. 과거로부터 일본의 의료제도를 관망하고 평가를 하면서 오늘날까지 연구하고 계십니다. 그것에 대해 어떠한 관점에서 보아야 하는지, 복안적 시점이라고 하는 것입니다만, 그것에 대해서 말씀을 듣고 그 후 의견을 교환하고자 합니다. 니키 류 선생님, 잘 부탁드리겠습니다.
「의료와 의료정책을 복안적으로 읽다」
- 신저 『지역포괄케어와 의료・소셜워크』를 기반으로 하여
니키 류 일본복지대학 명예교수
오사카부 의사회 의료문제연구위원회에서 강의를 한 것이 이번이 일곱 번째입니다. 처음으로 강의한 것이 2002년 8월, 그리고 2018년에서 일곱 번째가 되었습니다. 2~3년에 한 번으로, 최근에는 의료문제연구위원회의 회원이 바뀔 때마다 불러주시는 것 같습니다. 지금까지의 여섯 번에서는 새롭게 출판한 저서 또는 출판 예정의 저서를 기반으로 그때그때의 의료정책의 이른바 각론을 이야기해 왔는데, 이번에는 조금 취지를 바꾸어 「의료와 의료정책을 복안적으로 읽다」라고 하는, 좀 더 넓은 의미의 제목으로 하여, 「신저 『지역포괄케어와 의료・소셜워크』를 기반으로 하여」라는 것으로 강연을 할 예정이었습니다.
저는 새로운 책을 낼 때마다 도쿄에 있는 의료경제연구기구에서 강연을 하고 있습니다. 올해(2019년)도 2월 19일에 강연을 하였는데 의료경제연구기구의 니시무라 슈조(西村周三) 선생님이 논평자(commentator)로서, 이 책에 대해서 논평해 주셨습니다. 「한마디로 말하자면, 변함없이 재미있다. 『사물은, 이렇게 보면 깊어진다』라는 본보기가 되는 책. 『복안』의 본보기여서, 우리가 『복안으로 사물을 보는 능력』을 기르기 위해 텍스트북으로 읽는다고 하는 것도 하나의 읽는 방법이다. 세상에는 의료・개호의 미래를 지나치게 비관적으로 보는 사람들이나, 지나치게 의료・개호비를 억제하고 싶어 하는 사람이 많은데, 냉정하게 사물을 파악하고 사회 전반에 대한 통찰력으로 사물을 보면 이렇게 되는 것이다라고 갈파(喝破)하는 책. 책의 내용에 대해서, 제가 이론(異論)을 제기하고 싶은 부분은 『전혀』 없다」라고 말씀해주셨습니다.
그래서 이렇게 읽을 수도 있구나 하는 생각이 들어, 여러분께 사전에 이 책을 읽어 주셨으면 하였고, 그것을 기반으로 하여 의료와 의료정책을 제가 어떻게 복안적으로 읽고 있는지에 대한 이야기를 하려고 3월로 결정했습니다.
하지만, 그 후 다시 마음이 바뀌었습니다. 무슨 말이냐면 6월에 "기본방침 2019"가 내각회의에서 결정되었습니다. 그 1주일이나 2주일 전에 원안이 나왔는데, 그것을 일반 일간지와 사회보장 관련 잡지가 빠짐없이 보도했습니다. 하지만 제가 보기에는 거의 어긋나 있습니다. 왜 어긋나 있는 것인가. 그것은 ‘기본방침 2019’밖에 읽지 않았기 때문입니다. 그렇게 해서는 절대로 의료정책을 분석할 수 없습니다. 반드시 지난 정책, 최소한 작년의 "기본방침 2018"과 올해의 "기본방침 2019"가 어떻게 변했는지, 적어도 비교하지 않으면 안 되는데, 유감스럽게도 신문기자는 바쁘셨었나 봅니다. 지난 것과 비교를 하지 않는 것입니다. 그래서 제가 볼 때 중요한 점을 간과하고 있는, 또는 논점이 맞지 않는 분석을 하고 있습니다. 그리고 의료관계자에게 불필요한 불안을 초래한다는 생각에 『일본의사신보』의 7월 6일호에 「『기본방침 2019』의 사회보장 개혁방침을 어떻게 읽을 것인가?」라는 것을 썼습니다.
정부・후생노동성 공식문서 분석의 3가지 포인트
"정부・후생노동성 공식문서 분석 3가지 포인트", 이것은 제가 2006년에 출판한 『의료경제・정책학의 관점과 연구방법』의 제2장 "의료정책의 장래 예측의 관점과 방법"에 기재하고 있는데, 이를 해설하면서 이 관점에서 보면 "기본방침 2019"는 어떻게 읽을 수 있는가라고 하는 이야기를 하고자 합니다.
저는 여러 해 동안 「복안적이고 역사적인 시각에서 분석한다」라는 관점에서 의료정책을 분석하고 있습니다.
의료경제・정책학 연구의 기본적 관점・마음가짐, 『객관적』 장래 예측의 방법 및 의료개혁에 대한 가치 판단
「저의 의료경제・정책학 연구의 기본적 관점・마음가짐, 『객관적』 장래 예측의 방법, 및 의료개혁에 대한 가치판단」을 말씀드리겠습니다.
먼저, ‘저의 의료경제・정책학 연구의 3가지 기본적 관점과 마음가짐’에 대해서 말씀드리겠습니다. 여러 번 말씀드리지만 "복안(複眼)"입니다.
하나는 의료경제・정책학 연구의 관점에서 정책적 의미가 명확한 실증연구(양적연구)와 의료・개호정책의 분석・예측・비판・제언(정책연구)의 쌍방향 연구와 언론활동을 실시하고 있습니다.
또 하나는, 저의 의료경제・정책학 연구에 대한 3개의 마음가짐입니다. 첫째, 의료개혁의 의지를 유지하면서 리얼리즘(Realism)과 휴먼리즘(Humanism) 간의 복안적 관점에서 연구를 하는 것. 둘째, 사실 인식과 객관적 장래 예측과 자신의 가치 판단의 3가지를 준별(峻別)함과 동시에, 각각의 근거를 제시하여 반증(反證) 가능성을 유지하는 것, 이러한 관점에서 의료・개호정책의 빛과 그림자를 항상 복안적으로 본다는 것입니다.
"'객관적' 미래 예측"이란, 저의 가치 판단은 일단 제쳐두고 현재의 사회적・경제적・정치적 조건이 지속된다고 가정했을 경우에 무슨 일이 생길까라는 예측입니다. 여러분은 의사이기 때문에, 자신의 가치판단과 객관적 판단, 사실에 근거한 판단을 구별하는 것에는 익숙해져 있다고 생각합니다. 그런데 경제학을 포함한 사회과학의 경우에는 객관적 판단과 사실 인식이 혼연일체(渾然一體)가 되어 있어, 완전하게 구별이 되지 않는다는 것입니다. 따라서 이 양쪽을 구별해서 말하려는 사람이 많지 않습니다. 예를 들면 경제학자가 쓴 논문에서, 시장 메커니즘(market mechanism)은 사회자원의 가장 유효하고 효율적인 배분 방법이라는 표현을 읽으신 분들이 계시다고 생각됩니다. 이것은 어느 쪽일까요? 이것은 실제로 가치판단입니다. 시장 메커니즘으로 물론 효율적인 자원배분이 이루어지는 경우도 있지만, 안 되는 경우도 있습니다. 특히 의료라든지 복지의 경우에는, 효율 이외의 가치판단도 중요한 역할이 있습니다. 따라서 시장 메커니즘은 자원의 효율적인 유일한 배분(配分) 메커니즘이라고 하는 것을 듣기만 하여도, 이러한 말씀을 하시는 분은 사실인식과 가치판단을 구별하고 있지 않다는 것을 알 수 있습니다. 현실에서는, 사회과학에서는 인간의 가치판단과 객관적 사실의 구별은 어렵습니다만, 가능한 한 구별합니다. 다만 그것만으로는 부족하기 때문에 저의 가치판단도 말씀드리려고 합니다.
그리고 셋째는 페어플레이(fair play) 정신으로 다음의 3가지를 엄수하고 있습니다. ① 실증연구 논문만이 아닌 시론・시평에서도 출처・근거가 되는 문헌 정보는 모두 명시한다. 이러한 것은 의학의 세계에서는 당연하다고 생각하지만, 사회과학에서는 모호합니다. ② 정부・부처의 공식문서나 자신과 입장과 다른 연구자의 주장도 전부 부정하지 않고, 복안적으로 평가한다. 하물며 묵살은 당치도 않습니다. 이것도 의학을 연구하는 경우는 당연한 것이지만 사회과학이라면 자신이 좋아하는 문헌밖에 읽지 않는다고 하는 사람이 의외로 많습니다. 저는 그런 것은 하지 않습니다. 저와 가치판단이 다른 분의 것은 오히려 더 열심히 읽습니다. 저와 같은 가치판단을 가진 분의 논문은 적당히 밖에 읽지 않습니다. 왜냐하면 제가 더 잘 알고 있기 때문입니다. ➂ 자신의 이전 저작물이나 논문에 쓴 사실 인식이나 판단, 장래 예측에 오류가 있는 것으로 판명되는 경우에는 그것을 깨끗하게 인정하는 동시에, 중대한 실수가 있는 경우에는 그 이유도 제시한다. 이것도 의학을 포함하여 자연과학 연구의 윤리라고 생각하는 것입니다. 하지만 사회과학에서는 몰래 고치고 있는 사람이 없다고는 할 수 없는 것 아닐까요?
의료개혁의 뜻을 유지하면서, 리얼리즘과 휴머니즘의 복안적 관점에서 연구를 수행한다.
첫 번째의 마음가짐으로 돌아오는 것인데 「의료개혁의 의지를 유지하면서, 리얼리즘과 휴머니즘의 복안적 관점에서 연구하다」, 이 말을 듣고 경제학 혹은 명언을 좋아하는 사람은 떠오르는 말이 있지 않은가요? 1900년 전후로 세계의 경제학계를 주도한 마샬(Marshall)이라는 영국 경제학자의 "냉정한 두뇌와 따뜻한 마음을 함께 가지는 것이 중요하다"라는 말입니다.
자 그럼, 여기서 여러분에게 질문입니다. "냉정한 두뇌"와 "따뜻한 마음"을 잇는 영어 접속사는 무엇인지 아십니까? "~와(과)"와 ‘and’입니다. 그런데 마샬의 원어는 "but"입니다. "cool heads but warm hearts"입니다. 그런데 일본에서는 극히 일부분을 제외하고는 "냉정한 두뇌와 따뜻한 마음"이라고 하고 있습니다. 그런데 이것은 오역입니다.
마샬은 경제학 교수입니다. 그리고 이 유명한 말은 그가 케임브리지 대학의 초대 경제학 교수로 취임했을 때의 취임 연설입니다. "나는 앞으로 'cool heads but warm hearts'를 가진 경제학도를 키우겠다"라고 선언한 것입니다. 무슨 의미인가? 경제학만 공부하면 냉정한 두뇌는 비교적 얻기 쉽지만 따뜻한 마음은 잊게 되는 경우가 많습니다. 따라서 냉정한 두뇌를 가지고 게다가, 아울러, 그러나 따뜻한 마음도 가진 경제학도를 양성하겠다는 것을 말한 것입니다. 그러니까 이 "but"에는 굉장히 무거운 의미가 있습니다. 냉정한 두뇌와 따뜻한 마음이란 무의식중에 한 쪽에 치우쳐버린다. 냉정한 두뇌를 갖추면 따뜻한 마음을 잊기 쉽고, 반대로 따뜻한 마음을 확실히 몸에 익히면 냉정한 두뇌를 잊어버리기 십상입니다.
저는 일본복지대학에서 33년간 근무하였기 때문에 이것은 잘 알고 있습니다. 복지학부 학생이나 교원들이 그렇습니다. 사회복지의 사람은 따뜻한 마음을 가지고 있다고 생각합니다. 그러나 냉정한 두뇌가 결여되어 있는 사람은 학생에게도 교원에게도 많습니다. 그래서 저는 전국의 의료 소셜워커(social worker) 회의에서 이야기하는데 마샬을 반대로 표현하여, 소셜워커는 따뜻한 마음을 가지고 있는 것은 인정합니다, 그렇지만, 그러나 이에 맞는 냉정한 두뇌도 가지라고 문제를 제기하는 것입니다. 이렇게 의료정책을 생각할 경우에는 냉정한 두뇌와 따뜻한 마음을 함께 갖는다는 것이 매우 힘들고, 상당히 노력해야 한다는 것을 꼭 이해해 주셨으면 합니다.
의료정책의 "객관적" 장래 예측의 3가지 방법
다음으로 저의 의료정책의 "객관적" 장래 예측의 3가지 방법에 대해 말씀 드리겠습니다.
제가 1991년에 출판한 『복안으로 보는 90년대의 의료』에서 이 방법을 사용하고 있습니다. 이것을 2006년 출간한 『의료경제・정책학의 관점과 연구방법』의 제2장에서 상세하게 설명하였습니다. 이 책은 지금으로부터 13년 전에 출판되었지만, 아직 절판되지 않고 판매되고 있습니다. 의료정책의 객관적 장래 예측을 학문적으로 말하면 조금 지나치지만, 체계적으로 서술한 유일한 책입니다. 오늘날에 이르기까지 이러한 책은 없습니다. 13년간에 2번의 정권 교체가 있었습니다만, 지금 다시 읽어도 그대로 통한다고 생각합니다.
우선은 일본 의료의 구조적 변화의 철저한 실증분석입니다.
두 번째는 자신의 임상경험에 입각해서 판단하고 그것을 보충하기 위해 새로운 움직임으로 주목받는 의료기관을 개별적으로 방문하여, 거기에서부터 삶의 정보를 얻는 "현장조사(field survey)"입니다. 이 책을 쓴 1991년경, 저는 요요기 병원에서 비상근으로 진료를 하고 있었기에 임상경험이라고 썼습니다.
저는 주거지인 나고야 또는 당일 되돌아오는 경우가 많은 도쿄에서 강연하는 경우 이외에는, 반드시 강연 전에 그곳의 의료기관을 견학하고 있습니다. 지금까지 오사카부 의사회에서 일곱 번 강연을 하였는데 그때마다 대부분 강연 전에 시설견학을 했습니다. 왜 그렇게 했을까요? 일본은 국영의료가 아니기 때문입니다. 국영의료의 국가의 경우에는 국가가 청사진을 제시하고 그것에 기초하여 의료제공제도를 개혁하면 되는 것입니다. 영국이 그 으뜸입니다. 그러나 일본은 민간의료기관이 주체로 민간의료기관의 선진적인 활동을 정책에도 반영하려는 듯한 흐름이 있습니다. 물론 후생노동성은 한편으로 정권이나 관저로부터의 압력으로 엄격한 의료비 억제정책을 할 수밖에 없지만, 한편으로 의료제공체계의 개혁에 대해서는 의료비 억제정책의 틀 안에서 조금이라도 일본의 의료를 좋게 하려는 노력은 하고 있습니다. 저 자신도 후생노동성과는 다른 의미로, 각자의 지역에서 창의성이 풍부한 활동을 하고 있는 병원과 시설을 견학하려고 하고 있는 것입니다.
3번째로 정부와 후생노동성의 공식문서나 정책 담당자의 강연 기록의 분석(문헌학적 연구)을 실시하고 있습니다. 정책분석은, 이것만 하는 사람이 있습니다만, 특히 의료계 컨설턴트입니다만, 이것은 실수라고 생각합니다. 전국 데이터를 확실히 분석하고, 그리고 선진적인 의료기관의 움직임을 포착하고, 거기에 더해 이런 문헌학적 연구도 해야 한다고 생각하고 있습니다.
『의료경제・정책학의 관점과 연구방법』의 「정부・후생노동성 공식문서 분석의 3가지 포인트」
『의료경제・정책학의 관점과 연구방법』의 「정부・후생노동성 공식문서 분석의 3가지 포인트」는 다음과 같습니다.
첫째는 각종 문서의 서열(序列)・중요도(weight)를 항상 의식하고 분석하는 것입니다. 구체적으로는 법률, 법안, 각의 결정, 각 부처의 공식 문서, 각 부처의 심의회・위원회 등의 최종보고, 중간보고 등의 서열입니다. 의료정책을 분석하는 사람들 중에는 이러한 서열을 무시하고 내각의 결정과 심의회・위원회 중간보고에 적혀있는 것을 동렬(同列)로 논하고 있는 사람이 있습니다. 더 심한 경우에는 검토회에 제출되거나 또는 참고인의 발언을 정부의 공식 결정으로 보는 것입니다. 이것은 내각의 결정 이상의 것이어야 하는데 그와 동렬로 논하는 사람이 있습니다. 하지만 이것은 전혀 안 됩니다. 법률, 법안, 그리고 내각의 결정 등등, 이런 서열에서 봅니다. 반대로 말하면 각 부처의 심의회나 위원회 등은 중간보고는 말할 것도 없고 최종보고에서도 그것이 그대로 정책이 된다는 보장은 없습니다. 이것은 확실히 억제할 필요가 있다고 생각합니다.
두 번째는 각 부처의 공식 문서의 상호관계와 차이점을 주의하는 것입니다. 이는 21세기 이후로 필요하게 된 견해입니다. 20세기인 1990년대까지는 정부의 방침은 적어도 외부에서 보면 굳건하였습니다. 따라서 통산성(현・경제산업성)도 후생성(현・후생노동성)도 대장성(현・재무성)도 외관상의 차이는 거의 없었지만, 1990년대 말부터 정부 안에서, 아니면 좀 더 확대하면 체계 안에서 의료나 사회보장 개혁에 대한 대립이 나왔습니다.
구체적으로 어떤 것이냐면 특히 재계나 경제산업성 측에서 그때까지 성역이라고 여겼던 의료나 사회보장에도 시장원리를 도입한다고 하는 주장이 많이 강해졌습니다. 믿을 수 없다고 생각하시겠지만, 2000년 전후에는 전국민보험의 해체를 제안하는 문서도 나왔습니다. 1999년에 경제전략회의의 문서가 나왔는데, 그때의 공식 문서는 당시 미국에서 크게 유행하던 매니지드케어(관리의료 ; Managed Care)의 일본 도입, 일본식 매니지드케어의 도입이라는 것이 적혀 있습니다. 이것만 보면 잘 모르겠지만 사실 그 이면문서가 있고, 그것도 반쯤 공개되어 있지만, 그것에는 전국민보험을 중단한다고 분명히 쓰여 있습니다. 공적의료보험은 저소득자에게만 한정하고 그 이외의 국민들은 미국과 마찬가지로 민간보험, 매니지드케어에 가입하여 민간보험끼리의 경쟁을 촉진하는 등이라고 쓰여 있습니다. 그리고 '닛케이 메디컬'이라는 잡지의 1999년 1월호에 의료개혁의 제언이 실려 했습니다. 그것도 지금 당장이 아니라 장기적으로는 미국형 매니지드컨피티션(관리된 경쟁 ; managed competition) -매니지드케어와 매니지드컨피티션은 같은 의미인데- 그것을 도입한다고 쓰여 있었습니다.
지금은 전혀 아닙니다. 지금은 적어도 국회에 의석을 가진 정당 측에서 말하면, 자유민주당에서부터 공산당까지 전국민보험을 유지한다는 점은 공통으로 하고 있습니다. 엄밀히 말하면, 이 곳 오사카에서 강력한 정당인 "일본 유신의 모임"은 하시모토1) 씨가 활동하던 시절에는 한때 전국민보험에 극히 부정적인 선거공약을 내놓은 적도 있지만 최근에는 그렇지 않고 "일본 유신의 모임"도 전국민보험 유지입니다. 지금은 적어도 표면적으로는 전국민보험의 유지라는 점에서는 모든 정당이 일치하고 있고, 경제산업성, 내각부, 후생노동성, 재무성도 일치하고 있습니다. 하지만, 한 꺼풀 벗기면 조금 차이가 있습니다. 경제산업성은 혼합진료를 전면 해금하고 싶어서 근질근질해 하고 있기 때문입니다. 의료기관에만 의료비를 쓰게 하는 것은 아깝기 때문에, 일반 기업에도 참가시키고 싶어서. 예방의료에 일반 기업이 참가하고, 그래서 의료비가 감소한다는 등의 어이없는 주장을 하고 있기 때문에, 각 부처의 공식문서의 상호 관계와 차이점에 주의하는 것이 중요합니다.
지금 아베 정권하에서 압도적으로 강한 힘을 가지고 있는 것은 재무성과의 이미지가 있다고 생각하지만 아닙니다. 재무성이 아니고 경제산업성입니다. 경제산업성은 영향력이 있을 뿐만 아니라 내각, 내각관방 등 이른바 아베 총리의 관저 관료 대부분은 경제산업성에서 나왔습니다. 경제산업성은 무책임한 부처이고, 계획을 실현하기 전에 애드벌룬을 쏘아 올리는 것처럼 사람들의 반응을 기다리는 것이 업무라고 생각하고 있는 것과 같은 관청입니다. "천 세 개의 관청"이라는 말이 있습니다. 1,000개의 정책 애드벌룬을 쏘아 올리고 3가지 것이 되면 된다는 관청입니다. 경제산업성의 전신인 통산성을 이렇게 불렀었습니다.
1960년대라면 몰라도 1980년대 이후에는 일본 기업이 강해졌기 때문에, 일부러 통산성의 신세를 질 일은 없다. 반대로 말하면, 통산성(産省)이 할 일이 없어진 것이니까, 의료・사회보장이나 농업정책 등, 다른 부처의 업무 영역에 간섭만 하게 된 것입니다. 그래서 "천 세 개의 관청", 즉 1,000개의 아이디어를 내놓고 3가지 것이 되면 된다는 발상에서 하는 관청입니다.
그에 반해 후생노동성은 현업(現業) 관청입니다. 의료보험・연금보험・개호보험은 그렇게 엉터리 같은 방법으로 해서는 안 됩니다. 화려함은 전혀 없고, 경제산업성의 공무원에 비하면 연설도 서툴고, 하지만 착실히 근무하고 있습니다. 이러한 비교에서 경제산업성에 비하면 후생노동성은 상당히 성실하다고 생각합니다. 저는 이전에는 후생노동성을 엄격하게 비판하고 있었습니다만, 경제산업성이 너무 강하기 때문에 최근에는 오히려 경제산업성을 비판하는 것에 초점을 맞추고, 후생노동성은 더 열심히 하라고 당부하는 것으로 입장을 바꾸고 있습니다.
역자 주1) 하시모토 토오루(橋下 徹) : "일본 유신의 모임"의 전직 정당대표이며, 현재 정계 은퇴함.
(다음회에 계속 ☞)
이영숙(번역) news1@silverinews.com
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