(통권 225호 2023.04.01. 논문1-1)
논문: 일본 의료의 역사와 현실을 감안한 동네주치의 기능 강화 ①
('니키 교수의 의료시평(209)' "문화련 정보" 2023년 4월호(541호) : 32-44쪽)
서론
기시다 후미오(岸田文雄) 내각은 2월 10일, ‘전세대 대응형의 지속 가능한 사회보장 제도를 구축하기 위한 건강보험법 등의 일부를 개정하는 법률안’을 내각회의에서 결정했습니다. 이것은 작년 12월의 ‘전세대형 사회보장 구축 회의 보고서’와 ‘사회보장심의회 관계 부회’의 보고를 근간으로 한 것으로, 건강보험법의 일부개정, 의료법의 일부개정(이하, 의료법 개정안) 등, 11개의 관계 법률안을 포함하는 ‘묶음 법안’입니다.
의료법 개정안은 '동네주치의 기능 확보에 관한 사항'을 포함합니다. 2022년 6월 내각회의 결정 '기본방침 2022'에 '동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비를 하겠다'는 문구가 담긴 이후 '동네주치의 기능 강화'・'동네주치의 제도화'를 놓고 치열한 논쟁이 벌어졌는데 이는 현 시점에서의 법적 결론이라고 할 수 있습니다. 마츠모토 기치로(松本 吉郎) 일본의사회 회장은 ‘각 이해당사자(Stakeholder)의 벡터(vector) 균형점에서의 일정한 결론을 내렸다'라고 훌륭하게 평가하고 있습니다(M3.com 리포트 2월 15일. 이하, 연도가 없는 경우는 모두 올해).
이 글에서는 '동네주치의 기능 확보에 관한 사항' 자체의 평가와 더불어, 향후 일본에서 동네주치의 기능을 강화하기 위한 시점과 진료수가 개혁 등에 대해 포괄적으로 검토하겠습니다. 먼저 저의 의료제도 개혁에 대한 기본적인 입장을 말씀드리겠습니다. 그리고 그 다음으로 프라이머리 케어(primary care)를 둘러싼 일본 의료의 역사와 현실(프랑스・독일과의 차이)을 지적합니다. 또한 동네주치의 기능을 포함해 평시(평상시)와 비상시(감염증 발생 시)의 의료 기능은 구별해야 함을 강조합니다. 그 다음 네 번째로 의료법 개정안의 ‘동네주치의 기능 확보에 관한 사항’의 다각적 평가를 실시합니다. 저는 이번 개정안이 큰 틀에서는 타당하고 현실적이라고 평가하지만 '불씨'가 남아 있다는 점도 지적합니다. 이것이 이 글의 중심입니다. 아울러 의료법 개정안에는 포함되지 않은 동네주치의 기능과 관련된 진료수가에 대해 검토하고, 현행의 지역포괄진료료1) 확충이 합리적・현실적이라는 것도 주장합니다. 마지막으로 환자의 대형병원 지향 시정(是正)은 '동네주치의 기능 강화'와 그 이외의 개혁에 의해 상당히 진행될 것으로 예측합니다.
1. 저의 의료제도 개혁에 대한 기본 입장입니다.
‘동네주치의 기능 강화’에 대해 검토하기 전에 의료제도 개혁 전반에 대한 저의 기본 입장을 말씀드리겠습니다. 그것은 일본을 포함한 모든 고소득 국가에서는 의료제도의 ‘근본 개혁’은 불가능하며, 일본 의료의 역사와 현실을 감안한 기존 제도의 부분 개혁을 거듭할 필요가 있다는 것입니다. 저는 이것을 2001년에 출판한 『21世紀初頭の医療と介護(21세기 초두의 의료와 개호)』에서 처음 주장했고, 이 책의 부제를 ‘환상의 "근본 개혁"을 넘어’라고 했습니다(1)【주1】. 이를 대전제로 하여 다음에서 4가지 점을 서술하겠습니다.
첫 번째, 의료의 질 개선에는 어느 정도의 의료비 증가가 필요하며, 이를 위한 재원 확보 방안을 검토・제시하여야 한다는 점입니다. 저는 오랜 세월 의료 경제・정책학의 연구를 계속해 왔는데 여기에서 얻은 경험칙 중 하나는, ‘의료의 질을 끌어올리면서, 의료비를 억제하는 개혁’은 극히 한정적이라는 것입니다. 이러한 점은 프라이머리 케어의 확충과 ‘동네주치의 기능의 강화’에서도 동일하며, 본 연재(205)에서 ‘프라이머리 케어의 확충으로 의료비는 억제할 수 없다, 오히려 증가한다’는 것을 설명했습니다(2). 저에게는 ‘동네주치의 제도화’로 의료비를 억제할 수 있다는 주장은, 아베 내각 시에 경제산업성 등이 주장한 ‘예방의료의 추진으로 의료비를 억제할 수 있다’는 주장과 근본이 같은, ‘에비던스에 근거’하는 것이 아닌 판타지로 보입니다(3)
두 번째, 각국의 의료제도는 각국의 문화적・사회적・정치경제적 조건으로 규정되어 있기 때문에 타국의 제도를 주먹구구식으로 일본에 이식하는 것은 불가능하다는 것입니다. 따라서 저는 어느 나라든 타국의 제도를 이상화하고 그것을 일본으로 이입(移入)하려고 주장하는 ‘데와노카미2)’는 유해무익하다고 생각합니다. 20년 전 고이즈미 준이치로(小泉 純一郎) 정권 시절 의료 분야에 시장원리 도입이 요구되었을 때에는 '미국 데와노카미'가 한때 우세해 보였지만, 그들의 주장은 '관리의료(managed care)의 도입'을 포함해 아무것도 실현되지 않았습니다. 동네주치의 제도화론자들에게는 영국 데와노카미가 적지 않지만, 후술하듯이 이들의 주장도 현실 개혁으로 이어지지는 않았습니다.
세 번째, 저는 의료는 의사와 환자의 '신뢰관계'・'협동작업'을 기초로 하고 있다고 생각하며, 그것을 무너뜨리는 '위에서 내려다보는 듯한 시선'의 개혁, 나아가 재정우선의 개혁에는 강력히 반대합니다.
네 번째, 저는 결코 수구파가 아니며 의료인・의료단체의 자기개혁은 불가결하다고 생각하고 있어 오랜 세월 이것에 대해 제안해 왔습니다(4). 저는 코로나19 보도와 '동네주치의 제도화'의 헛소동을 통해 의료단체, 특히 일본의사회가 적극적으로 정보 발신・홍보를 하지 않으면 의료정보에서도 '악화가 양화를 구축할 것이다'라고 느끼고 있습니다.
또한 제가 헛소동이라고 판단하고 있는 것은, 동네주치의 제도화를 절대화하는 논자(論者)의 주장으로, 이것을 전제로 하지 않는 ‘동네주치의 기능 강화’의 논의는 충분히 의미가 있고, 후술하듯이 이것을 근거로 정리된 의료법 개정안도 큰 틀에서는 타당하고 현실적이라고 판단하고 있습니다.
2. 프라이머리 케어를 둘러싼 일본 의료의 역사와 현실 - 프랑스・독일과의 차이점
저는 동네주치의 제도화론자 대부분이 일본과 본질적으로 다른 영국 NHS(국영의료)의 등록제・인두제 GP를 이상화하고 참조 틀로 한 것이 그동안의 논의에 무용지물의 혼란을 초래했다고 판단하고 있습니다(5). 저는 '동네주치의 기능의 강화'를 생각하는 데 있어서는 일본과 같은 사회보험 방식의 프랑스와 독일이 2000년대 초에 도입한 제도(각각 '주치의' 제도, '가정의' 제도)가 참고가 될 것이라고 생각합니다(6, 7). 그러나 영국은 물론 독일과 프랑스의 의료제도도 일본과는 상당히 다르다는 점을 간과해서는 안 됩니다. 이하, 3가지 측면에서 간단히 기술하겠습니다.
첫 번째는 의료제공 체제의 차이입니다. 프랑스와 독일은 영국과 마찬가지로 진료소 개업 일반의에 의한 외래 의료와 병원 근무 전문의에 의한 입원 의료의 기능 분화가 엄격하게 이루어지고 있습니다. 반면 일본에서는 의료 취약지를 제외하고 다수의 의료기관이 공존하는 많은 지역(특히, 도시지역)에서는, 진료소 개업의 대부분은 상당 수준의 전문의 기능을 가지면서 동네주치의 기능을 수행하고 있으며, 중소병원 근무의 대부분도 외래에서 전문의 기능과 동네주치의 기능을 모두 수행하고 있습니다.
환자의 대부분도 질환・증상에 따라 적절하다고 판단한 의료기관에서 진찰을 받아 사실상 복수의 '동네주치의'를 가지고 있(다고 인식하고)습니다. 예를 들면, 같은 달에 내과(진료소・병원), 안과, 이비인후과, 정형외과 등(의 진료소・병원)에서 진찰 받는 것입니다. 이것은 닥터 쇼핑(doctor shopping)3)과는 다릅니다. 지도적인 역할을 수행하는 프라이머리 케어 의사 중에는 '환자는 적절한 판단을 할 수 없기 때문에 종합진료의4)가 문지기(gate keeper)가 될 필요가 있다'고 주장하는 분들이 적지 않지만, 이는 '위에서 내려다보는 듯한 시선'으로, 최근 환자들은 대부분 인터넷 정보나 입소문 등을 통해 어느 의료기관・진료과에서 진찰 받으면 좋을지 판단하고 선택할 수 있다고 생각합니다.
두 번째는 환자의 본인부담 차이입니다. 독일과 프랑스는 진료소에서 진찰을 받을 시 본인부담이 (실질적으로) 없습니다. 독일의 동네주치의(가정의) 제도 도입 시에는 동네주치의 이외의 의사에게 진찰을 받았을 경우에는 본인부담이 부과되고 있었지만, 2013년 1월에 폐지되었습니다. 프랑스에서는 제도상으로는 동네주치의(주치의)에게 진찰을 받을 시에 30%, 주치의 이외의 의사에게 진찰을 받았을 경우에 70%의 본인부담이 부과되고 있습니다만, 그 대부분은 '공제보험'에서 상환되어 실질적인 환자부담은 거의 없습니다.
반면 일본에서는 모든 외래 환자에게 3~10%의 정률부담이 부과되고 있습니다. 저 자신은 ‘의료보험의 일부부담은 궁극적으로 모든 연령에서 폐지해야 한다’고 생각하고 있습니다만, 이것이 단기적으로 실현될 가능성은 없습니다(8). 그리고 본인부담이 있는 한 동네주치의를 제도화 하고, 이것의 지불을 포괄수가·정액수가, 하물며 인두제로 하는 것은 불가능합니다(이 점은 후술하겠습니다).
세 번째는 의료 평등성의 차이입니다. 독일・프랑스는 모두 2단계 의료로 고소득 환자는 추가 부담으로 별도로 의료를 받을 수 있습니다. 독일은 애초에 전국민 의료보험제도가 아니어서 고소득층은 민간보험에 가입하고 개업의는 민간보험 환자를 우선 진료한다는 비판을 받고 있습니다. 프랑스 개업의에게는 일본과 유사한 전국 일률적인 공정 진찰료가 있지만, 일부 의사는 추가 요금을 징수할 수 있습니다. 이것은 일종의 '혼합진료'입니다. 이에 반해 일본의 전국민 의료보험제도는 빈부의 차이에 관계없이 전 국민에게 평등한 의료를 제공하고 국민・환자도 이것을 지지하고 있습니다.
저는 이상의 일본 의료 현실을 바탕으로 평시(평상시)의 동네주치의 기능 강화를 도모해야 한다고 생각합니다.
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【주1】 의료제도의 ‘꾸준한 개선의 축적’을 최초로 제기한 연구자는 이케가미
나오키(池上 直己) 교수
이케가미 나오키(게이오기주쿠대학 의학부 교수・당시) 교수는 명저 『日本の医療
(일본의 의료)』의 「후기」에서 다음과 같이 썼습니다(15). ‘[의료 분야에] 시장원리
를 단순하게 적용하는 것은 극히 곤란하며, 따라서 의료 분야에서는 이론보다
실천적인 경험칙이, 또 위로부터의 근본적인 개혁보다는 당사자에 의한 꾸준한
개선의 축적이 각각 효과적일 것으로 생각된다.’ 이케가미 교수는 ‘의료에서 경쟁
원리를 도입할 가능성을 분석해, 『医療の政策選択(의료의 정책 선택)』 [1992]이라
는 책에 일찍이 정리한 적이 있는데, 본서를 집필한 결과 그 어려움을 재차 인식
해', 위와 같은 견해에 도달했다고 합니다.
또한 다카기 야스오(高木 安雄; 게이오기주쿠대학 대학원 건강매니지먼트연구과
교수・당시) 교수는 2016년에 ‘1981년 당시, 후생성 보험국의 취재 중 젊은 관료로
부터 [다음과 같은] 귀중한 견해를 배웠다’라고 증언했습니다(16). ‘근본적인 개혁
이 자주 강조되지만 후생(보건복지)행정 전반은 깊이 국민과 연결되어 있어 근본
적인 개혁은 오히려 혼란을 초래하고 실현될 수 없다. 오히려 각도로 따지면 3도
씩의 미미한 개혁을 매년 계속해 30년에 90도, 60년에 180도의 변화를 노릴 수밖
에 없다. 매년 3도씩의 변화는 아무도 의식하지 않지만 60년 후에는 반대쪽으로
바뀌어 있다고 하는 개혁이 요구될 것이다.’ 이것은 위의 이케가미 교수의 발언보
다 15년이나 빠른 발언입니다. 게다가 후생노동성이 공식적으로는(겉치레로서는)
2001년 1월까지 ‘근본적인 개혁’의 필요성을 호소하고 있었던 것을 생각하면(17)
매우 선구적이라고 할 수 있습니다. 안타깝게도 다카기 교수는 2022년에 별세했
기 때문에 이 젊은 관료가 누구인지는 영원히 알 수 없게 되었습니다.
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* 문헌 --------------------------------------------------------------
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(1) 二木立 『21世紀初頭の医療と介護 幻想の「抜本改革」を超えて』 勁草書房, 2001.
(2) 二木立 「プライマリケアの拡充で医療費は抑制できない, むしろ増加する－過去20年間の実証研究の結論」 (「二木教授の医療時評(205)」) 『文化連情報』 2022년 10월호 (535号) : 24~31쪽.
(3) 二木立 「経済産業省主導の予防医療推進政策の複眼的検討」 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020, 27~72쪽.
(4) 二木立 「私の『医療者の自己改革論』の軌跡」 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020, 199~210쪽.
(5) 二木立 「イギリス型のかかりつけ医の登録制・人頭払い制導入はなぜありえないのか？」 『日本医事新報』 2022년 12월 3일호(5145호)： 56~57쪽.
(6) 松田晋哉 『欧州医療制度改革から何を学ぶか 超高齢社会日本への示唆』 勁草書房, 2017.
(7) 飛田英子 「『かかりつけ医』の制度化と定着・普及に向けて」 『ＪＲＩレビュー』 No.81, 2020 (인터넷에 공개).
(8) 二木立 「医療保険の一部負担は究極的には全年齢で廃止すべきと私が考える理由」 『2020年代初頭の医療・社会保障』 勁草書房, 2022, 104~116쪽.
(9) 二木立 「『かかりつけ医の制度化』が閣議決定されたとの言説は二重に誤っている」 (「二木教授の医療時評(207)」) 『文化連情報』 2022년 12월호(537호)： 16~24쪽.
(10) ナオミ・クライン 저, 幾島幸子・村上由見子 번역 『ショック・ドクトリン 惨事便乗型資本主義の正体を暴く』 岩波書店, 2011(원저 2007),
(11) 二木立 「2021年前半に突発した(民間)病院バッシング報道をどう読み, どう対応するか？」 『2020年代初頭の医療・社会保障』 勁草書房, 2022, 26~38쪽.
(12) 村田ひろ子 「世論調査からみえる健康意識と医療の課題~ISSP国際比較調査 『健康・医療』・日本の結果から~」 『放送研究と調査』 (ＮＨＫ放送文化研究所) 2022년 9월호: 20~40쪽 (인터넷에 공개).
(13) General practitioners. The doctor won't see you now. Fixing the problems of the NHS means fixing the problems of GPs. The Economist January 14th, 2023, pp.12, 50~52. (「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」 225호 (2023년 4월)에 요약 번역).
(14) 山口育子 「患者の立場から考えるかかりつけ医機能 - 必要なときに必要な医療が受けられる機能に」 『社会保険旬報』 2022년 9월 21일호(2868호): 20~25쪽.
(15) 池上直己, J.C.キャンベル 『日本の医療 統制とバランス感覚』 中公新書, 1996, 234, 233쪽.
(16) 高木安雄 「医療経済学の『夜明け前』 - 診療報酬改定の歴史的変節点を考える」 『医療経済学会10周年記念誌』 2006, 46쪽.
(17) 二木立 『医療改革と病院』 勁草書房, 2004, 72~74쪽.
(18) 上昌広 『日本のコロナ対策はなぜ迷走するのか』 毎日新聞出版, 2020.
(19) 渡辺さちこ・アキよしかわ 『医療崩壊の真実』 エムディエヌコーポレーション, 2021.
(20) 鈴木亘 『医療崩壊 真犯人は誰だ』 講談社現代新書, 2021.
(21) Ii M, Watanabe S: The paradox of the COVID-19 pandemic: The impact on patient demand in Japanese hospitals. Health Policy 126(11): 1081~1089, 2022.
(22) 山岡淳一郎 『コロナ戦記 医療現場と政治の700日』 岩波書店, 2021.
(23) 土居丈朗 「コロナ危機で露呈した医療の弱点とその克服」, 小林慶一郎 등 편집 『コロナ危機の経済学 提言と分析』 日経ＢＰ社, 2020, 155~165쪽.
(24) フュックス、ＶＲ著, 江見康一・二木立・田中滋 번역 『保健医療の経済学』 勁草書房, 1990(원저 1986), 119쪽(「医療支配権の戦い」).
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역자 주1) 후생노동성 장관이 정하는 질환을 가진 환자에게 동의를 얻은 후 지속적이고 전인적인 의료를 실시하는
주치의를 결정하는 것으로, 모든 내복약이나 건강관리를 그 주치의가 실시하는 것.
역자 주2) 외국 상황(특히, 유럽과 미국)과 일본 상황을 비교해서 일본을 비하하는 일본 사람들.
역자 주3) 자신의 병리적인 증상에 대한 의사의 진단을 신뢰할 수 없어 여러 병원을 찾아다니며 진단을 받는 행위.
역자 주4) Subspecialty를 가지고 어떠한 질환에도 대응하며, 미진단 사례에는 신속하고 정확한 진단을 실시하여 신속
한 치료를 할 수 있으며, 경우에 따라서는 환자를 생각한 전문의와의 연계가 원활하게 이루어질 수 있는 의사.
