(통권 170호 2018.09.01. 논문1-2)
논문 : 지역포괄케어와 지역의료구상에 대한 사실과 논점
- 한국보건의료연구원에서의 보고에서 ②
(「니키 교수의 의료 시평(163)」 『문화련 정보』 2018년 9월호(486호) : 14-21쪽)
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2. 「지역의료구상」에 관련된 사실과 논점
다음으로 지역의료구상의 5개의 사실과 6개의 논점을 말하고자 합니다.
(1) 5개의 사실
첫째, 지역의료구상의 법적 정의는 2014년의 의료개호종합확보추진법과 개정의료법에 의해 다음과 같이 되어 있습니다. 「도도부현은 기본방침에 입각하여, 지역의 실정에 따라 해당 도도부현에서의 의료제공체계 확보를 도모하기 위한 계획(이하, 「의료계획」이라고 함)을 정하도록 한다. 2. 의료계획에 대해서는 다음에서 언급하는 사항을 정하도록 한다(이하, 생략)」. 그리고 「지역의료구상」은 이 「의료계획」의 일부입니다.
둘째, 지역의료구상의 공식 목표는 제2차 의료권( 「지역의료구상 구역」)별로 4개 종류의 병상(고도 급성기, 급성기, 회복기, 만성기)별 2025년의 「필요병상수」와 「개호시설 및 재택을 포함한 재택의료 등」을 결정해 확보하는 것입니다. 제2차 의료권은 전국에 약 300개 존재하고, 평균 인구는 약 40만 명입니다. 즉, 지역의료구상의 「지역」은 앞에서 언급한 지역포괄케어의 「지역」보다 훨씬 넓게 되어 있습니다.
여기서 주의해야 할 점은, 지역의료구상은 전국의 47개 도도부현이 객관적 데이터와 행정・의사회・병원단체 등의 합의에 의해 작성하고 실현을 목표로 하게 되어 있기 때문에, 후생노동성이나 도도부현이 일방적으로 작성・실시하는 것은 아닙니다. 각 도도부현의 지역의료구상은 2017년 3월에 모두 작성되었지만, 그 중에는 의사회・병원단체 주도로 작성된 것도 적지는 않습니다. 한편, 극히 일부의 현(縣) 지역에서는 현 주도로 작성된 것 같습니다.
셋째, 지역의료구상은 「병원 완결형 의료에서 지역 완결형 의료로의 전환」과 「경쟁에서부터 협조로의 전환」이라고 하는 2개 종류의 전환을 목표로 하고 있습니다. 이것은 2013년에 발표된 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」에서 처음으로 제기되었습니다. 일본은 한국과 같이 민간병원 중심이기 때문에, 병원 간에 격렬한 경쟁을 하고 있습니다. 따라서 이러한 2개의 전환을 하면, 획기적이라고 말할 수 있습니다.
넷째, 후생노동성은 전국에서 2025년의 「필요병상수」는 115~119만 병상이 되어서 2013년의 병상 수 135만 병상과 비교해, 16~20만 병상 수가 감소할 것이라고 전망하고 있습니다. 앞에서 언급한 바와 같이 전체 도도부현의 「지역의료구상」은 2017년 3월까지 작성되었지만, 「필요병상수」 감소에는 큰 폭이 있어서 향후 고령자가 급증하는 수도권에서는 반대로 증가할 것으로 전망되고 있습니다. 예를 들면, 도쿄도에서는 2025년에 지금의 병상 수 상태로는 8,000병상이 부족할 것이다, 즉 8,000개 병상의 증가가 필요하게 되어 있습니다.
다섯째, 지역의료구상 추진의 하나의 수단으로써 2017년 4월에 「지역의료연계추진법인」제도가 발족했습니다. 실제로 이 제도의 검토는 아베 수상의 2014년 1월의 다보스 회의에서 「일본에도, (미국의) 메이요・클리닉(Mayo Clinic)과 같은 지주회사(holding company) 형태의 대규모 의료법인이 생겨야 한다」라는 발언이 계기가 되어 시작되었다고 합니다.
그러나 정확하게 말하면, 「지주회사형 법인」의 출발점은 2013년 8월에 발표된 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」가 「지역에서의 의료・개호 서비스의 네트워크화를 도모하는」 하나의 수단으로서 비영리 「지주회사」를 제기한 것입니다. 이 경우는 당연히 대규모적인 것은 상정되고 있지 않았습니다. 그러나 그것과는 별도로 수상관저 직속인 산업경쟁력회의는 2013년 12월에 「미국에서의 IHN(integrated healthcare network)과 같은 규모를 가지고, 의료 혁신(innovation) 및 국제적 전개를 담당하는 시설이나 연구기관」을 포함한 「대규모 지주회사」(대형사업체)의 창설을 제안했습니다. 아베 수상의 발언은 이 제안에 따른 것입니다.
그러나 후생노동성이나 일본의사회는 이러한 「대형 의료사업체」의 제도화에 강력하게 저항해서, 최종적으로는 지역포괄케어와 지역의료구상을 진행시키는 것을 목적으로, 사업범위를 원칙적으로 「지역의료구상 구역」으로 한정한 지역의료연계추진법인이 제도화되었습니다.
(2) 6개의 논점
첫째, 저는 지역의료구상은 지역포괄케어와 일체적으로 검토할 필요가 있다고 생각하고 있습니다. 그 이유는 다음과 같은 3개입니다. ① 지역의료구상과 지역포괄케어는 사회보장개혁프로그램법 등의 법률에 동격・일체(一體)적으로 포함되어 있습니다. ② 지역의료구상에서의 「필요병상수」 감소는 향후 지역포괄케어를 구축해서 현재의 입원환자 중 약 30만 명을 「재택의료 등」(정확하게는 「개호시설・재택의료 등」)으로 이행시키는 것이 대전제로 되어 있습니다. ③ 대학병원이나 대형병원 등을 제외한 대부분의 병원은 지역의 요구(needs)에 부응하기 위해서도, 경영을 유지・발전시키기 위해서도, 지역의료구상 뿐만 아니라, 지역포괄케어에도 적극적으로 관여할 필요가 있습니다.
둘째, 지역의료구상의 실시와 관련하여 도도부현 레벨에서 지자체와 의료계와의 사이에 팽팽한 줄다리기가 나타나고 있습니다. 그러나 저는, 전국적으로 보면 도도부현 지사에 의한 강제적 병상 삭감은 다음과 같은 2개의 이유로 어렵다고 판단하고 있습니다. ① 도도부현은 역사적으로 도도부현 설립 병원 이외의 의료시설의 운영능력을 충분히 가지고 있지 않다. ② 수많은 도도부현에서는, 의료제공체계 개혁에 관해서는 일본의사회의 정치력 쪽이 강합니다. 다만, 극히 일부의 현에서는 현 주도에 의해 상당히 무리한 병상삭감 계획을 세우고 있습니다.
셋째, 저는 지역의료구상을 추진해도 필요병상수의 대폭 삭감은 어렵고, 2025년의 병상 수는 현재 상태 정도가 될 것으로 예측하고 있습니다. 다만, 이 예측은 「현재 상태 인정」이 아닙니다. 실제로 2025년의 병상 수가 현재 상태 정도라고 하는 것은 실질적으로 17만 병상의 삭감을 의미합니다. 왜냐면 일본에서는 향후 고령인구가 급증하고, 이에 따라 입원 요구(needs)도 급증합니다. 후생노동성도 「기능 분화를 하지 않는 채로 고령화를 포함시켰을」 경우, 즉 「현상투영(現狀投影) 시나리오」에서 2025년의 필요병상수는 152만 병상이 되어서 현재의 135만 병상보다 17만 병상이 많아질 것으로 공식적으로 추계하고 있습니다. 즉, 2025년에도 현재 상태 정도의 병상 수라고 하는 것은 실질적으로 17만 병상의 삭감이 됩니다.
넷째, 저는 이러한 17만개 병상의 실질적인 삭감은 충분히 가능하다고 판단하고 있습니다. 여기에는 다음과 같은 4개의 이유가 있습니다.
① 전국적으로도, 전체 도도부현에서도, 2025년까지 고령인구는 증가하지만, 벌써 인구감소가 시작되고 있는 일부 지역에서는 2025년까지 고령인구도 감소하고, 이에 따라 고령자의 입원 요구도 감소하기 때문에, 필요병상수도 감소합니다.
② 2018년의 개호보험법 개정에 의해 2019년도부터 「개호요양병상」과 간호・개호 체계가 허술한 「의료요양병상」(법적으로는 양자 모두 병원. 합계 약 13만 병상)의 대부분이 「개호의료원」(법률상은 병원이 아니라, 「의료제공시설」)으로 이행합니다. 개호의료원에서 제공되는 서비스 내용은 현재의 개호요양병상과 거의 같지만, 이러한 이행(실질적으로는 병원의 정의(定義) 변경)에 의해 최대 10만 병상이 줄어들 것으로 전망되고 있습니다.
③ 2014년의 의료개호종합확보추진법에서, 공립병원을 중심으로 한 「휴면 병상」(병상허가는 받고 있지만 장기간 가동하고 있지 않는 병상)의 반납이 의무화 되었습니다. 휴면 병상은 현재 약 9만 병상이나 있다고 추계되고 있습니다.
④ 일본에서는 1990년대 이후에 입원율의 감소와 재원일수의 감소가 계속되고 있는데, 이 추세는 앞으로도 감소 속도가 다소 저하할 가능성은 있지만, 계속될 것으로 예상됩니다.
따라서 저는 후생노동성은 병상을 무리하게 삭감하는 정책을 실시해서는 안 된다고 주장합니다.
다섯째, 저는 「고도급성기병상」의 감소는 불가피하고 오히려 필요하다고 판단하지만, 「급성기」의 필요병상수는 향후 고령인구 증가에 따라 급성기병상 요구가 증가하기 때문에 감소하지 않고, 지역의료구상을 추진해도 의료비 삭감은 어렵다고 판단하고 있습니다.
저는 결코 「수구파(守舊派)」나 현재 상태 인정파가 아니고, 병상의 완만한 기능분화와 「재택케어」의 추진은 필요하고, 「고도급성기병상」의 집약화・삭감도 필요하다고 판단하고 있습니다. 특히, 대학병원의 전체 병상을 일률적으로 「고도급성기병상」이라고 보는 것은 비현실적입니다. 그러나 지역의료구상을 추진함에 따라 의료비・개호비의 억제는 어렵다고 생각하고 있습니다. 그 가장 큰 이유는 일본 고령자의 건강수준은 세계에서도 최고 수준이기 때문에, 향후 고령자의 급증에 따라 급성기의료 요구도 증가하기 때문입니다.
일부의 의료・복지 관계자는 향후 고령자의료, 특히 75세 이상의 후기고령자를 대상으로 한 의료에서는 「cure에서 care로의 전환」이 필요하다고 주장하고 있습니다. 그러나 원래 건강했던 고령자가 뇌졸중이나 심근경색 등의 급성질환이 발병해서 병원에 입원했을 경우, 우선 필요한 것은 「cure」・급성기치료이며, 이를 실시하지 않고 처음부터 「care」만을 제공하는 것은 고령자나 가족의 희망에 반할 뿐만 아니라, 사회적으로 전혀 허용되지 않습니다. 앞에서 기술한 2013년의 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」도 「치료하는 의료에서 「치료・지지하는 의료」(not 「지지하는(만의) 의료」)로의 전환을 제시하고 있습니다. 이러한 새로운 개념은 후생노동성의 의료제공체계 개혁문서로 공식적으로 채택되고 있습니다.
여섯째, 저는 「지역의료연계추진법인은 일부 지역을 제외하고는 거의 보급하지 않을 것이다」라고 예측하고 있습니다. 지역의료연계추진법인은 일부에서 앞으로의 지역의료 재편의 「비장의 카드」・ 「주역」이라고 선전되었지만, 2017년 4월에 발족한 것은 4개 법인 뿐이었습니다. 그 시점에서 이것은 도도부현 레벨의 사무처리가 제대로 되지 않았기 때문이라고 말하였지만, 2018년 4월에도 6개 법인에 머무르고 있습니다.
지역의료연계추진법인에서 특히 강조하고 싶은 것은 후생노동성이 이에 대한 보급에 대해서 상당히 신중한 것입니다. 종래는 의료법이나 개호보험법 등의 개정에서 새로운 시설이 창설되었을 경우, 후생노동성은 적어도 당초에는 이에 대한 보급을 장려하고, 진료수가・개호수가에서도 우대해 왔습니다. 예를 들면, 노인보건시설, 요양병상, 지역의료지원병원 등입니다. 이에 비해서 지역의료연계추진법인에 대해서 후생노동성은 일관적으로 「지역의료연계추진법인은 지역의료구상 추진의 선택사항의 하나」라고 설명하고 있습니다. 2017년 11월에 열린 제16회 일본의료경영학회 학술집회의 심포지엄에서도 후생노동성 담당자는 「행정이 지역의료연계추진법인을 강력하게 추진한 적은 없다」, 「행정은 중립적」, 「(진료수가로 유도하는 등의) 유인책은 전혀 없다」라고 명언했습니다. 그 결과, 2018년도의 진료수가 개정에서도 지역의료연계추진법인을 우대하는 점수는 전혀 설정되지 않았습니다. 저는 후생노동성의 이러한 판단은 타당하다고 판단하고 있습니다.
저는 일본에서도 지역의료구상의 실시과정에서 병상구분의 명확화・거주지 분리가 10년 단위로 서서히 진행되어 여기에 대응해 병원의 재편이 진행될 것으로 예측하고 있습니다. 다만, 그 주역은 지역의료연계추진법인이 아니라, 대규모병원 그룹・복합체 주도의 병원 M&A이라고 판단하고 있습니다.
여기에서 오해가 생기지 않도록, 이것은 저의 「객관적」 장래 예측이며, 저의 가치 판단이 아닙니다. 저 자신은 후생노동성이나 일본의사회가 강조하고 있듯이 앞으로의 병원의 기능분화와 연계는 각 도도부현의 「지역의료구상 조정회의」에서 자주적으로 논의・조정되어야 하는 것이라고 생각하고 있습니다. 이 점과도 관련해서 저는 앞서 언급한 2013년의 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」가 「의료문제의 일본식 특징」으로서 유럽과 비교한 일본의 병원제도의 특징(민간병원 주체의 「규제완화된 시장의존형」)을 지적하고, 앞으로의 개혁은 「시장의 힘」도 아니고, 「정부의 힘」도 아닌 「데이터에 의한 제어 기구를 가지고 의료 요구와 제공체계의 매칭을 도모하는 시스템의 확립」을 제시함과 동시에, 「의료전문직 집단의 자기 규율」을 강조하고 있는 것을 강력하게 지지합니다. 이것은 미국의 고명한 의료경제학자 Victor R. Fuchs 교수가 제시하고 있는 의료제도 개혁의 「제3의 길」입니다.
* 참고문헌 ----------------------------------------------------------------------
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니키 류(二木 立) 『安倍政権の医療・社会保障改革(아베 정권의 의료・사회보장 개혁)』 勁草書房, 2014。
니키 류(二木 立) 『地域包括ケアと地域医療連携(지역포괄케어와 지역의료 연계)』 勁草書房, 2015。
니키 류(二木 立) 『地域包括ケアと福祉改革(지역포괄케어와 복지개혁)』 勁草書房, 2017。
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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