- - "천 세(1003) 개의 관청" vs "현업 관청
(통권 184호 2019.11.01 논문1-1)
논문 : 경제산업성과 후생노동성의 의료・사회보장 개혁의
입장(stance)에 있어서의 3가지 차이점
- "천 세(1003) 개의 관청" vs "현업 관청1)
("니키 교수의 의료 시평"(173) 『문화련정보』 2019년 11월호(500호) : 22～27쪽)
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서론
아베 신조 내각의 국내 정책이 경제산업성 주도라는 것은 잘 알려져 있습니다. 지난해 하반기부터 의료・사회보장 개혁에 대해서도 경제산업성의 영향력이 강해지고 있다는 것은, 본 "의료 시평(166)"과 "경제산업성 주도의 『전체 세대형 사회보장 개혁』의 예방의료로의 초점화(焦點化)"에서도 지적했습니다(1). 이런 추세는 그 뒤에도 계속되어 최근에는, "『예방의료』에서 경제산업성 노선으로 전환한 후생노동성의 속내"와의 치열한 논평도 보입니다(2).
그러나 저는 경제산업성과 후생노동성의 의료・사회보장 개혁 입장(stance)에는 여전히 큰 차이가 있는 것을 간과해서는 안 된다고 생각합니다[주1]. 본고에서는 이 점을 다음의 3측면에서 지적합니다. ① 향후의 사회보장급여비 증가의 제시와 평가, ② 예방의료의 추진과 종말기 의료의 재편을 통한 의료비 억제, ➂ 생활습관병 대책.
사회보장 급여비- 명목액 vs GDP 대비
우선 사회보장급여비(보험급여비도 포함)에 대해서, 경제산업성은 향후 사회보장급여비(명목액)가 급등하여 사회보장제도・의료보험제도의 파탄(공적 의료보험의 침몰)이 불가피 하여 사회보장비의 억제는 필수라고 위기의식을 부추기고 있습니다. 예컨대 "경제산업성의 헬스케어산업 정책에 대해서"(2018년 10월 9일. 인터넷에 공개)의 "사회보장급여비 추이"에서는 사회보장급여비, 보험급여비, 개호급여비 모두 명목액만 제시되고 있습니다. 제가 조사한 범위에서는 경제산업성의 각종 문서는 사회보장급여비 등을 모두 명목액만 나타내고 있었습니다. 그러나 왠지 연구개발비나 방위비에 대해서는 명목액과 GDP 대비 모두를 기재하고 있었습니다.
그에 반해 후생노동성은 최근에는 사회보장급여비는 GDP 대비로 평가해야 하며, 그것은 앞으로도 사회적으로 부담 가능하다고 주장하고 있습니다. 예를 들면, 스즈키 토시히코(鈴木俊彦) 사무차관은 "["사회보장의 장래 전망"(후술)에서] 2040년의 24%라는 수준은 일본보다도 고령화율이 낮은 스웨덴이나 프랑스가 부담하고 있는 수준보다도 낮은 것이고, 국민이 부담할 수 없는 수준은 아니라는 것을 알 수 있습니다"라고 지적했습니다(3). 이하라 카즈히토(伊原和人) 대신관방심의관(당시)도 "사회보장의 규모는 GDP에서 차지하는 사회보장급여비 비율로 보는 것이 적절한 견해다", 일본은 고령화율이 높은데도 GDP 대비 사회지출은 독일보다도 적다. 프랑스, 스웨덴은 고령화율이 20%에 달하고 있는데도 일본보다 높은 수준이다"라고 말하고 있습니다(4).
후생노동성은 이전부터 사회보장급여비나 국민의료비의 장래 추계에서 명목액과 GDP 대비(또는 국민소득 대비)를 병기하고 있었습니다. 그러나 스즈키 사무차관이나 이하라 대신관방심의관과 같은 직설적인 발언을 하게 된 것은 아주 최근입니다.
학문적으로는 후생노동성의 입장이 옳다고 할 수 있습니다. 왜냐하면 사회보장급여비는 "독립변수"가 아니라 GDP(경제성장)의 "종속변수"이며, 향후 GDP 성장의 차이로 크게 변동되기 때문입니다.
스즈키 사무차관이 인용한 "2040년을 내다본 사회보장의 장래 전망(논의의 소재)"(내각관방・내각부・재무성・후생노동성이 공동으로 2018년 5월에 경제재정정책회의에 제출)의 "장래 전망 결과(포인트)"도 사회보장급여비를 모두 "GDP 대비"로 표시하고 명목액은 괄호 안에 제시하는 것으로만 하고 있습니다. 다만, 이 문서의 제출 주체에는 경제산업성이 들어있지 않아 경제산업성은 이 문서에 책임을 지지 않으려는 입장인지도 모르겠습니다.
예방의료와 종말기의료비) - 경제산업성은 과대평가 vs 후생노동성은 침묵
다음으로, 경제산업성은 예방의료의 추진과 종말기의료의 재검토에서, 의료비 억제가 가능하다고 주장하고 있습니다. 이 점이 가장 명확해진 것은 "차세대 헬스케어산업협의회"(사무국 : 경제산업성)의 제7차 회의(2018년 4월 18일)에 제출된 그림 "예방・건강관리에 대한 중점화"입니다(그림). 이 그림에서는 "생활습관 개선과 수진(受診) 권장을 통한 『예방과 조기진단・조기치료의 확대』"에서 현역세대의 공적의료비 등은 조금 늘어나지만 "생활습관병 등의 예방・조기치료를 통한 중증화 예방"(또는 종말기의료비의 삭감 - 니키 보충)에 의해 고령자의 의료비는 반감한다고 하고 있습니다.
<그림> 예방・건강관리에 대한 중점화
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이 그림에는 명시되어 있지 않지만, 경제산업성은 종말기의료를 의료비 억제의 목표로 규정하고 있습니다. 2017년에 발표되어 큰 반향을 일으킨 경제산업성 젊은 프로젝트(young project) 『불안한 개인, 꼼짝도 안 하는 국가』는 "건강하게 장수한 후에, 생애 마지막 한 달 동안에 막대한 비용을 들여서 온갖 연명치료가 시행되는 현재"를 비판하고 있습니다(5).
게다가 경제산업성의 사회보장개혁 대변인격인 에사키 요시히데(江崎禎英, 상무(商務)・서비스 정책통괄조정관)는 의료비는 죽을 때가 가장 높아진다. 생애 마지막 1개월에서 평생 의료비의 50%를 쓴다"라는 황당한 발언을 하고 있습니다(2018년 10월 25일 의료경제 포럼・재팬(Japan)" 제17회 공개토론회"). 사실은 사망 전 1개월간의 의료비는 국민의료비의 3%에 불과하고, 더구나 여기에는 심근경색이나 뇌졸중 등에 의한 급성기 사망의 비용도 포함되어 있습니다(6)[주 2].
그에 반해 후생노동성은 최근에는 양자에 대해서 침묵하고 있습니다. "최근에는" 이라고 한정한 것은, 후생노동성도 고이즈미 준이치로(小泉純一郎) 내각 시절인 2006년의 의료보험제도 개혁 때에, "생활습관병 대책의 추진"으로 2025년에는 보험급여비를 약 2.4조 엔(약 4.1%) 줄일 수 있고, "자택 등에서의 사망 비율을 40%로" 끌어올림으로써 2025년에는 "종말기에서의 의료비"(사망 전 1개월의 보험급여비)를 약 5000억 엔 삭감할 수 있다고 하는 시산(試算)을 발표하고 있었기 때문입니다(7).
후생노동성의 침묵은 이전 공식 설명의 오류인 "학습효과" 때문일지도 모릅니다. 공평하게 보아 고이즈미 내각 시절과 비교하면, 최근 후생노동성의 의료 시책은 상당히 에비던스(evidence)에 근거하고 있으며, 또한 관계 단체의 가능한 한 합의 형성을 거쳐서 실시하도록 되어 있다고 생각합니다. 그 좋은 예는 2018년도의 진료수가・개호수가 동시 개정이나 개호의료원의 창설, 2019년도부터의 약가 등의 비용 대비 효과 평가의 본격 실시 등입니다(8).
또한 2005~06년 당시 재무성에서 후생노동성 보험국으로 파견 근무했던 무라카미 마사야스(村上正泰, 야마가타대학 교수)는, “후생노동성은 경제재정자문회의가 제기한 의료비 "증가율 관리"에 대한 대응책으로서, 생활습관병 대책의 추진과 평균재원일수 단축을 단정하였지만, 그것들의 "의료비 절감 효과"는 분명치 않다"라고 증언하고 있습니다(9).
졸론(拙論) "『기본방침 2019』의 사회보장 개혁방침을 어떻게 읽어야 하나?"에서 지적했듯이 "기본방침 2019"의 "질병・개호의 예방"에 대한 기술(記述)은 부드러운 표현으로 변경되었습니다)(10). 이것은, 정부 내에서의 후생노동성이나 재무성의 분투(奮鬪)・저항의 성과일지도 모릅니다.
생활습관병 대책 - 경제산업성은 개인 접근(approach)
마지막으로 생활습관병 대책에 대한 차이점을 말하겠습니다. 저는 이것이 가장 중요하다고 생각합니다. 우선 경제산업성은 “생활습관병 = 개인책임”의 입장에서, 개인 어프로치만을 주장하고 있습니다. 2018년 10월 22일의 "미래투자회의"에 제출한 경제산업성 장관 제출자료(자료 9. 12쪽) 중의 "질병・개호예방의 촉진에 관한 제언"에는 "보험자・사업자 개인에 대한 인센티브 투자를 강화하여 행동 변화로 이어나가야 한다"라고 쓰여 있습니다.
이 점에서도 가장 첨예적인 발언을 하고 있는 사람은 에사키 요시히데인데 다음과 같이 말하고 있습니다. "'생활습관병'이라는 말에서 나타나고 있는 것처럼, 그 원인은 주로 생활습관에 있습니다. 몸 밖에서 세균이나 바이러스 등이 침입해 일어나는 감염증과 달리 생활습관의 원인은 자기 자신 안에 있습니다. 『건강관리 등을 할 생각은 없지만 병에 걸리면 그 비용은 공적보험으로 썼으면 한다』라고 하는 것은 어떻게 받아들여야 하는가, 이러한 점에서 진전되지 않는 한 의료재정 문제는 해결되지 않는다고 생각하고 있습니다", "일본 당뇨병 환자의 95%는 2형입니다. 생활습관병에 의해서 『공적 의료보험』이 침몰하려고 있는데 1형의 이야기를 끄집어내서 말을 흐지부지 해서는 안 됩니다"(11). 에사키는 상기 심포지엄에서는 이 인식을 근거로 "건강검진을 받지 않으면 사회생활에 지장을 주는 등의 불이익(penalty)을 부과할 필요가 있다"라고까지 했습니다.
그에 대해 최근의 후생노동성은 개인 어프로치와 사회환경 개선(사회적) 어프로치와의 병용을 제기하고 있습니다. 예를 들면 앞서 말한 2018년 10월 22일의 "미래투자회의"에 제출한 후생노동성 장관 제출자료(자료 8. 5쪽) "건강수명의 추가 연장을 위해서(건강수명 연장 계획)에서는 "① 건강 무관심층에 대한 접근을 강화하면서 ② 지역・보험자 간의 격차 해소를 도모함으로써 개인 및 집단의 건강 격차를 해소하고 건강수명의 추가 연장을 도모한다"라고 썼습니다. 여기서도 "최근의"로 한정한 것은, 후생노동성은 2012년 "건강 일본 21(제2차)" 이전에는 "생활습관병"의 설명에서 건강의 자기(개인) 책임을 전면에 앞세우고 있었기 때문입니다(12).
역자 주1) 공공사업 및 현업 등의 사업을 수행하는 행정기관(기상청, 수산청, 해상보안청, 임야청, 인쇄국·조폐국 등).
* 문헌 --------------------------------------------------------------------
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(1) 二木立 「経済産業省主導の『全世代型社会保障改革』の予防医療への焦点化 － その背景・狙いと危険性（「二木教授の医療時評」（166）(경제산업성 주도의 "전체 세대형 사회보장개혁"의 예방의료에 대한 초점화 – 그 배경・의도와 위험성('니키 교수의 의료시평'(166)) 『文化連情報』 2019년 1월호(490호) : 22～31쪽.
(2) 무서명 「『予防医療』で経産省路線に転じた厚労省の本音("예방의료"에서 경제산업성 노선으로 전환한 후생노동성의 진심)」 『集中』 2019년 9월호 「厚労省 ウオッチング 제137회」 : 45쪽.
(3) 鈴木俊彦・清家篤・中村秀一・梶本章 「(新春座談会) 社会保障・税の一体改革をふりかえり2040年の社会保障改革を展望する((신춘좌담회) 사회보장・조세의 일체개혁을 돌아봐서 2040년의 사회보장개혁을 전망하다)」 『社会保険旬報』 2019년 1월 1일호 : 4～21쪽(본문에서 인용한 발언은 13쪽).
(4) 伊原和人 「(講演録) 2040年から考える社会保障について((강연록) 2040년에서 생각되는 사회보장에 대해서」 『社会保険旬報』 2019년 1월 11일호 : 25～33쪽(본문에서 인용한 발언은 28～29쪽).
(5) 経産省 若手プロジェクト『不安な個人、立ちすくむ国家(불안한 개인, 꼼짝 안 하는 국가)』 文藝春秋, 2017, 15쪽.
(6) 二木立 「(インタビュー) トンデモ数字に振り回されるな 繰り返される『終末期が医療費を圧迫』という議論((인터뷰) 엉터리 숫자에 휘둘리지 말라. 반복되는 "종말기가 의료비를 압박"하는 논의)」 BuzzFeed Japan Medical, 2019년 1월 25일(인터뷰 : 岩永直子 기자）https://www.buzzfeed.com/jp/naokoiwanaga/ryuniki
(7) 厚生労働省 「第17回社会保障審議会医療保険部会・(資料１) 中長期の医療費適正化効果を目指す方策について(제17회 사회보장심의회 의료보험부회・(자료1) 중장기의 의료비적정화 효과를 지향하는 대책에 대해서)」 2005년 7월 29일, 6, 14쪽.
(8) 二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク(지역포괄케어와 의료・Social work)』 勁草書房, 2019, 85～122쪽(第3章 2018年度診療報酬・介護報酬改定と医療技術評価(제3장 2018년도 진료수가・개호수가 개정과 의료기술 평가)).
(9) 村上正泰 『医療崩壊の真犯人(의료붕괴의 진범)』 ＰＨＰ新書, 2009, 165～174쪽.
(10) 二木立 「『骨太方針2019』の社会保障改革方針をどう読むか？("기본방침 2019"의 사회보장개혁 방침을 어떻게 읽을 것인가?)」 『日本医事新報』 2019년 7월 6일호(4967호) : 58～59쪽.
(11) 江崎禎英 「(インタビュー) 生活習慣病は自己責任、うやむやはダメ((인터뷰) 생활습관병은 자기책임, 흐지부지는 안된다)」 朝日新聞デジタル版, 2019년 3월 3일.
(12) 二木立 「厚生労働省の『生活習慣病』の説明の変遷と問題点 － 用語の見直しを検討する時期(후생노동성의 "생활습관병"의 설명의 변천과 문제점 - 용어의 개편을 검토하는 시기)」 『文化連情報』 2017년 9월호(474호) : 16～23쪽(문헌(8) : 150～161쪽).
(13) 中川俊男 「(インタビュー) 中医協委員、 退任あいさつの真意(인터뷰) 중의협 위원, 퇴임인사의 진짜 의도」 m3.com, 2017년 7월 25일.
(14) 菅義偉・小泉進次郎 「(対談) 令和の日本政治を語ろう((대담) 레이와의 일본정치를 말하자)」 『文藝春秋』 2019년 9월호 : 94～105쪽(본문에서 인용한 발언은 101쪽).
(15) 浜田陽太郎 「重症化予防の『聖地』、呉市を深層取材する(중증화 예방의 "성지". 쿠레시를 심층 취재하다)」 『社会福祉研究』 135호 : 111～117쪽, 2019년(이것의 요점은 「朝日新聞」 2019년 8월 10, 14, 15일 조간의 「예방의료Ⅱ」).
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(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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