(통권 183호 2019.10.01 논문1)
논문 : 환자의 "(의료기관) 선택의 자유"는 절대적인가?
("심층을 읽다·진상을 풀다"(88) 『일본의사신보』 2019년 8월 3일자(4971호) : 58-59쪽)
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저는 올해(2019년) 1월 『지역포괄케어와 의료・소셜워크(地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク, 勁草書房)』를 출간하였는데, 7월에 사회과학계열 학회의 칸토(関東)지회에서 “합평회(合評會)”를 개최해 주었습니다. 여기에서 사회학의 신진기예(新進氣銳)의 연구자인 비평가는 지역포괄케어시스템의 실태는 "시스템"이 아니라 네트워크"라는 저의 주장에 찬성하면서도, 「지역포괄케어를 통한 보건의료복지 등의 네트워크의 구축이, 이용자에게 있어서의 선택의 자유를 줄일 가능성이 있음」을 지적했습니다.
이것을 듣고 시장 메커니즘(mechanism)에 의한 자원 배분을 절대화하는 신고전파 경제학자뿐만 아니라, 「전문직 지배」를 비판하는 사회학자들도 소비자・환자의 “선택의 자유”를 매우 강조하게 되었습니다. 예를 들면, 고명한 上野千鶴子(우에노 치즈코, 사회학・페미니즘) 교수는 『케어(care)의 카리스마(Charisma)들(ケアのカリスマたち, 亜紀書房, 2015)』에서 재택의료・개호의 "전문직(professional)"의 활동을 높이 평가하면서, "당사자 주권"・이용자의 "선택의 자유"를 절대화하여, "의료 주도로 재택케어가 진행되는 것에 대한 우려"・"위기감"을 거듭 밝히고 있었습니다.
본고에서는 환자의 「(의료기관) 선택의 자유」는 절대적이지는 않고, 한계나 제약이 있다는 것에 대한 이유를 기술합니다.
“복합체”의 환자 포섭(enclosure)의 복안적(複眼的) 평가
위의 평가자는 「네트워크의 구축」으로 인한 환자의 의료기관 선택의 자유를 문제시했습니다만, 의료 분야에서는 그것보다 보건・의료・복지복합체(이하, 복합체)에 의한 환자 포섭이 많은 문제가 되고 있다고 생각합니다.
사실은 저 자신도 『보건・의료・복지복합체(保健・医療・福祉複合体, 医学書院, 1998）
』에서 복합체의 4개의 마이너스 면의 제일 첫 번째로 "지역 독점"(복합체가 환자・이용자를 자기가 경영하는 각 시설로 포섭하여, 결과적으로 이용자의 선택의 자유를 제한하는 것)을 언급하였습니다.
그와 동시에, 저는 다음과 같이 주의 환기도 했습니다. "환자・이용자의 『포섭』은 『복합체』의 각 시설의 서비스의 질이 일정 수준을 유지하고 있는 경우에는 반드시 이용자에 불리한 것은 아니고, 반대로 이용자의 안심감을 높이는 측면도 있다"(40~41쪽. 『의료경제・정책학의 탐구(医療経済・政策学の探究), 勁草書房, 2018, 328쪽』).
즉, 의료에 있어서 환자는 「(의료기관) 선택의 자유」를 절대화하지 않고, 대부분의 경우는 그것보다 「의료(서비스)의 질」을 중시합니다. 저는 「의료의 질」에는, 보건의료복지 서비스를 끊임없이 받을 수 있는 것(계속성)도 포함된다고 판단하고 있습니다. 그리고 이러한 점에서 단독의 의료기관보다 "복합체"가 압도적으로 유리합니다.
참고로 우에노 치즈코 교수의 위의 저서에서 대규모 복합체의 사업 책임자인 小山剛(코야마 고, 2015년 사망)는 우에노 교수의 위 주장에 대해서, "지방에 대형 할인점이 생기면 고객은 그쪽으로 흘러들어가 기존 상가는 쇠퇴해 버리는 것과 같은 구도로 보입니다. 하지만 그것을 선택하는 것은 소비자입니다"라고 지적하였고, 그러자 우에노 교수도 "그렇습니다만, 선택할 수 있는 정도의 선택사항이 있는지"라고 변명했습니다(179쪽).
“완만한 문지기(Gate keeper)" 제창
국제적으로 보면, 환자의 의료기관 "선택의 자유"는 일본이 세계 제일이라는 평가가 정착되어 있습니다. 국영・공영의료인 영국이나 북유럽 여러 국가에서는, 국민은 원칙적으로 특정의 "동네단골 주치의"(GP)에 등록하도록 의무화 되어 있고, 그 의사의 소개 없이는 병원에서 진료 받을 수 없습니다. 미국은 "자유의료"의 나라라고 불리고 있습니다만, 최근에 관리의료(Managed Care) 및 그에 대항한 의료기관의 통합조직(Integrated
Delivery Systems/Networks)이 급증했기 때문에, 환자는 자신이 가입하고 있는 (민간)보험이 계약하고 있지 않은 의료기관에서의 진료에 크게 제약 받고 있습니다.
그에 비해 일본에서는 종래의 전국민 건강보험제도 아래에서, 「언제라도, 어디서나, 누구라도」 의료를 받을 수 있게 되어 있습니다.
그러나, "사회보장제도개혁국민회의 보고서"(2013년 8월)는 다음과 같은 중요한 문제 제기를 했습니다. "자칫 『언제든, 좋아하는 곳에서』라고 매우 폭 넓게 해석되기도 했던 자유로운 진료 접근(free access)을, 이제라도 피폐한 의료 현장을 지키기 위해서라도 『필요한 때에, 필요한 의료에 접근할 수 있다』라고 하는 뜻으로 이해할 필요가 있다", "이런 의미에서 자유로운 진료 접근을 지키기 위해서는 완만한 문지기 기능을 갖춘 『동네단골 주치의』의 보급은 필수적이다"(24쪽).
이것이 도입되면 환자의 의료기관에 대한 "선택의 자유"는 어느 정도 제약됩니다만, "피폐한 의료 현장을 지키기" 위해서는 어쩔 수 없다고 할 수 있습니다.
과도한 선택의 자유는 소비자의 효용을 줄인다
게다가 최근의 실증연구에서는, 과도한 "선택의 자유"가 오히려 소비자・환자의 "효용(주관적 만족)"을 저하시킨다는 것도 밝혀지고 있습니다.
이것을 처음으로 지적한 사람은 복잡계(複雜系) 과학의 창설자 중 한 명인 허버트 사이먼(Herbert Alexander Simon, 1978년 노벨경제학상 수상)입니다. 그는 "한정 합리성"(bounded rationality)이라는 개념을 제창하였는데, 인간의 정보수집・계산능력에는 한계가 있으므로 신고전파 경제학의 전제가 되는 완전한 정보에 근거한 완전 합리성과 효용의 극대화는 있을 수 없고, 인간은 현실에서는 "합리성의 한계"의 틀 안에서 선택을 하고 있다고 주장했습니다(塩沢由典(시오자와 요시노리) 『복잡계 경제학 입문(複雑系経済学入門, 生産性出版, 1997, 207쪽）』.
제가 조사한 범위 내에서는 의료에서 이것을 최초로 지적한 것은 제도파 의료경제학의 기수(旗手)인 톰 라이스(Tom Rice) UCLA 공중보건대학원 교수입니다. 그가 2006년에 발표한 논문 "선택의 제한은 사회적 공정성을 증가시킬 수 있을까? 고령자와 의료보험 (Rice, T : Milbank Quarterly 84(1) : 37~73, 2006)"의 요점은 다음과 같습니다.
<사이먼의 "한정 합리성" 개념을 지지하는 지견(知見)은 방대하지만, 의료정책의 논의에서는 거의 무시되고 있다. 이것은 고령자가 인지기능의 저하를 특징으로 하는 것을 생각하면 중대하다. 메디케어(Medicare)1) 개혁에 의한 처방약 급여프로그램 [파트D. 2003년 – 니키] 도입으로 환자부담의 선택사항이 더 늘어나기 때문에, 고령자는 의사 결정의 인지능력을 더 요구하게 된다. 이 프로그램에서는 처방약의 환자부담은 40개 이상의 선택사항이 있고, 고령자는 그것으로부터 1가지를 선택해야 하지 않으면 안 되기 때문이다. 한편, 최근의 많은 연구에 의해 정보와 선택사항이 너무 많은 것이 위험하다는 것이 밝혀지고 있다. 본 연구에서는 의사결정 과학, 경제학 및 심리학의 연구 성과를 통합함으로써 의료보험에서의 선택 확대 정책에 의해 고령자가 직면하고 있는 잠재적 위험에 대한 주의를 환기함과 동시에, 그 위험을 완화하고 고령자의 선택사항을 줄이기 위한 정책을 제안한다.＞
그 이후, 라이스의 지적을 뒷받침하는 행동경제학 등의 실증연구가 다수 발표되고 있습니다.
"자유와 책임의 조합에서의 최적 비율“
마지막으로 제가 존경하는 의료경제학자 훅스(Victor Fuchs) 교수가 “자유와 책임과의 조합"에도 최적의 비율이 있다고 지적한 것을 소개합니다.
교수는 조지 스티글러(George Joseph Stigler, 밀턴 프리드먼과 어깨를 나란히 하는 시카고학파의 중진. 1982년 노벨경제학상 수상. 강제 가입의 의료보험제도를 부정)가 자유를 항상 모든 목표 위에 두어야 한다고 주장한 것에 대해서 다음과 같이 비판했습니다.
"경제학자가 자유나 그 밖의 단일 목표를 극대화하기를 바라고, 여러 가지 목표 간의 최적인 균형(balance)을 찾지 못하는 것은 나에게는 기묘하게 생각된다. 한계효용 체감의 법칙은 역시 자유를 포함해 모든 목표에 적용되어야 하며, 스티글러가 자유의 부속물이라고 한 개인 책임이 확대될수록 그 한계불효용도 확대된다고 생각해야 한다. 즉 자유와 책임과의 조합에 최적 비율이 있다고 생각하는 것이 합리적일 것이다. 다만, 이 최적 비율은 자유의 향수(享受)능력과 책임의 수행능력의 정도에 의해, 각자에 따라 달라질 것이다"(『보건의료의 경제학(保健医療の経済学, 勁草書房, 1995), [원저 1986], 105쪽).
역자 주 1) 미국의 노인의료보험제도.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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