(통권 170호 2018.09.01. 논문1-1)
논문 : 지역포괄케어와 지역의료구상에 대한 사실과 논점
- 한국보건의료연구원에서의 보고에서 ①
(「니키 교수의 의료 시평(163)」 『문화련 정보』 2018년 9월호(486호) : 14-21쪽)
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서론
현재 일본의 보건의료제공체계 개혁의 주축은 지역포괄케어시스템과 지역의료구상입니다. 종래, 이러한 개혁의 공식적인 목표 연도는 1948년을 전후로 태어난 세대(1947~1949년생) 전원이 후기고령자가 되는 2025년이었는데, 후생노동성은 목표 연도를 사망자 수가 최대가 되는 2040년으로 서서히 바꾸고 있습니다. 이 2가지 개혁에 대해서는 후생노동성과 일본의사회를 중심으로 하는 의료계와의 사이에서 큰 범위의 합의가 있었지만, 세부적인 점에 있어서는 논쟁이 계속되고 있습니다.
여기서 주의해야 할 점은 일본에서는 과거 10년간 2회의 정권교체가 있었지만, 의료제공체계 개혁의 큰 범위는 변함없이 계속되고 있습니다. 한편, 2012년 이후 6년간 계속되고 있는 아베 신조(安倍晋三) 내각은 그 이전의 내각과 비교해 매우 엄격한 의료비・사회보장비 억제정책을 실시하고 있습니다.
본고에서는 의료경제・정책학의 시점에서 지역포괄케어시스템과 지역의료구상에 대한 사실과 논점을 말하고 그 후에, 지역포괄케어시스템에 의한 의료비 삭감의 가능성에 대한 논쟁을 소개하고자 합니다.
1. 「지역포괄케어시스템」에 대한 사실과 논점
우선, 지역포괄케어시스템에 대한 3개의 사실과 4개의 논점・유의점을 말하고자 합니다.
(1) 3개의 사실
첫째, 지역포괄케어시스템의 법적 정의는 2013년의 사회보장개혁프로그램법과 2014년의 의료개호종합확보추진법에 다음과 같이 되어 있습니다. 「지역의 실정에 따라 고령자가 가능한 한 정든 지역에서 그가 가지고 있는 능력에 따라 자립적인 일상생활을 영위할 수 있도록 의료, 개호, 개호예방, 주거 및 자립적인 일상생활의 지원이 포괄적으로 확보되는 체계」.
이와 같이 지역포괄케어시스템은 법적으로는 5개의 구성요소 - ① 의료, ② 개호, ③ 개호예방, ④ 주거, ⑤ 자립적인 일상생활의 지원 - 으로 되어 있습니다.
이 법적 정의에는 씌어져 있지 않지만, 지역포괄케어시스템에서 상정(想定)되고 있는 「지역」은 후술하는 지역의료구상에서의 「지역」보다 훨씬 좁은 것도 간과할 수 없습니다. 구체적으로는 그것은 「일상생활권역」인데, 이것은 전국에 약 1만개 있는 중학교구1)과 거의 같고, 인구 약 1만 명으로 되어 있습니다.
둘째, 지역포괄케어시스템은 2003년에 처음으로 공식적으로 제기되었을 때에는 개호 중심으로 병원은 포함되어 있지 않았습니다. 당시는 지역포괄케어시스템에 포함되는 의료는 진료소의료・재택의료로 한정되고 있었습니다. 그러나 지역포괄케어시스템의 정의와 범위는 그 후 조금씩 확대되어 2013년 이후는 의료에 병원도 포함되게 되었습니다. 지역포괄케어시스템에 참여하는 병원의 범위는 법적으로는 정해져 있지 않지만, 통상적으로 200병상 미만의 중소병원이 상정되고 있습니다. 다만, 일부 지역에서는 대형병원이나 대학병원도 적극적으로 참여하고 있는데, 대학병원의 선두 주자(Top runner)는 아이치현(愛知県)에 있는 후지타보건위생(藤田保健衛生) 대학입니다.
셋째, 아베 정권은 2017년 이후에 종래의 고령자 중심의 사회보장제도를 「전(全)세대형」으로 개혁하겠다고 표명하고 있습니다. 그러나 개호보험법의 경우와 같이 지역포괄케어시스템의 법률상 대상은 원칙적으로 65세 이상의 고령자로 한정되고 있습니다.
(2) 4개의 논점
첫째, 지역포괄케어시스템의 실상은 전국 일률적으로 실시되는 「시스템」이 아니라, 각각의 지역에서 자주적으로 추진되는 「네트워크」입니다. 따라서 각 지역의 실정과 역사적 배경에 따라 지역포괄케어시스템의 구체적인 모습은 다릅니다. 후생노동성도 최근에는 이것을 공식적으로 인정하고 있습니다. 예를 들면 『2016년판 후생노동백서」에는 이를 정확하게 「지역포괄케어시스템이란 『지역에서 생활하기 위한 지원의 포괄화, 지역연계, 네트워크 만들기』와 다름없다」(201쪽)라고 씌어져 있습니다. 그러므로 본고에서는 다음과 같이 「지역포괄케어시스템」이 아니라, 「지역포괄케어」라고 호칭하고자 합니다.
지역포괄케어를 네트워크라고 할 수 있는 것으로써 중요한 점이 2가지 있습니다, 하나는 지역포괄케어의 전국 공통・일률적인 중심은 없다는 것입니다. 이 점을 가장 명쾌하게 말한 것은 하라 카츠노리(原勝則) 노건국장(老健局長)(당시)입니다. 「『지역포괄케어는 이렇게 하면 좋다』라고 하는 것이 있는 것이 아니라, 지역의 실정을 가장 잘 아는 시구정촌(市區町村)이 지역의 자주성이나 주체성, 특성에 근거해 만들어 나가는 것이 필요하다. 의료・개호・생활지원이라고 하는 각각의 요소가 필요한 것은 어느 지역에서나 마찬가지라고 생각하지만, 누가 중심을 담당하는지, 어떠한 연계체계를 도모하는지, 이것은 지역에 따라 다를 수 있다」(『주간사회보장』 2717호 : 22쪽, 2013).
또 하나 중요한 것은 지역포괄케어를 추진하기 위해서는 의료・복지의 경계를 넘어 여러 가지 직종이 연계하는 「다직종 연계」가 불가피하다는 점입니다. 이 점에서 주목해야 할 것은 2018년 6월의 내각 결정 「미래투자전략 2018」의 「차세대 헬스케어・시스템의 구축」 항목의 키워드가 「보험외(外) 서비스」의 확대와 「다직종(의) 연계」입니다. 이것은 산업진흥이라는 관점에서 헬스케어・시스템을 생각하는데 있어서도 다직종 연계가 필요하게 되어 있는 것을 시사하고 있기 때문에, 다직종 연계의 새로운 시각으로 주목해야 한다고 생각합니다.
둘째, 지역포괄케어는 표면으로는 전국의 모든 지역을 대상으로 하고 있습니다만, 주된 대상 지역은 향후 고령 인구가 급증하는 도시지역, 특히 도쿄도를 중심으로 하는 수도권입니다. 다만, 이것은 결코 「지방 차별」은 아닙니다. 도시지역은 현재에도 인구 대비 병원 수나 노인의 입소시설 수가 부족하지만, 향후 노인인구의 급증에 대응해 병원・시설을 큰 폭으로 늘리는 것은 어렵기 때문에, 재택 중심의 지역포괄케어로 대응할 필요가 있습니다. 이에 대해서 지방의 상당수는 향후 인구고령화는 완만하고(일부에서는 노인인구가 감소합니다), 그리고 인구 대비 병원 수나 노인의 입소시설 수는 도시지역과 비교해 많습니다.
셋째, 앞에서 언급한 바와 같이 지역포괄케어는 법적으로는 65세 이상의 노인을 대상으로 하고 있지만, 후생노동성의 사회・원호국(복지부서)이나 노건국 관계의 검토회( 「지역포괄케어 연구회」(타나카 시게루(田中滋) 단장) 등)는 대상을 「전세대・전대상형」으로 확대할 것을 제시하고 있습니다. 최근에는 6월 27일에 개최된 사회보장심의회 장애자부회도 「정신장애에도 대응한 지역포괄케어시스템의 구축」에 대해서 논의했습니다. 실제로 이것은 2018년도부터의 제5기 장애자복지계획・제1기 장애아동복지계획의 「기본방침」에도 포함되어 있습니다.
즉, 지역포괄케어의 대상・범위에 대해서는 후생노동성 내에서도 미묘한 의견의 차이가 있습니다. 저는 지역포괄케어의 대상 확대는 타당하다고 판단하고 있습니다. 현실에서도 일부의 선진적인 지자체나 지역에서는 대상을 노인으로 한정하지 않는 독자적인 대응을 하고 있습니다. 예를 들면, 일본복지대학이 있는 아이치현 치타반도(知多半島)에서는 유력한 NPO 법인이 「0세부터 100세까지의 지역포괄케어시스템」을 실천하고 있습니다.
넷째, 후생노동성은 지역포괄케어의 확대로, 환자를 병원에서부터 「재택의료 등」으로 이행하는 것을 목표로 하고 있지만, 좁은 의미에서 「자택」(my home)에서의 사망비율이 증가한다든가, 이에 따라 비용을 억제할 수 있다고는 전망하고 있지 않습니다. 후생노동성은 2012년 이후에 공식적으로 종래의 「자택 사망비율의 증가」에 대신해서 「거택생활의 임계점(臨界點)을 높이는」 것을 목표로 하도록 되어 있습니다(이에 대한 첫 언급은 민주당 정권시절의 2012년 2월의 내각 결정 「사회보장・조세 일체 개혁대강」).
여기서 주의해야 할 점은 후생노동성이 사용하고 있는 「재택의료 등」에는 ① 좁은 의미에서의 자택(my home) 뿐만 아니라, ② 공식적인 고령자시설(개호보험법으로 규정된 특별양호노인홈, 노인보건시설, 개호요양병상의 3시설), 그리고 ③ 비공식적인 고령자시설(법적으로는 「주택」이라고 여겨지고 있지만, 실질적으로는 시설이라고 할 수 있는 유료노인홈이나 서비스제공고령자용주택 등)도 포함하고 있습니다. 이에 대해서 일본어의 일상용어에서는 「재택」과 「자택」은 같은 의미로 사용되고 있기 때문에, 후생노동성의 이러한 독특한 용어법은 다양한 혼란을 부르고 있습니다. 따라서 후생노동성은, 2017년 4월에 당시 시오자키 야스히사(塩崎泰久) 후생노동대신의 지시로 「재택의료 등」을 「개호시설・재택의료 등」이라는 용어로 변경했습니다. 다만, 후생노동성은 이러한 변경을 제대로 홍보하지 않아서, 일반적으로는 거의 알려져 있지 않습니다. 그리고 유감스럽게도 시오자키 후생노동대신 퇴임 후에는 이 새로운 용어는 거의 사용되지 않게 된 것 같습니다.
* 참고문헌 ----------------------------------------------------------
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니키 류(二木 立) 『安倍政権の医療・社会保障改革(아베 정권의 의료・사회보장 개혁)』 勁草書房, 2014。
니키 류(二木 立) 『地域包括ケアと地域医療連携(지역포괄케어와 지역의료 연계)』 勁草書房, 2015。
니키 류(二木 立) 『地域包括ケアと福祉改革(지역포괄케어와 복지개혁)』 勁草書房, 2017。
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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