(통권 225호 2023.04.01. 논문1-2)
논문: 일본 의료의 역사와 현실을 감안한 동네주치의 기능 강화 ②
('니키 교수의 의료시평(209)' "문화련 정보" 2023년 4월호(541호) : 32-44쪽)
3. 평시(평상시)와 비상시(감염증 발생 시)의 의료기능은 구별해야 한다.
저는 동네주치의 기능을 포함하여 의료 기능은 평시(평상시)와 비상시(감염병 발생 시)로 구분해야 한다고 생각합니다. 이 점은 본 연재(207)의 ‘【주2】 평시와 비상시(감염증 발생 시)의 대책은 구별할 필요가 있다’에서 상세하게 기술했습니다(9).
'코로나19 사태로 인해 원래대로라면 고령화가 진행된 20년 후에 일어날 사태가 한꺼번에 나타났다'는 주장도 여기저기에서 나오지만, 갑작스럽게 발생하여 결국 수습되는 코로나 감염 폭발과 향후 20년에 걸쳐 서서히 발생하고 게다가 그 영향이 장기간 지속되는 고령화의 영향을 동일시하는 것은 무리가 있습니다.
지난해 12월 통과된 개정 감염증법에서 비상시(감염증 발생 시)에는 '특별한 협정을 체결한 의료기관이 중심이 되어 대응한다'고 규정했습니다. 기시다 총리도 개정 감염증법 국회 심의 시 감염증에 대한 동네주치의 등 일반 의료기관의 응소(應召) 의무에 대해 다음과 같이 말했습니다. ‘미지(未知)의 감염증 대응에 대해 모든 의료기관에 감염증 의료를 요구하는 것은 어렵다. 감염증 의료를 담당하는 의료기관의 역할 분담을 명확히 함으로써 진료 받을 수 있는 체제를 구축하겠다.’(2022년 10월 25일 중의원 본회의)
일본에서 코로나19 감염 폭발 시에, 특히 대도시 지역에서 의료기능(입원・외래)이 부족해졌고, 또 수많은 진료소에서 발열 외래가 마비(overflow)된 것은 사실이지만, 이것은 세계 공통의 현상으로, 만일 전국민 대상의 동네주치의 제도가 있었다고 해도 막을 수 없었다고 생각합니다. 또, 가나가와현 보험의사협회의 조사에 의하면 현재(올해 2월)는 동네주치의 제도가 없는 가운데서도 발열 외래의 전국 평균 실시율은 내과계열 진료소에서 61.4%, 일반 병원에서 75.2%에 달하고 있다고 합니다【주2】. 신문 보도와 달리 코로나19 감염 폭발 후인 2020~2022년에 출판된 문헌(연구서・연구 논문이나 그에 준하는 것)에서 코로나19 대응 실패의 원인・범인으로서 진료소(의사)를 지목한 것은 거의 없습니다【주3】.
엄격하게 말하면 코로나19 감염 폭발이라는 참사를 이유(빌미)로 전 국민 대상의 동네주치의 제도화를 요구하는 것은 저에게는 일종의 '쇼크 독트린'(Shock Doctrine, 저자 나오미 클라인(Klein, Naomi))5)으로 보입니다(10).
동네주치의가 작동하지 않았다는 말에 대한 의문
게다가 저는 저널리즘이나 일부 프라이머리 케어 의사들이 코로나19 환자 급증 시 대도시 지역(특히, 도쿄와 오사카)에서 국지적으로 나타난 혼란 현상을 마치 전국에서 발생한 것처럼 보도해, 이것이 국민・환자의 의료 불신・불안을 증폭시킨 측면이 강한 것은 아닐까 의심하고 있습니다. 이 점에 대한 대규모 조사는 이루어지지 않았지만, 제가 의심하는 이유는 다음 세 가지입니다.
첫째, 제가 살고 있는 지역인 아이치현 나고야시에서는 이러한 보도(신문・텔레비전)는 현재까지 거의 없습니다. 이것이 제가 피부로 느끼는 의문입니다.
둘째, 제가 조사한 범위에서는 전국 중앙일간지에서도 진료소가 코로나19 의심환자를 거부했다는 보도는 거의 에피소드 수준에 그치고, 대량의 '에비던스에 근거한' 조사 보도는 없습니다. 이 점은 2022년 1월에 돌발한 ‘(민간)병원은 코로나19 환자를 받아들이지 않는다’고 갑자기 보도된 ‘병원 때리기(bashing)’가 불완전한 통계 수치를 근거로 한 것과는 전혀 다릅니다(다만, 대부분은 ‘통계로 거짓말을 하는 법’이었습니다만…).
게다가 에피소드 수준조차에서도 환자의 호소・불만만을 보도하고 진찰을 거부한(대부분은 할 수 없었던) 진료소 측의 사정 - 의사가 고령, 공간적・시간적으로 코로나19 진료와 일반 진료의 동선을 나눌 수 없는 등 - 에 대한 보도는 거의 없어 균형이 맞지 않습니다.
셋째, 일본에서 가장 많이 환자와 가족으로부터의 전화 상담을 받고 있는 인정(認定) NPO 법인 사사에아이 의료인권센터 COML(누계 66,000건, 매월 100건 이상)의 야마구치 이쿠코(山口 育子) 이사장에게, “전화 상담으로 2020년 코로나19 사태 후 진료소 또는 동네주치의(라고 생각했던 의사)에게 진료를 거절당했다는 불만이 증가했습니까?”라고 물었더니, “거의 없었습니다.”, “저도 매우 개별적인 사례를 어디서나 일어나고 있는 것처럼 이용하고 있다고 생각합니다.”라는 답변을 받았습니다(1월 20일 개인 메일. 공개 허가 완료).
코로나19 사태로 국민의 의료에 대한 신뢰는 높아졌다
저는 국제적으로 보면 일본의 의료기관(병원・진료소)은 분투(奮鬪)했다고 생각합니다. 이것은 아직 거의 알려지지 않은 일이지만 위에서 설명한 저널리즘의 부정적 보도와는 반대로 코로나19 감염 확산기 의료기관의 대응은 국민들의 의료에 대한 신뢰를 높인 것으로, 2021년 11~12월 실시된 'ISSP6) 국제비교조사 “건강・의료”'의 일본 편 결과에서 나타나고 있습니다(12). 본 조사는 코로나19 감염이 확산된 시기에 이루어졌음에도 불구하고 일본의 의사나 의료제도에 대한 신뢰는 매우 높아 '신뢰할 수 있다'가 의사에서 70%, 의료제도에서는 87%에 달해 지난 2011년의 각각 60%, 65%보다 상당히 높아졌습니다. 게다가 코로나19 감염 확산에 대한 대응은, 의료제도에 대한 신뢰를 '높였다'가 41%로 '저하시켰다'의 21%를 크게 웃돌았습니다. 반면 정부에 대한 신뢰를 ‘높였다’는 18%에 불과하고, ‘저하시켰다’가 44%였습니다. 이 결과에 대해 집필자(무라타 히로코(村田 ひろ子)7) 씨)는 ‘백신의 충분한 확보와 의료종사자의 헌신적인 치료를 통해 감염 확산을 억제했던 것이 의료와 의료제도에 대한 사람들의 신뢰를 높이는 요인 중 하나가 됐다’고 해석했습니다.
후생노동성의 2020년 '수료(受療)행동조사'(2020년 10월 실시. 조사 대상은 병원 환자)에서도 병원에 대한 전체적인 만족도는, 외래에서는 64.5%로 코로나19 사태 이전인 2017년 59.3%에서 5.2%포인트나 상승했습니다. 일본의사회 총합정책연구기구 ‘제7회 일본의 의료에 관한 의식 조사’(2020년 7월 실시. 조사대상은 국민)에서도 '받은 의료의 종합만족도'는 92.4%, '일본 의료 전반의 만족도'는 76.1%로 매우 높았고, 게다가 코로나19 사태 전인 2017년 조사보다도 약간 증가했습니다(18쪽).
이러한 결과는 저널리즘 등의 일본 의료・의사회에 대한 부정적 보도에 대한 유력한 반증(反證)이 되고 있습니다.
반면 동네주치의 제도화론자들이 미화하는 경우가 많은 영국 GP에 대한 만족도는 코로나19 사태 이전인 2019년도 68%에서 2021년 38%로 급감했습니다(13).
4. 의료법 개정안의 '동네주치의 기능 확보에 관한 사항'의 다각적 평가
다음으로 의료법 개정안 중 '동네주치의 기능 확보에 관한 사항'을 평가합니다.
'동네주치의 기능 확보에 관한 사항'의 포인트
‘동네주치의 기능 확보에 관한 사항’은 여러 가지가 있지만, 저는 다음 세 가지가 중요하다고 생각합니다.
첫 번째는 '병원, 진료소 또는 조산소'(이하 병원 등)는 '의료를 받는 사람이 가까운 지역에 있어서의 일상적인 진료, 질병예방을 위한 조치 및 기타 의료를 제공하는 기능(이하, 동네주치의 기능) 및 그 밖의 병원 등의 기능'에 대한 정보를 '소재지의 도도부현 지사에게 보고함과 동시에 해당 사항을 기재한 서면(書面)을 해당 병원 등에서 열람할 수 있게 제공해야 한다'는 것입니다. 이 '동네주치의 기능 보고의 창설'은 2025년 4월 시행 예정이며, 이를 바탕으로 기존의 '의료기능 정보제공 체제의 쇄신'은 2024년 4월 시행 예정입니다. 이에 더해 각 병원 등의 동네주치의 기능 보고를 토대로 지역 내 협의체계를 구축하고 협의를 바탕으로 의료・개호의 각종 계획에 반영한다고 되어 있습니다.
두 번째는 위에서 언급한 '동네주치의 기능'을 다음의 5가지로 명시(법정화)한 것입니다. ① 외래의료의 기능, ② 휴일・야간의 대응, ③ 입·퇴원 시의 지원, ④ 재택의료의 제공, ⑤ 개호서비스 등과 연계. 조문(條文)은 더 긴 표현입니다만, 여기에서는 간략하게 작년 11월 28일의 사회보장심의회 의료부회에 제출된 ‘자료 1-1’의 표현을 사용했습니다.
세 번째는 '동네주치의 기능'을 확인받은 병원 등의 관리자는 '만성질환이 있는 고령자 및 그 밖의' ‘계속적인 의료를 필요로 하는 자에 대하여 자택 등에서 필요한 의료를 제공하는 경우, 기타 외래의료를 제공함에 있어 설명이 특히 필요한 경우 후생노동성령으로 정하는 경우로서, 해당 계속적인 의료를 필요로 하는 자 또는 그 가족으로부터의 요구가 있는 때에는 정당한 이유가 있는 경우를 제외하고 전자(電磁)적 방법 및 그 밖의 [서면 등-니키] 후생노동성령에서 정하는 방법으로 그 진료를 담당하는 의사 또는 치과의사에게 해당 계속적인 의료를 필요로 하는 자 또는 그 가족에게, 다음에 게재하는 사항 [질환명, 치료에 관한 계획 등]의 적절한 설명을 하는 노력을 하여야 한다’는 것입니다. 조문은 난해하지만 요점은, 의사는 '지속적인 의료를 필요로 한다'고 판단한 환자 또는 그 가족으로부터 '요구가 있는 때'에는 '질환명, 치료에 관한 계획 등'에 대해 서면 등으로 '적절한 설명'을 하도록 '노력해야 한다'는 것입니다.
개혁의 총괄적인 평가 - 큰 틀에서는 타당・현실적
이상의 '동네주치의 기능 확보' 정책은 '전세대형 사회보장 구축회의 보고서'의 '동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비'와 사회보장심의회 의료부회 '의료제공체계 개혁에 관한 의견'의 '동네주치의 기능보고제도 창설을 통한 기능 내실화 강화'를 바탕으로 하고 있습니다.
'기본방침 2022' 중에 '동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비를 실시한다'를 '동네주치의 제도화'로 바꾸어 읽거나 잘못 읽은 사람(조직)들은, 동네주치의는 진료소 의사에 한정된다는 초보적 오해를 바탕으로 등록제・포괄수가(또는 인두제)로 중앙정부 국가 또는 도도부현 지사 인정의 '동네주치의 제도화'를 요구해 왔지만, 이번 법안에서는 모두 부정되었습니다.
저는 앞서 기술한 것처럼 의료제도의 근본적인 개혁은 불가능하며, 일본 의료의 역사와 현실을 감안한 '부분적인 개혁'을 거듭할 필요가 있다고 생각하고 있으므로, 이번 개혁안은 큰 틀에서는 타당하고 현실적이라고 생각합니다. 이 개혁이 실시되면 평상시의 동네주치의 기능이 강해져 동네주치의를 갖기를 희망하는 국민과 환자에 대한 정보제공과 그들의 ‘선택의 자유’가 대폭 확대되고 강화될 것이라고 생각합니다. 이 개혁이 동네주치의 기능 강화의 첫걸음이 되어 '작게 낳아 크게 기르는' 계기가 되기를 기대합니다.
향후, 의사・의료기관은 자신의 동네주치의 기능에 대해 도도부현에 적극적으로 보고하고, 의사회는 회원들에게 이것을 독려하는 것이 요구됩니다. 저는 지역의 의사회가 지자체와 협력하여 동네주치의를 갖기를 희망하면서 스스로 찾는 것이 어려운 주민과 환자(특히 고령자)에게 동네주치의(의 후보)를 소개하는 구조를 정비하면, 동네주치의를 갖는 환자는 크게 늘어날 것이라고 생각합니다.
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【주2】 가나가와현 보험의협회 도도부현별 발열 외래 실시 상황 조사
가나가와현 보험의사협회 의료정책연구실은 올해 2월 전국 도도부현 홈페이지에
서 발열 외래의 공표 의료기관 실시 상황을 집계한 결과, 전국 평균 실시율은 진
료소(분모는 내과계열・소아과・이비인후과 진료소의 합계 수)에서는 61.4%, 일반
병원에서는 75.2%였다고 보고했습니다. 다만 각 도도부현 홈페이지에서 한눈에
'발열 외래'라고 알 수 있는 곳은 오카야마현, 후쿠오카현, 가나가와현 정도였으
며, 과거 발열 외래 실시 의료기관에 대한 주민 측의 차별적인 인식도 있어서인
지 대부분은 '진료・검사 의료기관'으로 표시되어 있어 바로 '발열 외래'로 이해
할 수 없었다고 합니다. 또한 도도부현이 공표한 발열 외래 실시 의료기관에는 진
료소인지 병원인지 불분명한 것이 상당수 포함되어 있었다고 합니다. 따라서 위
의 수치는 참고자료에 그치지만, 그럼에도 현재는 병원뿐만 아니라 내과계열 진
료소의 과반수가 발열 외래를 실시하고 있음을 알 수 있습니다.
[주3] 코로나19 대응 실패의 범인으로서 진료소(의사)를 언급한 문헌은 거의
없다
2020~2022년에 발표된 문헌(연구보고서・연구논문이나 그에 준하는 것)에서 일본
의 코로나19 대응을 실패라고 단정하고 그것의 원인・범인을 찾은 것은 적지 않지
만, 이들 대부분은 정부의 의료정책이나 일본의 병원(제도)을 비판하고 있으며 진
료소・동네주치의를 정면으로 비판한 것은 거의 없습니다. 주요 문헌은 다음과 같
습니다.
가장 빠르게 비판한 것은 2020년 11월 출간된 가미 마사히로(上 昌広) 『日本のコ
ロナ対策はなぜ迷走するのか(일본의 코로나19 대책은 왜 미주(迷走)하는가)』로
일본의 코로나19 대책을 전면 비판했지만 진료소・동네주치의는 전혀 언급하지 않
았습니다(18). 지난 2021년 1월 출간되어 큰 화제를 모았던 와타나베 사치코(渡辺
さちこ)・아키 요시카와(アキ よしかわ) 『医療崩壊の真実(의료 붕괴의 진실)』은 병
원 의료에 대한 비판에 일관했고, 역시 진료소 의료나 동네주치의에 대해서는 전
혀 언급하지 않았습니다(19). 2021년 11월 출간된 스즈키 와타루(鈴 木亘) 『医療
崩壊 真犯人は誰だ(의료 붕괴 진범은 누구인가)』는 의료 붕괴의 용의자로 7개를
제시했지만, 거기에는 진료소・프라이머리 케어 의사는 포함되어 있지 않았습니다
(20). 정확하게 말하면 '용의자 1: 적은 의료 스탭(staff)' 항목에서 개업의도 언급하
고 있습니다만, '개업의들이 코로나19 입원 환자에 대한 즉각적인 대응이 가능한
가 하면 그것은 상당히 어렵다', '고령의 개업의들이 코로나19 환자에 대응하는
것은 상당히 장벽이 높았다고 말할 수 있다'고 개업의를 용의자로부터 제외하고
있었습니다(40~42쪽). 가장 최근 영어 논문으로 2022년 11월 발표한 이이 마사코
(井伊雅子)・와타나베 사치코(渡辺 さちこ) 「코로나19 팬데믹 역설: 일본 병원에서
의 환자 수요에 미치는 영향」은 코로나 의료 부족의 원인으로 일본의 병원 의료
와 의료정책을 강하게 비판하고 있습니다만, 프라이머리 케어에 대해서는 언급하
고 있지 않습니다(21).
이들 4개 문헌과 달리 2021년 11월 출간된 야마오카 준이치로(山岡 淳一郎) 『コ
ロナ戦記(코로나 전투 기록)』은 의료인에게 다가가 병원 의료・보건소에 대한
밀착취재를 하고 있지만, 진료소・프라이머리 케어에 대해서는 언급하지 않았습니
다(22).
제가 조사한 범위에서 유일한 예외는 도이 타케로(土居 丈朗 ; 게이오기주쿠대학
경제학부 교수)로 2020년 7월 출간된 『コロナ危機の経済学(코로나 위기의 경제
학)』에서 이번 코로나19 위기로 일본 의료에서는 '동네주치의 제도와 병상 기능
의 연계가 정비되지 않았다'는 것이 드러났다고 주장했습니다(23). 그러나 이것
의 근거는 제시하지 않았고, 게다가 '동네주치의 제도가 정비되어 있는 나라가
많다'고 도이 교수 자신이 인정하는 서구 국가에서 코로나19 환자 수・사망자 수
가 일본보다 두 자릿수 많아 의료 붕괴가 발생하고 있다는 사실은 언급되지 않았
습니다.
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* 문헌 ----------------------------------------------------------
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(1) 二木立 『21世紀初頭の医療と介護 幻想の「抜本改革」を超えて』 勁草書房, 2001.
(2) 二木立 「プライマリケアの拡充で医療費は抑制できない, むしろ増加する－過去20年間の実証研究の結論」 (「二木教授の医療時評(205)」) 『文化連情報』 2022년 10월호 (535号) : 24~31쪽.
(3) 二木立 「経済産業省主導の予防医療推進政策の複眼的検討」 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020, 27~72쪽.
(4) 二木立 「私の『医療者の自己改革論』の軌跡」 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020, 199~210쪽.
(5) 二木立 「イギリス型のかかりつけ医の登録制・人頭払い制導入はなぜありえないのか？」 『日本医事新報』 2022년 12월 3일호(5145호)： 56~57쪽.
(6) 松田晋哉 『欧州医療制度改革から何を学ぶか 超高齢社会日本への示唆』 勁草書房, 2017.
(7) 飛田英子 「『かかりつけ医』の制度化と定着・普及に向けて」 『ＪＲＩレビュー』 No.81, 2020 (인터넷에 공개).
(8) 二木立 「医療保険の一部負担は究極的には全年齢で廃止すべきと私が考える理由」 『2020年代初頭の医療・社会保障』 勁草書房, 2022, 104~116쪽.
(9) 二木立 「『かかりつけ医の制度化』が閣議決定されたとの言説は二重に誤っている」 (「二木教授の医療時評(207)」) 『文化連情報』 2022년 12월호(537호)： 16~24쪽.
(10) ナオミ・クライン 저, 幾島幸子・村上由見子 번역 『ショック・ドクトリン 惨事便乗型資本主義の正体を暴く』 岩波書店, 2011(원저 2007),
(11) 二木立 「2021年前半に突発した(民間)病院バッシング報道をどう読み, どう対応するか？」 『2020年代初頭の医療・社会保障』 勁草書房, 2022, 26~38쪽.
(12) 村田ひろ子 「世論調査からみえる健康意識と医療の課題~ISSP国際比較調査 『健康・医療』・日本の結果から~」 『放送研究と調査』 (ＮＨＫ放送文化研究所) 2022년 9월호: 20~40쪽 (인터넷에 공개).
(13) General practitioners. The doctor won't see you now. Fixing the problems of the NHS means fixing the problems of GPs. The Economist January 14th, 2023, pp.12, 50~52. (「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」 225호 (2023년 4월)에 요약 번역).
(14) 山口育子 「患者の立場から考えるかかりつけ医機能 - 必要なときに必要な医療が受けられる機能に」 『社会保険旬報』 2022년 9월 21일호(2868호): 20~25쪽.
(15) 池上直己, J.C.キャンベル 『日本の医療 統制とバランス感覚』 中公新書, 1996, 234, 233쪽.
(16) 高木安雄 「医療経済学の『夜明け前』 - 診療報酬改定の歴史的変節点を考える」 『医療経済学会10周年記念誌』 2006, 46쪽.
(17) 二木立 『医療改革と病院』 勁草書房, 2004, 72~74쪽.
(18) 上昌広 『日本のコロナ対策はなぜ迷走するのか』 毎日新聞出版, 2020.
(19) 渡辺さちこ・アキよしかわ 『医療崩壊の真実』 エムディエヌコーポレーション, 2021.
(20) 鈴木亘 『医療崩壊 真犯人は誰だ』 講談社現代新書, 2021.
(21) Ii M, Watanabe S: The paradox of the COVID-19 pandemic: The impact on patient demand in Japanese hospitals. Health Policy 126(11): 1081~1089, 2022.
(22) 山岡淳一郎 『コロナ戦記 医療現場と政治の700日』 岩波書店, 2021.
(23) 土居丈朗 「コロナ危機で露呈した医療の弱点とその克服」, 小林慶一郎 등 편집 『コロナ危機の経済学 提言と分析』 日経ＢＰ社, 2020, 155~165쪽.
(24) フュックス、ＶＲ著, 江見康一・二木立・田中滋 번역 『保健医療の経済学』 勁草書房, 1990(원저 1986), 119쪽(「医療支配権の戦い」).
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역자 주5) 재앙 같은 사건이 벌어진 후 공공부문에 치밀한 기습 공격을 가하는 '재난 자본주의(disaster capitalism)를
묘사함(모비딕북스 출판, 2021 발간).
역자 주6) 국제비교조사그룹(International Social Survey programme).
역자 주7) NHK 방송문화연구소 여론조사부.
